病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套1.病案创建医疗机构在患者就诊时，根据患者的病情和治疗过程，创建病案。
病案应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、手术记录、医嘱和护理记录等内容。
病案创建的过程应遵循相关的规范和要求。
2.病案归档医疗机构在病案创建后，将病案进行归档。
归档包括对病案进行整理、分类和编号等工作。
病案的归档应按照一定的规则和标准进行，以方便后续的使用和管理。
3.病案存储归档后的病案需要进行存储。
医疗机构应建立专门的病案存储室或病案库，对病案进行妥善保管，确保其安全和完整性。
病案存储的环境应符合相关的要求，例如温度、湿度等。
4.病案使用病案在医疗机构内部的各个环节都需要使用。
医生在诊疗过程中需要查看病案，了解患者的病情和治疗历史。
护士在执行医嘱和护理工作时也需要参考病案。
此外，病案还可以作为医疗质量控制和科研的依据。
5.病案传递在患者转院或出院时，病案需要进行传递。
医疗机构应制定相应的病案传递制度，确保病案的准确和及时传递。
传递的过程中应注意保护患者的隐私和病案的安全。
6.病案销毁根据相关的规定，病案在一定的时限后需要进行销毁。
医疗机构应制定病案销毁的规章制度，明确销毁的程序和方法。
病案销毁应注意保护患者的隐私和病案的安全。
7.病案管理医疗机构应建立健全的病案管理制度，对病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节进行管理。
病案管理包括对病案的质量管理、流程管理和信息管理等方面的工作。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为临床医生提供更好的服务。
总结起来，病案管理制度流程包括病案的创建、归档、存储、使用和销毁等环节。
医疗机构应建立相应的规章制度，确保病案管理的规范和标准化。
病案管理的目标是提高病案管理的效率和质量，为医生提供更好的临床服务。
病案管理制度及工作流程
一、前言病案是医疗机构重要的档案资料，是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要依据。
为了规范病案管理工作，提高病案质量，确保病案的真实性、完整性和保密性，特制定本制度及工作流程。
二、病案管理制度1. 病案收集与整理（1）病案收集：病案由患者或其代理人提交，也可由医疗机构通过电子病历系统收集。
（2）病案整理：病案收集后，应及时进行整理，确保病案内容的完整性和准确性。
2. 病案保存与保管（1）病案保存：病案应按照规定保存期限进行保存，一般保存期限为30年。
（2）病案保管：病案应存放在安全、干燥、通风、防尘、防潮、防盗的专用病案柜中。
3. 病案查阅与借阅（1）查阅：医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）借阅：外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
4. 病案保密（1）病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密，不得泄露。
（2）保密措施：病案查阅、借阅过程中，应采取保密措施，确保病案安全。
5. 病案销毁（1）病案销毁：病案达到保存期限后，需进行销毁。
（2）销毁程序：病案销毁前，需进行审核，确认无误后，方可进行销毁。
三、病案工作流程1. 病案收集（1）患者入院时，由护士负责收取病案，并进行初步整理。
（2）医生根据患者病情，填写病历，并及时将病历内容录入电子病历系统。
2. 病案整理（1）护士对收集到的病案进行整理，包括病历、检查报告、影像资料等。
（2）整理后的病案，由病案管理员进行审核，确保病案内容的完整性和准确性。
3. 病案保存与保管（1）病案管理员将整理好的病案存放在病案柜中。
（2）定期检查病案保管情况，确保病案安全。
4. 病案查阅与借阅（1）医院内部人员查阅病案，需填写查阅申请单，经相关部门审批后方可查阅。
（2）外单位借阅病案，需提供正式借阅函，经医院相关部门审批后方可借阅。
5. 病案保密（1）病案查阅、借阅过程中，病案管理员应采取保密措施，确保病案安全。
病案管理制度全套模板电子版
一、总则1. 为加强医院病案管理，确保病案的真实性、完整性、准确性，提高医疗服务质量，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院所有住院病案的管理。
二、病案收集与整理1. 住院病案收集（1）病人出院后，病区应在24小时内将病案交至病案室。
（2）死亡病历应在病人死亡后一周内交至病案室。
2. 病案整理（1）病案室对收到的病案进行整理、查核、登记、索引编目、装订等。
（2）整理过程中，病案管理员应逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并签字确认。
三、病案保管与供应1. 病案保管（1）住院病案由病案室长期统一保管。
（2）病案室负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，确保病案不丢失、不破损。
（3）病案保管员应定期检查病案，发现问题及时报告。
2. 病案供应（1）病案室负责临床、教学、科研及个别调阅病案的供应。
（2）供应病案时，应确保病案内容保密。
四、病案利用与保护1. 病案利用（1）病案室应积极配合临床、教学、科研工作，为病案利用提供便利。
（2）病案室应定期对病案进行整理、分析，为医院决策提供依据。
2. 病案保护（1）病案室应切实做好病案储藏室的安全工作，防止病案丢失、损坏。
（2）病案内容应适当保密，未经许可不得外传。
五、病案信息化管理1. 病案信息化建设（1）医院应建立病案信息化管理系统，实现病案电子化、数字化管理。
