右膝关节前交叉韧带(ACL)断裂 护理查房精讲

知识缺乏-与缺乏术前相关知识有关 目标：患者对治疗方案、预后、康复护理要点了解。 措施：1、评估患者的知识水平，根据需要进行指导。 2、讲解术前准备的内容及目的。 3、讲解麻醉方式、手术名称及手术过程。 4、讲解术前、术后的注意事项，及锻炼方法。 5、教会患者床上排便和使用便器的方法。 评价：患者及家属能熟悉并理解 所宣教的知识，能积极配合。
焦虑-与担心患肢术后功能恢复有关 目标：1、患者能说出引起焦虑的原因及感受。 2、患者住院期间情绪稳定，积极配合治疗。 措施：1、耐心、细致、热情的讲解该病的常识。 2、给予心理支持，耐心倾听病人及家属的 诉说，理解、同情病人及家属的感受。 3、保持病房环境安静，提供生活上的方 便，减轻患者的后顾之忧。 4、鼓励互相交流，使其消除对手术的恐 惧感与不信任感。 评价： 患者能积极配合治疗。
4、术晨准备好影像资料，如X线、CT，标
记手术部位，穿好病员服等。
ACL损伤术后护理
1、按骨科术后一般护理常规护理。 2、密切观察生命体征并记录。
3、观察伤口渗血情况，渗血较多时，及时通知医生更换敷 料。
4、观察患肢末梢血运，色泽、温度、感觉及活动情况，以 防止包扎过紧而引起血液循环障碍。 5、患肢处于伸直位，抬高患肢20-30cm，利于血液循环，减 轻肿胀。
康复锻炼
术后第1-2周
训练项目 训练方案 训练时 每日训练 间(min) 次数(次) 在休息时必须锁定于完全伸 直位； 1．支具制动 在支具完全伸直位保护下， 及负重 撑双拐可根据耐受情况行部 分直至完全负重 股四头肌等长收缩 2．肌力训练 腘绳肌等长收缩 髋内收肌等长收缩 3．活动度训 髌骨内推 练
部分生活自理缺陷-与术后卧床有关 目标：患者住院期间基本生活得到满足 措施：1、定时巡视病房，了解患者需要，及时解 决问题。 2、保持床单位清洁、干燥、舒适。 3、指导患者家属照顾患者的技巧。 4、鼓励家属参与患者的生活护理。 5、鼓励患者做力所能及的生活行为。 评价：患者基本生活得到满足。
有皮肤完整性受损的危险-与术后卧床有关 目标：患者皮肤完好。 措施：1、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、 无渣屑。 2、定时协助翻身、抬臀，避免局部长期受压。 3、翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作， 防止皮肤擦伤,避免局部刺激。 4、每次更换体位应观察易发生褥疮部位皮肤。 5、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 评价：患者皮肤完好。
潜在并发症：关节积液、关节血肿 目标：1、患者住院期间不发生关节积液，关节血肿 措施：1、观察敷料包扎松紧度，患肢血运、皮温、 感觉、肿胀及肢端活动情况。 2、如肢端颜色苍白、发绀、麻木，应及时 通知医生处理。 3、如膝关节张力大，肿胀明显，剧烈疼 痛，患者拒绝患肢活动，应通知医生， 必要时进行关节抽液。 评价：患者住院期间未发生关节积液及血肿
知识缺乏-与缺乏术后相关知识有关 目标：患者对预后及康复期护理要点了解 措施：1、评估患者的知识水平，根据需要进行指导。 2、讲解术后注意事项，给予饮食指导。 3、向患者讲解正确使用支具的方法。 4、指导患者床上排便。 5、讲解术后功能锻炼的方法及重要性。 评价：患者及家属理解所宣教的知识， 掌握功能锻炼方法，并能积极配合。
便秘-与卧床肠蠕动减慢有关 目标：患者住院期间排便次数正常。 措施：1、指导患者多食用新鲜蔬菜、水果等 高纤维食物，多饮水，不食用甜食、 牛奶、豆浆等易产气食物。 2、指导患者卧床期间多活动多锻炼。 3、指导进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。 4、遵医嘱使用缓泻剂或灌肠。 评价：术后患者大便次数正常。
