心脏标志物指标及其临床意义

心脏标志物指标及其临床意义WHO:全球死亡因素比例心血管疾病所造成的死亡病例在所有死亡因素中排行首位(31%),全球每年因心血管疾病死亡的人数超过1700万！准确的早期诊断就是确定合适的治疗方案以及改善患者预后的关键。

心血管疾病的诊断临床症状心电图、X线胸片、心血管造影等心脏标志物指标心血管疾病心脏标志物2006年,心血管研究领域的权威B r aun w a l d在N a t u r e杂志中发表了题为“心脏标志物:当代状态报告(C a r d i a cb i o m a r k e r s:ac on t e m po r a r y s t a t u s r epo r t)”的文章,在文中她骄傲地告诉我们,近20年来,心血管医学领域中最令人激动的发现都与心脏标志物有关。

反映心肌组织损伤了解心脏功能及预测心脏危险功能分类心血管炎症疾病检测反映心血管凝血功能急性冠脉综合征(A C S )定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。

类型 ◆不稳定型心绞痛(U A )◆非S T 段抬高的急性心肌梗死(N S T E M I )◆S T 段抬高的心肌梗死(S T E M I )区分不同的A C S 类型具有重要的临床意义,它决定了干预治疗的类型与强度。

获得诊断与风险分层的途径(ES C指南)观察动态特征能获得更多信息(反复或持续监控)。

心电图(E C G)表现A C S患者心电图的变化S T段抬高就是S T E M I中具有标志性的特征,但也可以在其它疾病中观察到(例如急性心包炎与左心室肥大)。

注意全球心肌梗死的统一定义欧洲心脏病学会(ES C)、美国心脏病学会(A CC)、美国心脏学会(A H A)与世界心脏联盟(W H F)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义首选要点:心脏生化标志物(以心肌肌钙蛋白为最佳)水平动态变化超过参考值上限(UR L)99百分位值,同时至少伴有临床心肌缺血证据(症状、E C G、影像学检测等)之一时,可诊断为心肌梗死。

心肌肌钙蛋白肌钙蛋白复合物T n IT n CT n TA C S诊断与风险分层的基石高度敏感性与几乎百分百的心肌组织特异性检测心肌损伤的首选生物标志物美国心脏协会(AHA)美国心脏病学会(ACC)推荐c T n I用于心肌梗死的诊断、危险分层以及患者预后评估,帮助临床制定与调整治疗方案。

欧洲心脏病学会(ESC)美国临床生化科学院(N A C B)N A C B医疗实践指南中建议:➢所有出现疑似A C S症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物;➢在诊断评估可疑M I患者过程中,应结合考虑临床表现、E C G与生化标志物;➢心肌肌钙蛋白就是诊断M I的首选标志物➢对多数疑似A C S患者,入院即刻与入院6~9小时后连续采血检测;➢如果前面两次的检测结果都正常,而临床上强烈怀疑心肌梗死,则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊;心肌损伤标志物目前临床广泛应用心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I与T(c T n I, c T n T)肌酸激酶同工酶M B(C K-M B)肌红蛋白(M y o)肌酸激酶同工酶M B(C K-M B)C K-MM:骨骼肌、心肌C K-BB:脑组织、胃肠、肺组织等C K-M B:心肌C K-M B主要存在于心肌细胞的外浆层,就是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。

C K-M B质量法优势•目前临床医生对于心肌酶的传统检测就是心肌酶谱,即检测酶活性:(1)由于酶活的不稳定性,非常容易受到温度等外在条件的影响而降解,有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解,容易造成检测结果的假阴性;(2)心肌酶谱采用的就是免疫抑制法,方法学的缺陷性会导致当血液中有一定浓度的C K-BB亚基或存在巨C K的情况下,计算结果使得C K-M B 远远大于真实值,有时候甚至会出现C K-M B值大于总C K的值,这在理论就是绝对不可能的。

酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性,对C K-M B的检测质量法优于其酶活检测方法。

肌红蛋白(M y o)主要生理功能肌肉组织中储存氧,在肌肉运动需要能量时就是供养给能的生成系统。

心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。

分子量小、快速进入血液、1~2h后就开始升高,4~6小时即达高峰肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均特异性差心肌损伤早期标志物M y o阴性作为排除诊断的证据之一心肌坏死标志物的时间特点心梗三项联合检测的意义◆有助于急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层;◆检测心脏手术造成的心肌损伤;◆各种胸痛原因的鉴别诊断;◆更加频繁的早期检测肌钙蛋白与/或C K-M B,尤其就是联合检测肌红蛋白,可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。