（2）病案信息化管理系统应具备病案收集、整理、查询、统计、备份等功能。
2. 病案信息化应用（1）病案室应积极推广病案信息化应用，提高病案管理水平。
（2）医务人员应熟练使用病案信息化管理系统，提高工作效率。
六、病案库房管理制度1. 库房管理员职责（1）负责病案库房的定期检查、突发事件处理以及持续改进措施。
（2）负责库房温湿度控制，确保病案保存环境适宜。
2. 库房安全管理（1）库房温湿度适宜，库房管理员每天记录温湿度数值。
（2）库房门窗、防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备等完好，发现故障及时维修、更换。
病案管理流程
病案管理流程
病案管理是医院临床工作的重要组成部分，是全院管理工作中的一
项重要内容。
良好的病案管理工作不仅可以提高医疗质量，还可以为
医院的科研和教学提供重要依据。
下面将对病案管理流程进行详细介绍：
一、病案信息收集
病案管理的第一步是信息的收集。
在患者入院时，医务人员应及时
对患者进行登记并开立病案首页。
病案首页包括患者的基本信息、疾
病诊断、治疗方案等内容。
在患者治疗过程中，医务人员应及时记录
患者的病情变化、治疗效果等信息，确保病案信息的完整性和准确性。
二、病案质控
病案管理的第二步是病案质控。
医院需要建立完善的病案质控制度，对病案进行审核、评价和指导，及时发现和纠正错误和不规范之处。
通过对病案的质控，可以提高医疗质量，减少医疗风险，保障患者的
安全。
三、病案归档
病案管理的最后一步是病案的归档。
医院需要建立完善的病案归档
制度，将病案按照规定的程序整理、分类、存档。
归档后的病案要保
证安全，方便查阅，确保病案的完整性和保密性。
病案管理流程对医院的管理工作具有重要意义，不仅可以帮助医院提高医疗质量，还可以为医院的发展提供重要支持。
医院应加强对病案管理工作的重视，建立健全的管理制度，不断完善病案管理流程，提高管理水平，为患者提供更好的医疗服务。
病案服务管理制度规范及程序
病案服务管理制度规范及程序一、病案服务管理制度规范及程序病案服务管理是医疗机构信息管理的重要组成部分，正确规范病案服务管理可以提高医院信息质量，提升医院服务水平，有效防控医疗风险。
下面介绍一套病案服务管理制度规范及程序。
二、病案服务管理制度规范（一）建档1、建档对象：病人首次来就诊需建立病案，再次就诊需查看病案。
2、建档内容：个人信息、医学记录、诊断证明、手术及麻醉记录等。
3、建档质量管理：审查病案是否按规定建立、记录是否准确、公正、完整、合规。
（二）病案质量控制1、质量控制：按照国家卫生行政部门要求，实行定期、不定期查对，对病案质量进行评估，并对病案质量不达标的部门提供培训。
2、质量监测：建立病案质量管理制度，遵循一人一档、病案即原始记录、手写归纳、不删减不撕毁等原则。
（三）病案归档和保存1、归档程序：根据病案质量控制要求，定义归档流程和标准。
实行电子、纸质备份，确保存放地点和时间。
2、归档责任人：医务人员应指定专人负责病案归档、保存、追溯和定期地寻卷、清点、整理归档等工作，并有明确的分工和责任。
（四）病案查询和使用1、查询程序：需要查询病案的医务人员应填写申请单，申请人应对查询行为承担法律责任。
2、查询权限：严格控制病案查询权限，明确各医务人员的查询权限，并对查询行为进行记录和审查。
三、病案服务管理程序（一）建档程序1、开立病历：医生将病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等记录于病历，同时记录医生的诊疗意见。
2、整理病历：医务人员按照国家卫生部门规定的病案填写要求，将病历整理成病案。
3、归档病案：按照规范将建档好的病案归档。
4、检查病案：定期对病案进行质量控制，追溯病案及时补录、补全病案。
（二）查询程序1、申请查询：医务人员必须填写申请单，由科室主任审批后提交病案管理部门审批。
2、审核查询：病案管理部门进行病案查询审核，对申请原因进行审核。
3、提取病案：经审批后，病案管理部门提取病人的病案，并由医务人员进行查询。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。
病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。
下面将详细介绍病案管理制度及流程。
一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。
2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。
3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。
4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。
5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。
二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。
病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。
2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。
3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。
4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。
5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。
6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。
