赔偿申请书范文模板
关于索赔申请书范文（三篇）
关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。
事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。
当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。
我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。
首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。
当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。
然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。
这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。
除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。
这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。
其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。
作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。
事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。
在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。
此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。
这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。
最后，我想就赔偿金额向您提出建议。
根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。
我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。
在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。
如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。
我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。
最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。
我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。
谢谢您对这封信的关注和答复。
祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。
索赔申请书模板集锦10篇
索赔申请书模板集锦10篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼__x______x索赔申请书篇2________________：本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。
投保重大疾病________ 份，女职工安康 ________份，保障书号码为________________________________ 。
××××年××月××日经________________________ 医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：________________________身份证号：________________________××××年××月××日注意：本申请书需一式叁份索赔申请书篇3赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。
住__县__镇__村__组__号。
联系电话：15120____X 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：__县人民检察院。
住所地：__县__镇__路。
法定代表人：__X 职务：检察长。
请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
离职补偿金申请书
离职补偿金申请书（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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关于索赔申请书范文十篇
关于索赔申请书范文十篇索赔申请书篇1申请人：尹__，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。
事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。
申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。
次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。
出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。
现经忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致申请人：尹__20__年x月x日索赔申请书篇2赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
国家赔偿申请书范文大全
国家赔偿申请书范文大全国家申请赔偿书应该怎么申请，下面就是小编给大家带来的国家申请赔偿书范文，希望能帮助到大家!国家赔偿申请书范文一：xx瑶族乡人民政府：我是xx乡xx村xx屯村民xx，我有一块杉木地在xx新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。
xx年2月5日有xx新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有xx家和xx家三家的杉木共被烧坏4000多珠。
以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。