潜在并发症：深静脉血栓 目标：无下肢深静脉血栓形成。 措施：1、观察患肢有无异常疼痛、肿胀、皮温变化、 周径及颜色变化，如有异常及时报告医生。 2、避免下肢静脉穿刺注射。 3、术后指导患者在床上主动做踝泵运动、股 四头肌收缩、支腿抬高等锻炼，尽可能多 做，避免肌肉萎缩，促进下肢血液循环。 4、嘱多饮水，稀释血液，降低血液粘稠度。 5、遵医嘱应用抗凝药。 评价：患者未发生下肢深静脉血栓。
• 参加人员:
刘晋丽、赵静、孔丹阳、谢雪娇、 刘姣姣。
• 护士长： 苗齐森，您好!我们今天要在您的床旁 进行一次教学查房,需要您的配合。这次查 房的目的就是让您及各位护士对前交叉韧 带断裂这个疾病有一个更深入的了解,从而 提高我们的护理水平。
• 护士长：
护士姐妹们大家下午好，今天我们选择 的是一例前交叉韧带断裂患者的病例。希 望通过这次查房，我们共同提高该病的医 学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及 方法，促进患者早日康复。下面由责任护 士孔丹阳汇报简要病史。
焦虑-与担心手术及愈后有关 目标：1、患者能说出引起焦虑的原因及感受。 2、患者情绪稳定，积极配合治疗。 措施：1、评估患者心理状态、接受能力。 2、倾听患者的诉说，并理解、同情患者。 3、给予心理支持，保持病房环境安静。 4、对病人家属顾虑能及时解释和指导。 5、讲解疾病的有关知识，增强患者信心。 评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗。
护士长: 通过责任护士的汇报,大家对病情有了 大致的了解,对于病史大家还有什么不清楚 的或想进一步了解的?
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全体护士: 没有。
了解内容
目前使用最多的是用自己腘绳肌的肌腱。所谓腘绳肌 就是大腿后面负责弯曲膝关节的一个大肌群，在主动用 力弯腿的时候可以摸到大腿后侧的腘绳肌群收缩变硬。 重建新的前交叉韧带的时候，就会取腘绳肌内侧的两条 肌腱，对折和编织之后做韧带。所以有些患者在手术后 主动弯腿的时候会觉得膝关节后侧有疼痛，原因就是那 里的肌腱愈合需要一定时间。在没有愈合结实之前主动 发力就会感到疼痛。 取好肌腱之后，要使用专门的定位器选择正确的上下 止点，之后就是打骨道（简单的说就是在骨头上钻孔） ，然后用内固定的螺钉等等把新韧带固定好，就重建了 新的前交叉韧带。
• 在膝关节腔内前后各有一条韧带，它们有 方向上的交叉，分别为前交叉韧带（ACL） 和后交叉韧带（PCL），其主要功能就是防 止胫骨的前后错动及膝关节在旋转时的不 稳。
概 述
• ACL损伤运动员最常见。 • 膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下 外翻损伤都可以导致。 • 常合并内、外侧韧带与半月板损伤。 • 伤后2小时即出现严重关节血肿。 • 伤时可听到破裂声，膝关节立即感到 无力。
• 责任护士孔丹阳：
• 患者苗其森，男，22岁，因“右膝部 外伤后活动不适1年半加重4月”为主诉于 2016年12月13日08:25自行步入病房，核磁 共振检查示：前交叉韧带断裂。查体：T： 36.1℃ P：72次/分 R：17次/分 BP： 127/90mmHg，神清良好，表情自然。
专科情况