三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。
2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。
病案服务管理制度、规范及程序)
病案服务管理制度、规范及程序)一、病案管理制度病案管理制度是医院管理工作中的重要组成部分，其主要目的是加强医院的病案管理，增强医院的质量管理能力，并为医疗保险的实施提供基础。
下面我们就来详细介绍病案管理制度的具体内容。
1、病案管理的基本原则（1）病案管理应遵守法律法规和医疗卫生管理部门的规定。
（2）病案管理应重视病案质量，认真核查病案的所有内容，不得漏填、错填或虚填。
（3）病案管理应注重隐私保护，对病人的个人信息应当进行严格保密。
（4）病案管理应保护医疗机构的利益，遵循合同精神，避免出现不公平赔付或误认赔付。
2、病案管理的设置与职责（1）病案管理办公室是医院的病案管理机构，其职责是负责医院的病案管理工作，包括病案收集、整理、归档等工作。
（2）病案管理办公室应设立病案管理主任，负责组织编写和完善病案管理制度、规范和程序，提高病案质量。
（3）病案管理办公室应有足够的资金和设备保障，为病案管理工作提供必要支持。
（4）病案管理办公室应对医院的临床工作、病人信息等进行保密管理，不得泄露。
3、病案管理的流程（1）病人住院后，由医院经治医师、责任护士等医务人员共同填写病案。
（2）病案由医务部门收集、审核，经过反复核查之后，交由病案管理办公室进行归档。
（3）病案归档后，医院应保存好原始记录，以备后续追溯需要使用。
（4）在病人住院期间，病案管理办公室应对病人的病历进行审核，发现问题应及时纠正。
4、病案管理的相关规定（1）病案应按时间顺序排列，不得错乱或漏页。
（2）病案管理办公室应当定期进行病案审核，发现问题及时处理。
（3）病案管理办公室应当按照规定，分级管理病案，确保病案信息的完整性。
（4）医院不得随意销毁或篡改病案信息，如有需要销毁或修改，应经过严格的程序和审批。
二、病案管理规范在医院管理工作中，除了病案管理制度之外，病案管理规范也是至关重要的一部分。
病案管理规范影响着医院的服务质量和医疗保险的正常运行，因此，医院应根据实际情况建立专门的病案管理规范。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程病案管理是医院管理中非常重要的一项工作，它涉及到病案的收集、整理、归档、分析、利用等方面，对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
下面将详细介绍病案管理工作的制度及流程。
一、病案管理工作制度1.病案管理工作的组织机构：医院应设立病案管理科或病案管理部门，负责病案管理工作的组织和实施。
2.病案管理工作的人员配置：病案管理科或病案管理部门应配备专职人员，包括病案管理师、病案整理员、病案归档员等。
3.病案管理工作的责任制度：明确各个岗位的责任和职责，明确病案管理工作的目标和要求，建立相应的考核机制。
4.病案管理工作的流程制度：明确病案管理的各个环节和流程，确保病案的顺利流转和准确归档。
5.病案管理工作的标准与规范：制定病案管理的标准与规范，包括病案填写、归档、整理等方面的规定，保证病案质量。
6.病案管理工作的培训制度：定期组织病案管理人员进行培训，提升他们的专业知识和技能。
二、病案管理工作流程1.病案收集：医院各科室的医生和护士应及时将病案材料交给病案管理科或病案管理部门。
2.病案整理：病案管理科或病案管理部门的病案整理员负责对收集到的病案进行整理，包括病案的分类、排序、编目等工作。
3.病案归档：整理好的病案应按照一定的规则进行归档，确保病案的安全和便于查阅。
5.病案分析与利用：病案管理师根据需要进行病案分析，包括统计各类疾病的发病情况、分析病案的医疗质量等，为医院的医疗质量和管理决策提供依据。
6.病案报告编写：病案管理师根据需要编写病案报告，包括病案统计报告、质量分析报告等，用于医院的内部管理和对外宣传。
7.病案保密与安全：病案管理科或病案管理部门应建立病案保密制度，确保病案的保密性和安全性。
8.病案管理工作的评价与改进：定期对病案管理工作进行评价，发现问题并及时进行改进。
总结：病案管理工作是医院管理中的重要环节，它对医院的医疗质量和管理水平有着直接的影响。
通过建立病案管理工作制度，明确各个环节的职责和流程，可以确保病案的准确性、完整性和安全性。
病案管理制度(全套、附表)
病案管理制度(全套、附表)前言为了规范医院的病案管理工作，优化医疗资源配置，提高医院病案质量，保障患者权益，特制定此病案管理制度。
一、病案录入1.1 病案基础信息录入病案基础信息包括：患者基本信息、入院情况、出院情况等。
录入人员应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。
1.2 病案诊断录入病案诊断分为入院诊断和出院诊断。
录入人员应根据患者实际情况，在规定时间内录入病案诊断。
录入的诊断必须符合病理解剖学诊断或疾病分类标准。
二、病案管理与归档2.1 病案管理病案管理应按照规定的程序、标准进行，主要包括：病案质量监控、病案审核、病案编码、病案归档等。
2.1.1 病案质量监控为提高病案质量，医院应对病案进行监控，并建立监控报告。
2.1.2 病案审核病案审核应在病案签名之前完成，审核内容包括：病案的完整性、准确性、逻辑性、规范性等。
审核标准应符合国家有关规定。
2.1.3 病案编码病案编码应在病案审核之后完成，由专业编码人员完成。
编码应准确、完整、清晰。
2.1.4 病案归档病案归档应按时间顺序进行，定期整理和清理以保证病案的可读性、可查性。
2.2 病案表格医院应按照国家标准制定各种病案表格，病案表格应包括：病案首页、诊疗纪录、手术记录、医嘱单、护理记录等。