就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。
事后经过调查得知是xx新村xx和他父亲xx当天从xx街买得炮到家后，xx的大儿子xx点燃的炮起火烧山。
后经xx新村和xx两屯群众大力救火，否则损失还要多。
为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。
在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。
特此申请申请人：医疗事故赔偿申请书国家赔偿申请书范文二：申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。
至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。
至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。
因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。
赔偿申请书范文
赔偿申请书范文赔偿申请书范文1赔偿请求人：杨伟，住韶关市浈江南路94号602房。
被请求赔偿义务机关：广东省韶关市浈江区人民法院，韶关市启明路。
赔偿请求人杨伟因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市浈江区人民法院在二审期间（20xx年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。
）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市浈江区人民法院赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。
事实与理由：本人与广州市宏伟工程机械有限公司于20xx年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。
宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。
具体理由如下：1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。
自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（20xx年8月30日）起至其将设备移交给浈江区人民法院时（20xx年10月20日）止，共13个月零20日。
因出车祸而赔偿申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：您好！我是[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，联系方式[联系电话]。
因[事故发生时间]在[事故发生地点]发生车祸，导致本人及车辆遭受严重损失。
根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，特向贵公司提出赔偿申请，具体事宜如下：一、事故经过1. 事故时间：[事故发生时间]2. 事故地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故原因简述，如超速行驶、闯红灯、酒后驾驶等]4. 事故经过：[详细描述事故经过，包括车辆碰撞、人员伤亡、财产损失等情况]二、事故损失情况1. 人员伤亡：- 本人身受重伤，具体伤情如下：a. [受伤部位及伤情描述]b. [治疗情况及医疗费用]- 同车人员[姓名]身受轻伤，具体伤情如下：a. [受伤部位及伤情描述]b. [治疗情况及医疗费用]2. 车辆损失：- 本车在事故中严重受损，具体损失如下：a. [受损部位及损失情况描述]b. [维修费用及配件费用]- 同车车辆[车牌号码]受损，具体损失如下：a. [受损部位及损失情况描述]b. [维修费用及配件费用]3. 其他财产损失：- [其他财产损失情况描述]- [损失价值及赔偿要求]三、赔偿要求1. 人员伤亡赔偿：- 本人身受重伤，要求赔偿医疗费用、误工费、营养费、护理费、交通费等共计人民币[金额]元。
- 同车人员[姓名]身受轻伤，要求赔偿医疗费用、误工费、营养费、护理费、交通费等共计人民币[金额]元。
2. 车辆损失赔偿：- 本车维修费用及配件费用共计人民币[金额]元。
- 同车车辆维修费用及配件费用共计人民币[金额]元。
3. 其他财产损失赔偿：- [其他财产损失赔偿要求]四、相关证据1. 交通事故认定书2. 医疗诊断证明及费用单据3. 车辆维修费用单据4. 其他财产损失证明五、申请事项1. 请贵公司核实事故情况，确认赔偿金额。
2. 请贵公司尽快启动赔偿程序，确保申请人及时获得赔偿。
3. 如有需要，申请人愿意配合贵公司进行相关调查。
赔偿申请书范文大全
赔偿申请书范文大全【前言】赔偿申请书作为一种法律文书，在日常生活中可能会遇到各种情况和事件，导致自身权益受到损害。
为维护自身的合法权益，向相关机构或个人提出赔偿申请是一种常见的手段。
下面将为大家提供一份赔偿申请书的范文大全，供参考使用。
【申请工作场所赔偿】尊敬的领导：您好！我是贵公司员工XXX。
我在过去的工作中、因履行职务所受到的伤害，并由此导致的经济损失，我特此向公司提出申请，请给予合理的赔偿。
事件经过是这样的：在xx年xx月xx日，我正在生产线上进行工作。
当时，由于机器设备未经检修就投入使用，导致设备突然出现故障，引发爆炸并致使我受伤。
经医院诊断，我右手部分骨折，损伤较严重。
根据公司的安全管理制度和相关法律法规，公司对设备进行的检验、维护工作不合格，属于管理上的失职行为，促使我受伤并直接导致我无法顺利完成工作任务。
鉴于此，我希望公司能够承担相应的责任，并给予我经济赔偿，补偿我因受伤而无法正常工作的损失。
根据相关法律规定，我作为受害者享有赔偿的权利。
根据贵公司的规定，我在工作期间受伤应当得到相应的赔偿。
我希望公司能够认真对待我的申请，并在合理的时间内进行赔偿。
赔偿金额的确定，希望能综合考虑我的受伤程度、工作收入损失以及医疗费用等因素。
同时，我还希望公司对设备的检修工作进行整改，确保类似事件不再发生，保障所有员工的人身安全和权益。
再次强调，我通过此次申请并不是要对公司产生过度的经济负担，而是为了维护自己的合法权益，同时提醒公司，要加强安全管理措施和维护员工权益的意识。
请公司尽快回复并妥善处理我的申请。
我相信公司会根据法律法规和公平公正的原则来处理我的赔偿申请。
谢谢！【申请车辆事故赔偿】尊敬的处理人员：您好！我是在xx年xx月xx日，因交通事故而遭受损失的受害者：XXX。
我是XX市某地区一家公司的员工，在事故中我所驾驶的车辆与对方车辆发生碰撞，导致车辆损坏和人员伤亡。
根据相关法律规定，我向您提出车辆事故赔偿的申请。
国家赔偿申请书(最新7篇)