• 脊柱无畸形，生理曲度存在，各棘突无压 痛及叩击痛，右膝关节无肿胀，伸屈活动 正常，前抽屉试验阳性；外侧间隙压痛， 麦氏征阳性；侧方应力试验阴性，余肢体 关节活动可。神经系统检查无阳性体征。 辅助检查：右膝部核磁共振（2016.12.08） ：右膝关节前交叉韧带撕裂，外侧半月板 前后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°）；右膝关节腔及髌 上囊积液。 • 入院时诊断：右膝关节前交叉韧带断裂
ACL损伤术后护理
6、疼痛的护理，必要时予药物止痛。 7、指导患者正确功能锻炼，讲解其重要性。 8、预防并发症：关节腔积血，感染，粘连性关节炎这个病例，可以提哪 些护理问题及措施？
护理诊断-术前
• • • • 1、疼痛-与膝关节外伤关节积液有关 2、焦虑-与担心手术及愈后有关 3、知识缺乏-与缺乏术前相关知识有关 4、躯体移动障碍-与膝关节疼痛、活动受 限有关 • 5、有皮肤完整性受损的危险-与外伤卧床 有关
前抽屉实验
患者仰卧，屈 髋45°，屈膝30 °或90 °，小腿 呈中立位，术者以 臀部压住患者足背 以固定之，双手抱 住患者小腿上端向 前拉。 移动＞5mm为阳性
• 诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。 • 磁共振示：右膝关节前交叉韧带撕裂，外侧半月 板前后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°）；右膝关节腔及髌上 囊积液。 • 为减轻疼痛，提高生活质量，于12月17号10 ：45在腰麻下行关节镜下右膝关节探查前交叉韧 带重建、半月板修复术，手术顺利，于13:00返 回病房。 • 术后：给予心电监护，氧气吸入3L/min，甘 露醇、七叶：消肿；克林霉素：抗感染药物治疗 。
有皮肤完整性受损的危险-与外伤卧床有关 目标：患者皮肤完好。 措施：1、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、 无渣屑。保持会阴部清洁、干燥。 2、定时协助翻身、抬臀，避免局部长期受压。 3、翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作， 防止皮肤擦伤,避免局部刺激。 4、每次更换体位应观察易发生褥疮部位皮肤。 5、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 评价：患者皮肤完好。
疼痛-与手术切口有关 目标：1、患者能掌握减轻疼痛的方法。 2、患者疼痛减轻，感觉舒适。 措施：1、及时评估患者疼痛评分。 2、创造整洁安静的环境，光线柔和， 护理操作尽量集中，动作轻柔。 3、保持镇痛泵处于有效状态。 4、分散患者注意力，如听音乐、聊天等。 5、必要时遵医嘱给予止痛药并观察效果。
ACL的功能
• 限制胫骨过度前移 • 限制膝关节过伸 • 限制胫骨的旋转 • 限制伸膝位的侧向活动
ACL损伤机制
• 1、过伸损伤 • 2、全屈损伤 • 3、直接应力 多数运动创伤患者有典型的损伤体 位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单 腿落地时发生。
ACL损伤临床表现
• 肿胀 • 疼痛 • 活动受限 • 关节不稳
目标 措施 评价-术前
疼痛-与膝关节外伤关节积液有关 目标：1、患者能掌握减轻疼痛的方法。 2、患者疼痛减轻，感觉舒适。 措施：1、及时评估患者疼痛评分。 2、给予心理安慰，充分理解患者的感受。 3、取舒适体位，患膝冰敷，抬高患肢约 20°。 4、分散患者注意力，如听音乐、聊天。 5、必要时遵医嘱给予止痛药并观察效果。
护理诊断-术后
• • • • 1、疼痛-与手术切口有关 2、潜在并发症：关节积液、关节血肿 3、知识缺乏-与缺乏术后相关知识有关 4、焦虑-与担心患肢术后功能恢复有关 5、部分生活自理缺陷-与术后卧床有 关