B N P与N T-p r o B N P的释放心肌细胞所受容量负荷与压力负荷B型利钠肽的特性特征B N P N T-pr o B N P生物活性就是否激素原片段C末端稳定性不稳定半衰期(分钟)20m i n120m i n血中浓度低较高(B N P的昼夜节律变化有采样硅化玻璃管玻璃管/塑料急性H F的诊断流程国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用B型利钠肽对心衰进行诊断与治疗评估:慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年中国)N T-p r o B N P国际专家共识(2008年)欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南(2008年)A CC/A H A心衰诊断指南(2009年)急性心力衰竭诊断与治疗指南(2010年中国)N T-p r o B N P临床应用中国专家共识(2011年)急性H F的诊断流程(2008年欧洲心衰指南)N T-p r o B N P与临床判断的比较NT-proBNP与临床判断的比较(PRIDE研究)N T-p r o B N P国际专家共识(2008年):“急诊室中P r o B N P 对呼吸困难的评介”(P R I D E)研究表明N T-p r o B N P比其她诊断性评价有更强的预测价值与准确率。

N T-p r o B N P评价急性呼吸困难患者的截定点病史,体格检查,胸片,N T-p r o B N P检测心衰类型临床意义排除参考截点值急性心衰对于急性呼吸困难患者,结合患者的病史、症状、胸片、心电图、超声心动图诊断之外,NT-proBNP的浓度检测可对就是否为急性HF有很好的鉴别诊断300 pg/ml慢性心衰NT-proBNP可慢性心力衰竭作为客观检查指标,为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息,提高诊断的准确率400 pg/ml初诊患者NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性预测值,对于临床疑似症状的初级门诊患者排除患者HF诊断有较好的成本效益比125 pg/ml 《国际专家共识》(2008年)《中国专家共识》(2011年)C反应蛋白(CR P)就是一种急性时相反应蛋白,就是肝脏在身体发生急性炎症时产生与释放的一种急性期反应物,可作为急性炎症标志物。

C反应蛋白(CR P)临床上CR P检测按其检测灵敏度分为三种形式常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床检测范围宽,兼具非高敏C反应蛋白与高敏C反应蛋白2者的临床意义主要作为感染性指标及病毒与细菌感染的鉴别诊断应用于临床高敏CR P (h s -CR P )相对低危险:<1、0m g /L中度危险:1、0~3、0m g /L 高度危险:>3、0m g /Lhs-CRP 水平对心血管病危险分类指标心血管炎症疾病的标志物美国心脏协会(A H A )美国疾病控制预防 中心(CDC )可根据h s -CR P 水平对患者 进行心血管病危险分类项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP 心血管疾病<1、0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1、0~3、0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次,去平均值作为观察的基础>3、0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性,建议给予抗炎与抗栓同时治疗新生儿>3、0mg/L提示新生儿感染常规CRP 儿童<10mg/L病程大于6-12小时,可基本排除细菌感染或者细菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短,不能排除细菌感染,应数小时后再复查>30mg/L细菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短,不能排除细菌感染,应数小时后再复查20~50mg/L提示细菌或者病毒感染50~100mg/L通常就是细菌感染>100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除>250mg/L提示可能为广泛坏死性胰腺炎项目名称检测结果临床应用建议高敏CR P应用科室科室疾病应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(细菌性)、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺脓疡、脓胸等儿科儿童与婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断与鉴别消化科胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿科肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测,治疗监测口腔科牙周炎、颌面部的感染、颌面部损伤、种植外科、重症监护、病房的院内感染监测以及拔牙手术前后检测肿瘤科恶性肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者化疗后的监测、肿瘤手术前后的临床检测心内科心血管炎症病变检测,对心血管疾病预后作用的监测其她科室胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期(风湿S L E、类D-二聚体定义纤维蛋白单体与凝血酶激活因子Ⅷ交联后的交联纤维蛋白,再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物,就是特异性的纤溶过程标记物之一。

只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进,D-二聚体就会升高。

临床应用◆静脉血栓栓塞(V T E)的排除性诊断;◆弥漫性血管内凝血(D I C)的诊断;◆脑梗死的诊断及预后判断;◆A C S的辅助诊断;◆肝脏疾病的辅助诊断及预后判断;◆恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察;◆妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测;◆外科手术患者的预后判定;◆溶栓治疗的监测疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-D i m e r正常高排除肺栓塞C T肺动脉造影正常阳性急性肺栓塞的诊断流程美国临床实验室标准化研究所C L S IH59-P指南:在低、中临床危险度峰值时,定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(V T E)的排除性诊断。

欧洲心脏病学会(ES C)急性肺动脉栓塞诊断与治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。

传统的检验,大量时间消耗在分析前与分析后。