国家赔偿申请书（最新7篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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索赔申请书模板七篇
索赔申请书模板七篇索赔申请书篇1中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××____年____月____日困索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
国家赔偿申请书范文
国家赔偿申请书范文篇一：国家赔偿申请书格式国家赔偿申请书赔偿请求人：******，汉族，现住*************，电话：***********。
赔偿义务机关：*****区人民法院法定代表人：*** 职务：院长请求事项：请求因*****区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失******元。
事实根据和理由：一：*********附：证据清单：1、****2、***赔偿请求人：***** ****年**月**日篇二：国家赔偿申请书国家赔偿申请书申请人；覃韦女，1967年12月22日出生于来宾市兴宾区，壮族，初中文化，下岗职工，住来宾市兴宾区东南一路105号1栋2单元6-9号。
现在外打工，没有固定住址。
身份证号码；。
电话联系；，。
被申请人；来宾市兴宾区人民法院。
法定代表人；曾文光，职务；法院院长。
本人依法维护个人的合法权益，根据《新囯家赔偿法》行政诉讼法律有关规定。
向来宾市中级人民法院、上级法法院提诉讼请求。
要求来宾市中级人民法院依法判令；被申请人:兴宾区人民法院归还违法扣押我个人所有的合法财物，或赔偿损失；当时购买总价值金额人民币共计；（￥386650元）叁拾捌万六仟六佰伍拾元整。
附:要求赔偿被扣押财产清单一份。
并要求赔偿加重损害费人民币10万元。
根据市场物价上涨财产产生孳息费人民币30万元。
三项损失要求兴宾区法院责任赔偿人民币共计（￥786650元）原因和理由；1、关于兴宾区人民法院执法工作人员在执行（2007）兴民初字第450号，（2007）兴民初字第424号，（2007）兴民初字第831号该案件的确过程中，严重的不负法律责任侵犯我个人与案外人我亲妹覃美楼当事人的合法权利，严重造成了我们姐妹两个人的合法财产受到严重的损失。
严重的侵犯的我当事人和案外人的生存权。
同时在执行现场造成我妹覃美术被火严重烧伤毁容。
兴这区法院超长扣押不在执行范围内所有的物品，以及有生活用品，衣服之类等在内，并私自评估低价拍卖。
案件赔偿申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[法院名称]：一、申请人基本信息申请人姓名：[申请人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]二、被申请人基本信息被申请人姓名：[被申请人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]三、案件事实与理由一、案件背景[简要介绍案件背景，包括但不限于事故发生的时间、地点、原因等。
]二、案件经过[详细描述案件经过，包括但不限于事故发生的过程、双方争执的焦点、双方所采取的措施等。
]三、案件处理结果[说明案件处理结果，包括但不限于调解、仲裁、诉讼等。
]四、赔偿请求事项1. 请求赔偿金额：[具体金额，如：人民币伍万元整（￥50,000.00）]2. 赔偿项目及理由：（1）医疗费：[具体金额及原因说明][在此处详细列出医疗费用的具体项目，如：门诊费、住院费、手术费、药品费等，并附上相关医疗费用票据。
]（2）误工费：[具体金额及原因说明][在此处说明误工费的计算依据，如：根据申请人月收入计算、根据双方协商确定等，并附上相关证明材料。
]（3）护理费：[具体金额及原因说明][在此处说明护理费的计算依据，如：根据护理人员的日工资计算、根据双方协商确定等，并附上相关证明材料。
]（4）交通费：[具体金额及原因说明][在此处列出交通费用的具体项目，如：打车费、公共交通费用等，并附上相关票据。
]（5）精神损害抚慰金：[具体金额及原因说明][在此处说明精神损害抚慰金的要求依据，如：根据相关法律规定、根据双方协商确定等，并附上相关证明材料。
]（6）其他费用：[具体金额及原因说明][在此处列出其他费用的具体项目，如：营养费、残疾辅助器具费等，并附上相关票据或证明材料。
]四、赔偿理由1. 被申请人的行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，给申请人造成了经济损失和精神损害。
2. 申请人因事故造成的损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等，均系被申请人侵权行为直接导致。
关于索赔申请书范文汇总八篇
关于索赔申请书范文汇总八篇索赔申请书篇1某某交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由申请人与于年某某月某某日某某时某某分，在X路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致某某交警队申请人：年月日索赔申请书篇2赔偿请求人：李某某赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院法定代表人潘某某请求事项：一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20某某）石法委赔字第00001号决定书；二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20某某）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。
”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。
请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，20某某年12月28日立案审理，20某某年3月19日，送达（20某某）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。
您不判给他，我也没意见。
我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
申请赔偿报告范文3篇赔偿金申请报告写
申请赔偿报告范文3篇赔偿金申请报告写赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。