病案表格应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。
三、附表3.1 病案首页病案首页是每一例住院患者病案记录的第一页，其中包括：患者个人基本情况、医疗保险、诊治过程、医疗费用等。
3.2 诊疗报告诊疗报告是临床医务人员根据患者实际情况写出的诊疗过程的详细记录，其中包括：病情、生理状况、治疗方案等。
3.3 手术操作记录手术操作记录是手术医生根据操作规程和步骤记录手术过程的详细记录，其中包括：手术开始、手术结束、手术部位、手术方式等。
3.4 医嘱单医嘱单是医生为患者开具的医疗指导单，其中包括：病情分析、诊断、治疗方案、药品用量、用药时间等。
3.5 护理记录护理记录是护理人员根据护理规程和护理计划记录护理过程的详细记录，其中包括：生命体征、饮食、疼痛等。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套病案管理一、管理组织为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，XXX成立了病案管理委员会。
委员会由主任、副主任和委员组成，负责监督病案管理制度的实施情况，审核申请新病案内容、项目、格式的报告，组织病历书写有关的教育培训，定期向医院领导汇报工作。
二、医院各部门对病案和病案管理的职责病案管理工作需要全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。
具体实施由科室、病案室（医务科兼）负责。
挂号、住院、收费处和病案室要准确使用病案号，认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确，严格住院病人病案的传递，按病案整理要求收集和整理资料，按病案归档存储、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理，对收集整理好的病案进行疾病编码、分类，开展随访工作。
门诊、急诊、留观和住院科室的医生和护士也要认真履行职责，仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录，认真书写（记录）病案，爱护保管好病案。
三、病案保管制度病案保管制度是为了保证病案的安全性和完整性，防止病案的丢失、损坏、篡改等情况发生。
病案室要按照规定对病案进行存储、查阅和借阅，确保病案的完整性和保密性。
四、病案归档、借阅和复印管理制度病案归档、借阅和复印管理制度是为了规范病案的使用和管理，防止病案被滥用或泄露。
病案室要按照规定对病案进行归档、借阅和复印管理，确保病案的安全性和完整性。
五、病案管理奖惩制度病案管理奖惩制度是为了激励医务人员认真履行病案管理职责，提高病案质量。
对于病案管理工作出色的医务人员，可以给予表彰和奖励；对于病案管理工作不到位的医务人员，可以给予批评和处罚。
六、病案质控标准病案质控标准是为了规范病案管理工作，提高病案质量。
病案室要按照病案质控标准对病案进行审核和评估，及时发现和纠正病案管理中存在的问题。
七、病案管理工作流程图病案管理工作流程图是为了方便医务人员了解病案管理工作的流程和各个环节的职责，确保病案管理工作的规范性和高效性。
病案管理制度流程工作职责
病案管理制度流程工作职责一、病案管理制度流程（一）病案建档阶段1.病案接收：负责接收患者的病案信息，包括基本信息、病史、诊断、治疗等。
2.病案登记：将病案信息进行登记，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病案归档：将病案按照一定的分类和排序规则进行归档，方便后续查询和统计分析。
（二）病案编码阶段1.病案质控：对病案的完整性、准确性进行质控，确保病案信息的真实性和可靠性。
2.病案提取：根据病案的诊断、手术、治疗等信息，提取相应的医学编码，如ICD-10、手术编码等。
3.病案编码：根据提取的医学编码，进行病案的编码工作，确保编码的准确性和一致性。
（三）病案质量管理阶段1.病案质量评价：对病案的质量进行评价，包括完整性、准确性、规范性等方面的评价，及时发现和纠正问题。
2.病案质量分析：对病案质量进行统计和分析，发现问题、总结经验，为医疗质量的改进提供依据。
3.病案质量反馈：将病案质量的评价结果和分析报告及时反馈给相关人员，促进病案管理的改进和提高。
（四）病案统计报告阶段1.病案统计：对病案的各项数据进行统计，包括病案数量、平均住院日、手术例数、病种分布等。
2.病案报告：根据病案统计结果，编制病案报告，包括病案质量报告、病种统计报告等，为医疗管理和决策提供依据。
二、病案管理工作职责（一）病案管理员1.负责病案的接收、登记、归档等工作，确保病案的完整性和准确性。
2.负责病案的质控工作，发现并纠正病案信息中的错误和不一致。
3.负责病案的编码工作，确保编码的准确性和一致性。
4.负责病案质量的评价和分析工作，提出改进意见和措施。
（二）医务人员1.提供病案信息和资料，配合病案管理员的工作。
2.负责病案的书写和记录，确保病案信息的完整和准确。
3.遵守病案管理制度和规范，保护病案的隐私和安全。
（三）医疗质量管理人员1.负责病案质量评价：对病案的完整性、准确性、规范性进行评价，及时发现和纠正问题。
2.负责病案质量分析，统计和分析病案质量，发现问题和总结经验。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套病案管理是指对医疗机构内产生的病历、病案进行管理，包括病历的书写、归档、整理、分析和使用等一系列工作，以确保病历的质量和完整性，为医疗质量管理提供支持和依据。
下面是病案管理制度的一般流程：一、病历书写和整理1.医生负责书写病历，确保诊断、治疗过程、用药等内容详尽准确。
2.护士负责整理病历，按照规定的格式将病历整理成册，包括病程记录、检查结果、医嘱等内容。
