小儿坏死性肺炎的病理基础及影像表现

小儿坏死性肺炎的病理基础及影像表现

作者：陈琬

来源：《中国实用医药》2013年第30期

坏死性肺炎是介于肺炎与肺脓肿之间一种肺部坏死性感染性疾病。其病理改变为肺组织除炎性浸润外，尚有组织结构破坏、坏死、空洞形成等改变，国外文献早有论述[1]，但国内很少报道，但此病危重，病变转化快，应引起临床及影像科医师重视，现回顾郑州市儿童医院放射科17例有病原学诊断的坏死性肺炎，分析影像学特点，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1. 1 一般资料收集2010年10月～2013年6月在本院因呼吸道感染住院行胸部CT检查患儿的影像资料，诊断标准参照《诸福堂实用儿科学》及相关国内外文献拟定为：①临床发热咳嗽、呼吸困难、大量脓臭痰。②全身症状重。③影像学见肺炎性浸润并形成多发小空洞，直径

1. 2 检查设备与方法 MSCT采用PHILIPS 64 MSC扫描仪，扫描范围自胸廓入口至肺底层面，扫描参数：120 kV， 50 mA，层厚5 mm，螺距1.0。

2 结果

2. 1 17例均可见肺内实质浸润阴影，病变密度不均，含有低密度液性坏死区，平均CT 值3～16 HU，全部病例均在实变病灶内发现大小及数量不等之含气空腔， 6例为放射状分布的小空洞，大小较均匀，直径在0.5～1.0 cm；11例为散在分布大小不等的空洞，直径0.5～2.0 cm；并发胸积液13例，气胸5例， 4例可见病变周围支气管扩张。实验室检查结果，血培养肺炎链球菌感染8例，产PVL的耐药金黄色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌杆菌1例，白色念珠菌1例，鲍曼不动杆菌1例，木糖葡萄球菌1例。

2. 2 预后本组17例患儿经治疗后平均两周复查，肺组织内实变及液化坏死灶范围明显缩小的有13例， 2例含气空腔减少，片影淡薄， 2例胸腔积液量明显减少。5例2月后再复查，肺内病灶基本吸收，局部残存少量增厚胸膜影。

3 讨论

坏死性肺炎定义目前多认为符合以下几点可诊断：①临床有重症肺炎表现，以发热、咳嗽、大量脓臭痰为特征。②全身症状重。③影像学见肺组织炎性浸润并形成多发小空洞，直径

坏死性肺炎的影像学表现包括肺内实质浸润、肺组织部分坏死、多发脓腔形成、肺梗死灶、支气管扩张、脓气胸、肺大泡。肺实变是肺组织坏死的基础和前提，正确及时了解肺实变演变为坏死的特点有助于早期诊断坏死性肺炎。肺实变发展为坏死经历了三个阶段：肺实变期、空洞形成期、空洞融合期，炎性渗出早期实变可局限于一叶或一段，也可跨越不同肺

叶或肺段，实变区内可见支气管充气征，病变进展迅速，短期内于实变部位出现坏死空洞形成， Hsieh等[3]报道15例小儿坏死性肺炎入院至出现空洞的中位时间为6（1～12） d，空洞可呈放射状发布，也可散在分布，早期空洞数量多体积小，圆形，内侧壁光滑，外侧壁与肺实变融为一体。病变继续进展则数个小空洞可融合为大的空洞，进入空洞融合期，此时肺组织严重破坏，可因空洞破裂而导致气胸（脓气胸、血气胸），从而危及生命。本组17例中均可见肺实变及大小不等的多发空洞， 13例初次检查即发现胸腔积液，平均出现时间为5 d，较一般肺实变胸腔积液出现早，出现比率高，宋蕾等[4]对坏死性肺炎支原体肺炎的研究中也提到17例患儿中15例合并胸腔积液。胸腔积液出现比率高且出现早考虑与坏死性肺炎治病菌毒力强有关，患儿全身中毒症状重，常伴有低蛋白血症，因此渗出的蛋白水肿液即可进入肺泡形成实变，也进入胸腔从而早期即出现胸腔积液[5]。5例患儿合并气胸。

坏死性肺炎的病原菌包括肺炎链球菌、产PVL的耐药金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎支原体、厌氧菌等。美国哈佛大学医学院Sawicki GS等专门对儿童坏死性肺炎进行了一项为期15年的临床研究，认为儿童坏死性肺炎以肺炎链球菌感染为主，国内舒林华等也对肺炎链球菌导致的坏死性肺炎进行研究，本组病例中链球菌感染8例47%，与国内外文献研究结果一致。近年来产PVL金黄色葡萄球菌相关性坏死性肺炎的发生率在逐渐增加[6]，医学界对它的关注也越来越多，本组病例中有3例，应引起临床医生的重视。

坏死性肺炎发展迅速，病情危重，因此鉴别诊断显得尤为重要，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，影像学可见实变，但并无肺组织坏死及空洞，临床咳白痰，抗生素治疗后恢复较快；但此菌所致坏死性肺炎病变组织内迅速出现空洞，临床咳大量脓臭痰，治疗效果差，病程长。金黄色葡萄球菌感染可形成肺脓肿，病变多为单个厚壁空洞，抗生素疗效好；而产PVL菌感染后肺组织迅速坏死呈多发空洞，因坏死组织缺乏血供抗生素疗效差；干酪性肺炎与坏死性肺炎表现相似，均为肺炎实变并多发小空洞，但仔细追问病史及痰培养结核杆菌阳性有助于鉴别。

关于坏死性肺炎的转归，文献报道儿童患者较成人预后好， Kerem等的研究中儿童病例均没有进行手术而恢复，国内姚开虎等[7]的研究表明，经过治疗，大多预后良好，影像学检查大多在半年内恢复正常，本组患儿经治疗后平均两周复查， 13例病灶明显缩小， 5例胸腔积液消失， 6个月后复查，病灶基本吸收。

综上所述，肺炎性肺实变患儿，临床出现高热、咳大量脓臭痰、全身症状重，胸部CT 见实变影内出现多发的小空洞，直径< 2.0 cm，早期出现胸腔积液、合并气胸、支气管扩张，应考虑到坏死性肺炎的可能，早期给予联合抗生素及激素治疗，必要时外科治疗，是可以取得良好疗效的。

参考文献

[1] 陶仲为 .坏死性肺炎.中国医师进修杂志， 2011， 34（28）：1-3.

[2] 蔡柏蔷，李芸龙.协和呼吸病学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社， 2005：728-732.

[3] Shlaes DM， Chmielewski R. Sputum elastin fibers and the diagnosis of necrotizing pneumonia.Chest，1984，85（6）：763-766.

[4] 宋蕾，彭芸.儿童坏死性肺炎支原体肺炎的影像学表现.中国医学影像技术， 2012， 28（3）：397-400.

[5] 舒林华.小儿肺炎链球菌坏死性肺炎肺组织坏死机制及其治疗的探索与思考 .山东医药， 2011， 51（48）：5-6.

[6] 吕小艳.产PVL毒素的金黄色葡萄球菌感染与坏死性肺炎.国际检验医学杂志， 2010，31（4）：364-365.

[7] 姚开虎，赵顺英.儿童肺炎链球菌坏死性肺炎.中国循症儿科杂志， 2007， 2（6）：449-453.