事实与理由：_____________________________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况)杭州律师此致______(赔偿义务机关或 ___赔偿委员会名称)附：在关法律文书及证明材料赔偿请求人：_____(签名或盖章)_________年________月________日赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。
双倍赔偿申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的[相关部门名称]：我是[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，现居住于[申请人住址]。
因[被申请人姓名]（身份证号码：[被申请人身份证号码]）与我存在[具体纠纷原因，如：劳动合同纠纷、消费纠纷等]，我特向贵部门提出双倍赔偿申请，具体事宜如下：一、事件经过[详细描述事件发生的时间、地点、人物、事件经过等，包括但不限于以下内容：]1. [事件发生的时间]年[事件发生的月份]月[事件发生的日期]日，[被申请人]与我签订了一份[合同名称]（合同编号：[合同编号]），约定了双方的权利义务。
2. 在履行合同过程中，[被申请人]未能履行[具体违约行为，如：未按时支付工资、未提供劳动保护、虚假宣传商品等]。
3. [被申请人]的行为给我造成了[具体损失，如：经济损失、精神损害等]。
二、相关证据1. [提供相关证据的清单，如：合同复印件、工资条、录音录像、照片、医疗证明等]2. [对每项证据进行简要说明，证明其与申请事项的关联性]三、申请赔偿的理由和依据1. 根据《中华人民共和国合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第85条规定：“用人单位有下列情形之一的，依法给予劳动者的赔偿金为赔偿金额的二倍：（一）未按照约定支付劳动报酬的；（二）未提供劳动保护或者劳动条件的；（三）强迫劳动者劳动的；（四）解除劳动合同未依法给予劳动者经济补偿的。
”3. 本案中，[被申请人]的行为明显违反了上述法律规定，给我造成了严重的经济损失和精神损害，依法应当承担双倍赔偿责任。
四、申请赔偿的金额1. 经济损失：[具体金额]元2. 精神损害赔偿：[具体金额]元3. 以上两项合计：[总金额]元五、请求事项1. 请贵部门依法认定[被申请人]的违约行为，并责令其承担双倍赔偿责任。
2. 请贵部门依法对[被申请人]进行处罚，以警示其他类似违法行为。
索赔申请书范文3篇
索赔申请书范文3篇索赔申请书篇1申请人：某某性别：__年龄：____岁住址：某某某市某某某社区某组某某号：xx申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能局部丧失。
为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。
标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。
标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。
标准为玖级伤残为9个月的本人工资。
共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。
共计金额为40500元整。
申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书篇2申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经XX医院抢救无效死亡。
XX公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。
事后申请人根据有关法律规定，与XXX 的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX 元。
根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致中国太平洋财产保险股份XX支公司申请人：年月日索赔申请书篇3北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而回绝接收。
设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
补偿申请书(多篇)
补偿申请书（多篇）篇：补偿申请书申请书邓成英，女，汉族，1949年5月18日生，现年64岁，家住云南省大姚县金碧镇李湾村委会后屯二组。
申请请求请求依据国家法律法规及政策，补偿马纯丽、苏银波宅基地50平方米（每人25平方米），并依法补偿申请人土地征用费。
事实与理由申请人之独生女马纯丽，于1994年10月25日自费农转非，落户于大姚县百货公司，从买户口至今都未安排固定工作，按政策也未抽出其土地，马纯丽户口下的耕地一直耕种至今。
而且，马纯丽从买户口到现在都靠四处打工为生，2021年2月5日所生儿子苏银波也随其落户于大姚县百货公司。
申请人一家从分土地到征土地时，均占有土地1.3亩（其中包括马纯丽户口名下的耕地）。
现在申请人一家的1.3亩土地全部被政府依法征用，在此情况下，应依相关政策补偿马纯丽、苏银波宅基地50平方米（每人25平方米），并全额补偿申请人一家的土地征用费，但村民小组却未按照国家政策补偿申请人宅基地、土地征用费。
综上所述，为维护申请人的合法权益，特依据国家法律法规向大姚县金碧镇李湾村委会后屯二组提出申请，望村民小组能依法补偿宅基地、并补偿申请人土地征用费。
此致大姚县金碧镇李湾村委会后屯二组申请人：2021年2月16日第2篇：补偿申请书补偿申请书x局您好：我是___局所属企业的会计___。
20XX年，由于发现企业短款，向上级领导汇报后，我的处境更加艰难。
20XX年，我服从检疫局人事处的安排，调入检疫局所属企业华津进出口商品服务公司工作。
调入之时，被降了工资和多项福利待遇。
调入之后又被增加超负荷的工作量。
长期以来，国家的物价多次涨，全民长工资。
而我没享受过一分钱的长价待遇，甚至连工龄工资都不能长！造成我精神压抑，生活困难！现在，我申请补偿。
一、在职期间：（20XX年4月_20XX年9月，共计XXX个月。
）被直接减少部分：1、每月被降工资300、通信费50、水费20、洗衣费60、理发费24.62.XXX个月约29XXX元；2、企业内部发放的节日补助：四大节日（五一、八月十*五、元旦、春节），（原每次XXX元，现每次XXX元）每年4次，五年共计4XXX 元；3、上级部门（机关中心、局工会）在四大节日发放的实物及购物卡等。
行政赔偿申请书（通用4篇）
