直肠癌的MRI诊断

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总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision， TME)包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切 除。目前，TME是治疗直肠癌的治疗方法之一， 其术后复发率少于10％。
对累及到直肠筋膜（mesorectal fascia）的患 者，结合术前放疗，2年内可以将局部复发从 8.2%降到2.4％。但这种治疗方法要求精确的 术前肿瘤分期（TNM）－同时包括肿瘤侵犯直 肠系膜的距离和结节大小。
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新技术应用：
1）磁共振扩散加权成像(dission weighted imaging，DWI)： 热点：b值大小选择、ADC 值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维 斑痕的鉴别等。
2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前 临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快 速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新 进展。
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直肠的正常MRI表现：
MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直 肠壁结构时尤为重要。
最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层 （不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌 层（muscularis propria）; 和外层高信号代表 直肠周围脂肪。
直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号 强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信 号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌 层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。
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总论
在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查 和肿瘤治疗方面均有很大的提高。
由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空
间很大）。 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治
疗方法。
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总论
影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用， 通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但 这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况， 而后二者是决定预后的重要因素。
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左上图：白箭头＝直肠系膜带，黑箭头＝Denonvillier fascia（1836年）
右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，
弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌A
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Coronal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌， 组成坐骨直肠窝的顶部。
Coronal-T2WI 白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜
2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信 噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度； 减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影 最小化。
3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。
4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变 的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质 的判定有一定帮助。
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检查方法：
肠道准备： 1，肠道肛门注水充盈法:优点：时间短、肠管
充盈佳；不足：部分患者无法忍受肛门内注入 水。 2，口服水充盈法: 优点：不需要灌肠的设备及 人员；不足：时间长、部分患者无法大量饮水 导致肠管充盈不佳。
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检查方法：
常用序列：
1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI：
直肠癌的MRI诊断及部分 研究热点
厦门第二医院 放射科 成启华 郑晔
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总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其 中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见， 包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。
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MRI表现与病理的关系
MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、
肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI
为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，
直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。
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直肠癌的TNM分期－T分期
T2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否 有侵犯－表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不 清，可见圆形或结节样边界。
在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪 没有明确分界。
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Coronal T2WI
MRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。 病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润
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随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI （包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像） 得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗 疗效，有良好的应用前景。
术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤 是否侵犯括约肌－是否适合括约肌保留（sphinctersparing）手术治疗。
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直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。
肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端 非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛 提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标 志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直 肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直 肠系膜带保绕，称为圆周切除区域 （circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
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Axial T2WI
很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯
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coronal T2WI
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正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*) 肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）
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肿瘤分期－T2期
T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的 界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和 直肠周围脂肪的外缘完整。
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肿瘤分期－T1期
T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵 及固有肌层，
但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的 空间分辨率。
内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、 原位癌和T1期的直肠肿瘤。
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Coronal-T2WI
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝ 直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。