二、病历归档和保存1.完成整理的病历交由病案室进行归档，确保病历的安全和可追溯性。
2.病案室要将病历按照患者的就诊时间，进行分类归档，并建立电子病历管理系统，方便存取和管理。
三、病案质量管理1.病案室负责对病历的质量进行评审，包括病历的完整性、准确性、规范性等。
2.根据评审结果，病案室要及时反馈给相关医务人员，帮助他们改进病历书写的质量。
3.病案室还要定期进行病历的质量分析，发现存在的问题，并提出改进意见。
四、病案数据统计和分析1.病案室要定期统计和分析病案数据，包括入院率、平均住院日、手术例数等指标，为医院管理和决策提供数据支持。
2.根据病案数据，病案室还要进行报告的编制和汇总，向上级医疗管理部门报送相关的报表和统计数据。
五、病案使用和查询1.病案室按照相关规定，收到病案使用申请后，进行审核，并确保病案的使用符合法律和伦理规定。
2.病案室要确保出具的病案复印件或查询服务的准确性和及时性。
六、病案质控和审核1.病案室要根据设立的病案质控指标和标准，对符合条件的病历进行质量审核和质控工作。
2.定期召开病历讨论会，对病案质量进行评审和改进，以提高病历质量和医疗质量。
七、病案管理的评价与改善1.病案室要进行病案管理工作的自我评价和绩效考核，找出存在的问题并改进。
2.同时，病案室也要接受上级医疗管理部门的评价和指导，并积极开展病案管理制度的培训和学习，不断提高病案管理的水平和能力。
总结起来，病案管理制度的流程包括病历书写和整理、病历归档和保存、病案质量管理、病案数据统计和分析、病案使用和查询、病案质控和审核、病案管理的评价与改善等环节。
病案室管理制度流程
病案室管理制度流程第一章：总则为了规范和管理病案室工作流程，提高病案质量，保障患者信息安全，制定本管理制度。
第二章：组织机构1.病案室负责人病案室负责人应具备相关医学、信息管理等专业背景，负责病案室的管理工作。
2.病案室工作人员病案室工作人员负责具体的病案管理工作，包括病案收集、整理、归档、编码等。
3.其他相关人员其他相关人员包括医护人员、行政人员等，他们也要遵守病案管理制度，保护患者信息安全。
第三章：工作流程1.病案收集医护人员在患者入院时应及时收集患者的基本信息，并将其录入病案系统中。
2.病案整理病案室工作人员应及时整理患者的病案资料，包括诊疗资料、化验报告、影像资料等，并按照规定进行归档。
3.病案编码病案室工作人员应根据患者的诊断、治疗情况进行编码工作，确保病案信息准确、完整。
4.病案归档病案室工作人员应将整理好的病案资料按照规定归档，确保患者病历档案的安全性和完整性。
5.病案管理病案室负责人应对病案管理工作进行监督和检查，确保病案管理流程的顺利进行。
第四章：质量控制1.质量考核病案室负责人应定期对病案室的工作进行质量考核，发现问题及时整改。
2.质量保障病案室工作人员应积极参加相关培训，提高病案管理水平，确保病案质量。
3.质量监督病案室负责人应与医院相关部门密切合作，加强对病案管理工作的监督，提高病案质量。
第五章：信息安全1.信息保护病案室负责人应建立患者信息保护机制，确保患者信息的安全性和保密性。
2.信息备份病案室工作人员应定期对病案信息进行备份，确保信息不丢失。
3.信息使用病案室工作人员应严格按照规定使用病案信息，避免信息泄露和滥用。
第六章：附则1.本管理制度自发布之日起生效，如有修改，由病案室负责人负责解释。
2.对违反管理制度的人员，根据情节轻重给予相应的处罚，直至开除。
3.本管理制度最终解释权归病案室负责人所有。
病案管理工作制度及流程
病案管理工作制度及流程病案管理是医疗机构的重要综合管理工作之一，涉及到患者信息的整理、归档、存储和利用，对于医疗机构的管理和临床研究具有重要意义。
下面将介绍病案管理的工作制度及流程。
一、病案管理工作制度1.病案管理制度的建立病案管理制度是医疗机构规范病案管理工作的重要依据，包括病案归档、保密、传阅、复印、销毁等方面的规定。
病案管理制度应经过医疗机构相关部门或委员会的审批，并在全体医务人员中进行宣传，以确保其得到有效执行。
2.病案管理工作人员的培训与管理3.病案管理的责任分工与协作医疗机构应建立病案管理的责任分工制度，明确各个部门和人员在病案管理工作中的职责和权限，确保协同合作、互相配合，提高工作效率和质量。
二、病案管理工作流程1.病案的创建与整理患者住院后，医务人员根据患者所患疾病、病情等情况，创建病案并记录相关信息，包括患者基本信息、入院记录、病历、诊断报告等。
医务人员应按规定要求将病案进行整理，确保信息的完整与准确。
2.病案归档与存储患者出院后，医务人员负责将病案归档，包括整理好病案材料、标注病案号、归档时间等。
病案应存储在专用的病案室，采取物理防护措施和数字化存储，保证病案的安全与完整。
3.病案的利用与传阅医务人员可以根据需要利用病案进行研究、统计等工作。
医务人员应填写病历申请单，并经过病案管理人员的审核后方可领取病案进行利用。
在病案传阅过程中，应确保患者信息的保密，严禁泄露患者隐私。
4.病案销毁与保管根据相关规定，医疗机构应定期对病案进行审查和销毁工作。
过期的病案应按照规定进行销毁，同时应做好销毁记录和保密措施，确保患者隐私的安全。
总结：病案管理工作制度及流程是医疗机构规范病案管理工作的重要保障，通过建立系统的工作制度和流程，可以有效地管理和利用病案信息，保护患者隐私，提高医疗质量和研究水平。
医疗机构应重视病案管理工作，加强相关人员的培训和管理，确保病案管理工作的顺利进行。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程一、病案管理制度病案管理制度是医院管理工作的重要组成部分，它是指医疗机构为规范病案流程，加强病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，按照国家以及地方有关规定和要求所制定的一系列措施和规定。