行政赔偿申请书（通用4篇）行政赔偿篇1赔偿请求人：姓名/单位名称上海有限公司法定代表人：姓名张先生性别男/女职务赔偿义务机关名称：上海市X区国家税务局或上海市地方税务局X区分局法定代表人：姓名李先生职务申请赔偿的事实经过：(简明扼要)赔偿请求的具体内容：(据实填写)申请赔偿的理由和根据：(理由充分，依据准确)赔偿请求人签名(盖章)2 年 X 月 X日行政赔偿申请书篇2赔偿请求人：赵____，男，35岁，汉族，饭店经理，住___市___区___路___号委托代理人：海___，___律师事务所律师赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200 ___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：(1)赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元;(2)赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。
请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。
在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。
一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。
但请求人的饭店已停业7天，造成损失10.5万元。
为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。
综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。
为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。
公司补偿金申请书模板范文(3篇)
第1篇尊敬的[公司名称]人力资源部：我谨以此申请书，向贵公司提出关于[具体补偿原因]的补偿金申请。
在此，我衷心感谢贵公司一直以来对我的关心与支持。
以下是我的详细情况及补偿金申请的具体内容：一、申请人基本信息1. 姓名：[申请人姓名]2. 性别：[申请人性别]3. 身份证号码：[申请人身份证号码]4. 联系电话：[申请人联系电话]5. 入职时间：[申请人入职时间]6. 职位：[申请人职位]7. 部门：[申请人部门]二、申请补偿原因及具体情况1. 补偿原因：- [具体原因，如：因病请假、工伤事故、公司制度调整、离职补偿等]2. 具体情况：- [详细描述导致申请补偿的具体情况，包括时间、地点、事件经过等。
以下为示例内容，请根据实际情况修改：]（1）[时间]我因[具体病名]住院治疗，根据医生建议，我需请假[请假天数]天。
在此期间，我已按照公司规定履行请假手续，并向部门领导汇报了病情。
（2）[时间]我在工作中不慎受伤，经医院诊断为[受伤部位及程度]。
事发后，我立即向公司报告了事故，并按照公司规定进行了工伤认定。
（3）[时间]由于公司制度调整，我的职位发生了变动，由[原职位]调整为[新职位]。
新职位的工作内容与原职位存在较大差异，导致我的工作压力增大，影响了我正常的工作和生活。
（4）[时间]我因个人原因提出离职，根据公司规定，我应获得相应的离职补偿。
3. 相关证据：- [列举支持申请的各类证据，如：病历证明、工伤认定书、劳动合同、离职证明等]三、补偿金申请金额及依据1. 申请金额：- [根据具体情况，列出补偿金的具体金额，如：医疗费用、误工费、离职补偿金等]2. 申请依据：- [列举支持申请金额的相关法律法规、公司规章制度、合同条款等，以下为示例内容，请根据实际情况修改：]（1）根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条，[具体依据]，我应获得[具体金额]的补偿金。
（2）根据《工伤保险条例》第三十六条，[具体依据]，我应获得[具体金额]的工伤补偿。
原告赔偿申请书范文模板(3篇)
第1篇模板尊敬的[法院名称]：我是[原告姓名]，身份证号码[原告身份证号码]，现居住于[原告住址]。
因[具体事件或纠纷原因]，我方遭受了严重的经济损失和精神损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定，特向贵院提起赔偿诉讼，现将赔偿请求事项及事实与理由陈述如下：一、案件基本情况1. 事件发生时间：[具体日期]2. 事件发生地点：[具体地点]3. 事件发生原因：[简要描述事件发生的原因]4. 事件经过：[详细描述事件发生的过程]5. 事件结果：[描述事件对原告造成的损失及影响]二、原告遭受的损失及影响1. 经济损失：（1）直接经济损失：[具体损失金额及损失项目，如医疗费、误工费、车辆损失费等]（2）间接经济损失：[具体损失金额及损失项目，如营业收入损失、客户流失损失等]2. 精神损害：（1）身心健康受到严重影响，如失眠、焦虑、抑郁等。
（2）名誉受到损害，社会关系受到破坏。
（3）心理创伤，难以恢复。
三、被告应承担的责任1. 被告[被告姓名]在[具体日期]发生的[具体事件]中，存在以下违法行为：（1）[违法行为描述]（2）[违法行为描述]2. 被告的违法行为给原告造成了严重的经济损失和精神损害。
四、赔偿请求事项1. 经济损失赔偿：（1）医疗费：[具体金额]（2）误工费：[具体金额]（3）车辆损失费：[具体金额]（4）营业收入损失：[具体金额]（5）客户流失损失：[具体金额]（6）其他经济损失：[具体金额]2. 精神损害赔偿：（1）精神抚慰金：[具体金额]（2）心理治疗费用：[具体金额]3. 诉讼费用及其他合理费用：[具体金额]五、事实与理由1. 事实依据：（1）原告提供的证据：[列举原告提供的证据，如医疗证明、误工证明、合同、照片、视频等]（2）被告提供的证据：[如有，列举被告提供的证据]（3）证人证言：[如有，列举证人证言]2. 理由：（1）被告的违法行为给原告造成了严重的经济损失和精神损害，依法应当承担赔偿责任。
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国家赔偿申请书范文模板
事实与理由:
1995年1月1日,本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定,怀着一腔报国之心,与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同,并在磴口县公证处作了公证.之后,我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金,一头扎进乌兰布和沙漠,开始了对承包土地的开发和治理.经过努力,我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法,投资15万元打了5口深水井,投资21万元开垦可耕地300亩,在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物.正当我的开发取得初步成果的时候,1996年9月12日,沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人,开着两辆推土机到了我开发的土地上,借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由,要给我重新划地.对此,我当然不能接受.但他们强行将推土机开入我开发的土地,将我承包区内的一口机井添埋,推倒杨树300多棵,霸占耕地600余亩,其中100多亩是已经开始耕种的好地.