二、病案管理流程1、接收病人医疗机构接收病人后，应当向病人告知病案管理制度的相关规定和流程，并把病人信息录入电子病历系统（EPIC）。
2、检查检验医疗机构根据病人状况，安排相应的检查和检验项目，然后将结果录入电子病历系统。
3、诊断和治疗医生根据病人病情，诊断病因和治疗方案。
医生要对病人的病情做详细记录，并将治疗方案记录在电子病历系统中。
4、护理过程记录如果病人需要住院治疗，护士应当按照规定做好病人护理工作，并记录护理过程。
5、手术记录如果病人需要手术治疗，手术医生应该在手术前进行病情评估和术前讲解，并详细记录手术过程，手术记录要包括手术方式、手术器械和药品等。
6、病例讨论医疗机构应当定期举行病例讨论会，对复杂病例进行讨论，以便更好地阐明疾病机理，提高治疗成功率。
7、病案质量控制医疗机构应当实施病案质量控制制度，对每一例病例进行逐一质量抽查。
医疗机构要按照要求，通过完善的质量监控体系，确保病案质量达到国家规定标准。
8、病案归档医疗机构应当按照国家规定，对病人的病历进行归档。
病例归档时要注意病历文件的条理化和完整性，以便保证病历的完整性和机密性。
三、病案管理流程中需要注意的问题1、认真记录病情医疗人员应认真记录病人的诊疗过程，尤其是对病人治疗方案的选择、药物使用、操作等应用细致而详尽的记录，以供医学专家进行评审。
2、注意病人合法权益在病案管理过程中，医疗机构应当尊重病人合法权益，严格保护病人隐私权利。
医疗机构依法公开病人信息时，应符合法律规定。
3、加强内部管理病案管理制度需要细化到每一个环节，确保每个员工都做好工作。
医疗机构应当加强内部管理，提高工作效率和质量。
同时，还应注意员工的职业道德，维护医院的声誉。
最新病案管理制度及流程
最新病案管理制度及流程近年来，随着医疗技术的飞速发展和医疗资源的不断优化，我国的病案管理制度和流程得到了极大的改善和完善。
本文将对最新的病案管理制度和流程进行详细介绍，以便更好地指导和规范医疗工作。
一、病案管理制度1. 总体要求病案管理制度的总体要求是确保每个病人的病案能够真实、完整、准确地反映其疾病的发展过程和治疗效果，并为医疗质量评价、医疗费用控制、医学研究提供可靠的数据来源。
2. 病案管理部门每家医疗机构都要建立病案管理部门，负责病案管理制度的实施和监督工作，包括编制和保管病案，审核病案质量，分析和统计病案数据等。
3. 病案编码规范为了保证病案的准确编码，医疗机构要按照国家相关规范，对每个病人的病案进行合理分类和编码，并及时更新和维护编码标准。
4. 病案保密制度病案涉及患者的个人隐私信息，医疗机构要按照相关法律法规，建立健全的病案保密制度，确保患者信息的安全和隐私不受侵犯。
二、病案管理流程1. 住院登记患者入院后，医疗机构要对其进行住院登记，包括个人基本信息、病情描述、主诉和既往病史等，以便进一步完善病案。
2. 病历书写医生要及时、详细地书写患者的病历，包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，确保病案的完整性。
3. 病案编码和归档医疗机构的病案管理部门要对病历进行编码和归档，为后续的数据统计和研究提供便利。
同时，要建立完善的归档系统，以确保病案的安全和易于查找。
4. 审核病案质量病案管理部门要定期审核病案质量，包括病历的准确性、完整性和规范性等方面，及时发现和纠正问题，保证病案的质量达标。
5. 病案统计和分析病案管理部门要定期进行病案数据的统计和分析工作，包括病案数量、病种构成、医疗费用等指标的统计分析，为医疗质量评价和医学研究提供依据。
6. 病案查询和利用医疗机构的病案管理部门要及时、准确地响应病案查询和利用的需求，保护患者隐私，同时为病人的转院或出院提供必要的病案资料。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套在医疗机构中，病案管理制度是非常重要的一项工作。
通过建立完善的病案管理制度流程全套，可以提高医疗质量、保障患者权益、促进医疗信息的共享和利用等方面发挥关键作用。
本文将介绍病案管理制度流程全套的具体内容和相关工作。
一、病案管理制度的建立和完善1. 目的和原则病案管理制度的目的是为了规范病案管理流程，确保医疗质量和安全，保护患者隐私，促进医疗信息的共享和利用。
病案管理制度的原则包括科学性、规范性、保密性、合法性等。
2. 病案管理人员的组成和职责病案管理团队由医务人员、信息管理人员和其他相关人员组成。
他们的职责包括负责病案资料的收集和整理、统计和分析病案数据、管理电子病案系统、保护患者隐私等。
3. 病案管理制度的制定和修订医疗机构应制定病案管理制度，并定期进行修订。
制定和修订的过程应科学、合理，并应充分听取各方意见，确保制度的实施和有效性。
二、病案管理的流程与工作内容1. 病案首页的填写和审核医务人员在患者入院时需填写病案首页，包括基本信息、病情摘要、入院诊断、费用等内容。
填写完成后，需要经过审核，确保病案资料的准确性和完整性。
2. 病案质量控制医疗机构应建立病案质量控制制度，对病案进行质量控制和评审。
质量控制包括病案的准确性、完整性、规范性等方面的检查和评估。
3. 病案归档和保管医疗机构应建立病案归档和保管制度，确保病案的安全和完整性。
病案应按照一定的分类和顺序进行归档，并配备专人负责病案的保管和查阅。
4. 费用核查和统计病案管理人员要对病案中的医疗费用进行核查和统计，确保费用的准确性和合理性。
同时，医疗机构还应进行相关统计工作，评估医疗质量和服务水平。
5. 病案信息共享与利用建立电子病案系统，实现病案信息的共享与利用。
医疗机构之间可以通过互联网共享病案数据，提高医疗服务质量和效率。
三、病案管理制度的执行和监督1. 培训和考核医疗机构应定期进行病案管理制度的培训和考核，提高医务人员的意识和能力。
病案管理制度流程工作职责
病案管理制度流程工作职责病案管理制度是医疗机构为规范病案管理工作而制定的一系列规章制度，其中包括了病案登记、收集、整理、归档等一系列环节。
下面将从流程和工作职责两个方面来详细介绍病案管理制度的实施。
一、病案管理制度流程1. 病案登记病案登记是病案管理的第一步，也是最为基础和关键的一步。
病案登记的流程如下：（1）患者就医：患者前来医疗机构就诊，接待员收到患者挂号卡并询问病史并填写登记表。
（2）开立病历卡：开立病历卡需要登记人员将患者信息录入电子病历系统，并打印出患者的病历卡，送往相应科室。
（3）科室完善病历：接收到患者的病历卡的科室医生需按规定的病历填写规范要求的病历。
2. 病案收集病案收集是指医疗机构在开立病历卡之后，按一定程序和要求采集患者医疗信息，内容包括患者信息、疾病诊断及治疗措施等等。
具体流程如下：（1）审核病历：医疗机构的管理人员需对医生填写的病历进行审核，确保病历的完整、准确和及时。
（2）归纳病案：对审核完成的病历进行归纳及整理，将同一患者的病历归纳成一份病案。
3. 病案整理病案整理是依据编目规则、分级诊断标准及病案质量控制要求，对归纳完毕的病历进行排序、编目、汇总等一系列整理工作，以便于后续统计分析和查询。
具体流程如下：（1）编目：按照规范的编码器及编目规则，对病案进行编码，并将编码结果输入到病案统计管理系统中。
（2）归档：对已经整理完的病案进行归档管理，确保病历的安全性和完整性。
4. 病案归档归档是将已经整理好的病案进行记录和管理，以保证其安全完整，同时方便后续病历的查询、统计和追溯。
具体流程如下：（1）整理归档表：医疗机构需按照规定对病案进行整理归档表的记录管理。
（2）规范存档：对归档好的病案按照规范要求进行存档管理，并将对应的信息输入到病案管理系统中。
二、工作职责1. 登记工作职责病案登记工作人员需保证系统录入的患者信息的准确性和完整性。
他们需要收集患者的个人信息及病史等相关信息，并协助医生开立病历卡，及时录入到系统中。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套病案管理制度是医疗机构为了规范病案管理工作而制定的一系列流程和规范。
准确、完整、及时地记录和管理病案资料，有助于提高医疗质量、保障医患合作关系，以及支持医学科研和医院管理方面的需求。
本文将介绍病案管理制度的主要流程，以及在每一步骤中应该遵循的政策和规章。
一、病案首页流程病案首页是病案管理的重要组成部分，它记录了患者的医疗信息，包括个人基本信息、入院情况、诊疗过程、出院情况等。
以下是病案首页的具体流程：1. 患者信息登记在患者入院时，医务人员应该及时并准确地登记患者的相关个人信息，这包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
在此过程中，需要保证患者身份信息的准确性和保密性。
2. 入院记录医务人员应该准确记录患者的入院情况，包括入院时间、入院诊断和主要症状等。
这些信息有助于后续的诊断和治疗。
3. 诊疗过程记录医务人员需要全面而准确地记录患者的诊疗过程，包括主要病历、检查报告、手术记录等。
这些记录对医生的诊断和治疗意见非常重要。
4. 出院记录在患者出院时，医务人员需要准确记录患者的出院情况，包括出院日期、出院诊断、转归情况等。
这些信息有助于跟踪患者的康复情况以及医疗质量的评估。
二、病案质量管理流程为了保证病案的准确性和完整性，医疗机构需要建立病案质量管理流程。
以下是病案质量管理的主要流程：1. 病案质量评估医务人员需要对病案的准确性和完整性进行评估，包括病案资料的齐全性、文档的规范性等。
评估结果可以用于医疗质量的改进和医院管理的决策。
2. 病案整理和归档医务人员应该根据病案管理制度的规定，将病案资料按照规定的分类和顺序整理和归档。
这有助于提高病案的查找效率和保护病案资料的安全性。
3. 病案质量反馈医疗机构可以定期或不定期地对病案进行质量反馈，向医务人员提供病案质量评估的结果和改进建议。
这有助于提高医务人员的病案管理水平和规范。
三、电子病案管理流程随着信息技术的进步，许多医疗机构已经实现了电子病案管理系统的应用。
病案管理制度流程全套
病案管理制度流程全套前言随着医疗技术的不断提升和医疗服务的不断完善，病人在医院的就医体验越来越好。
而病案管理也是医疗服务中的重要环节之一，它关乎着医疗质量和病人权益。
本文将介绍一套完整的病案管理制度流程，方便医疗机构进行参考和实施。
流程一、病案建档病案建档是病案管理工作的第一步，它是记录和管理病人就医过程中的重要信息的基本依据。
病案建档流程如下：1.首先，病人在医院就诊之后，须向医院提供身份证明及相关信息；2.医院在确认病人身份后，依据规定的流程和标准，开立病案，建档；3.病人的病案涵盖了病史、初步诊断、治疗计划以及医生、护士等人员的操作记录等信息；4.病案的内容应该真实、完整、准确，医院工作人员需要按照病案管理规定进行认真记录。
二、病案质控病案质控是病案管理工作的关键环节，它是为了保签病人的数据和检测与评价医疗服务水平。
病案质控流程如下：1.病案质控应在病案建档完成之后进行，主要是对病案的完整性、正确性、规范性、可读性以及医疗质量等方面进行评估；2.病案质控的内容包括病例的文字诉述、患者用药情况、手术操作要点、护理记录详细等等；3.在病案质控过程中，如果发现病例存在问题，需要及时整改并通知相应的馆员和操作人员，以确保病例质量的提高和医院的医疗质量水平的提升。
三、病案存档病案存档是病案管理工作的重要睁角，它是为了保护病人个人信息。
病案存档流程如下：1.经过病案质量控制的审核，符合规定要求的病例需要存档；2.病案存档应该有专门的地方进行储存；3.病案的储存需要按照病例状况和治疗日期进行分类、命名并标明编号；4.对含有病人个人信息的内容应当加以保护，防止泄露，不得随意外借或泄露。
四、病案编码病案编码是病案管理工作的最后一环，它是为了规范医疗服务，方便政府进行统计。
病案编码流程如下：1.在将病例进行归档之后，需要针对病例数据进行编码；2.病例编码应当符合国际通行的规范标准；3.所有病人的病例编号都能正常对应病人的真实身份；4.编码的数据需要保护病人信息的完整，如涉及病人真实姓名、身份证号等隐私信息，不能泄露。
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. ... ..病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规》3、出院病历容排序九、相关表格1、移交病历登记表. .. .c2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立红十医院病（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度施。
（1理好的病案进行疾病编码、分类。
⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。
②认真书写（记录）病案。
③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。
②保管好科室病案和其它影像等资料。
③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。
②督促指导下级医师写好病案。
③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。
④实行病案质量目标管理。
⑤与病案室（3（4（5对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。
③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。
住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。
病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。
3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时归入病历。
46791、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。
2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规定。
3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。
4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。
5、复印、复制容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。
6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。
7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
房随意取走病案等。
（15）医疗文书书写未按规定时间完成。
（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。
（17）借出病历未按时归还。
三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
（二）（四）供保险合同复印件，承办人员的有效明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。
第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。
病历书写基本规第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
治疗、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
验单(记录)小时死亡后24小时完成。
第十八条入院记录的要求及容。
(一)患者一般情况容包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四(六(胸(八(九(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。
要求及容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时人出院记录。
容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时人院死亡记录。
容包括患者、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(一(二至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时完成。
容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四(五)班记(六)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时完成。
转科记录容包括入院日期、转出或转入日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的容包括入院日期、小结日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(九(十((十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录当另页书写，容包括一般项目(患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。