事发第二天,我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨
反映了情况,又向分管政法的李再河副县长作了反映.李县长让我到法院通过诉讼解决此事.1996年10月3日,我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状,状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地.但在诉讼开始之后,磴口县政府却徇私舞弊,通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为,使土地权属问题成为该案的焦点.导致我的案件一波三起,让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件.现在案件虽然历经10年,却由于磴口县政府的从中作梗,导致法院认定我的承包合同效力待定,使案件一托再托,我至也未能得到补偿.我认为,磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因,已严重侵害了我的合法权益.
根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定:“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的,有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定:“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的,受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”,我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任.
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下:
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下,磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
1996年10月3日,我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地.1998年12月14日磴口县法院判决,“双方所签合同符合当前国家开发政策,应为有效.但四至界限不清,双方应完善合同内容,保持现状,继续履行各自义务,沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元.”1998年12月25日我不服,以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由,向巴盟中级法院上诉.巴盟中级法院于1999年4月27日裁定,“原判决事实不清,证据不足,发回重审”.
1999年5月18日,磴口县法院重审后裁定,“因所争议的土地所有权和性质有争议,需确认后再行审理,裁定中止.”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用字第a141013号集体土地使用证.
我认为,根据《土地登记规则》第20条规定,“尚未确定土地使用权、所有权的土地,由土地管理部门进行登记造册,不发土地证书”.磴口县土地局给杨五办理磴国用字第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的.这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能.
3、在铁的事实面前,磴口县人民政府于2004年11月15
日以磴口县人民政府文件磴政字〔2004〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》,再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有.
我由于对磴口政府2000年6月28日作出的磴政地权字〔2000〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服,先后向巴盟行署申请行政复议,被维持；向磴口县法院提起行政诉讼,被维持；又向巴盟中级法院提起上诉,被维持；我又于2001年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状.内蒙古高级人民法院于2003年6月13日以〔2002〕内行监字第41号行政判决书,认定磴口县政府的确权决定适用法律错误,判决撤销了临河法院〔2001〕法行字第12号行政判决,撤销了磴口县政府地权字〔2000〕第1号土地确权决定,并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为.但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议,一直不予理会,迟迟不作出新的行政行为.直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后,磴口县人民政府才于2004年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔2004〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》.但令人匪夷所思的是,磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据,就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定.
综上所述,磴口县人民政府在我的案件审理过程中,为了逃避责任,多次滥用职权,违法行政,徇私舞弊,给我造成极大的损害,严重侵害了我的合法权益,磴口县政府对此应承担不可推卸的责任.为此,我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任.
**县人民政府
赔偿请求人:***。