小儿坏死性肺炎的病理基础及影像表现
小儿肺炎的分类病因病理及发病机制
小儿肺炎的分类\病因病理及发病机制作者：杨冬仙来源：《中国社区医师》2010年第19期小儿肺炎是临床常见病,四季均易发生,以冬春季为多,常常发生在上呼吸道感染后,如伤风感冒或者咽炎等之后,也可能在腮腺炎、麻疹等病之后合并出现,表现为发热、咳嗽、呼吸困难,也有不发热而咳喘重者。
小儿肺炎主要是支气管肺炎,婴幼儿多见,如治疗不彻底,易反复发作,影响发育。
分类目前,小儿肺炎尚无统一的分类标准,常见的分类方法有以下6种。
病理分类按解剖部位分为:支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。
病因分类●病毒性肺炎:最常见为呼吸道合胞病毒,其次为腺病毒3、7、11、21型,甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型,其他还有麻疹病毒、肠病毒、巨细胞病毒等。
●细菌性肺炎:有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等,还有军团菌及厌氧菌等。
●支原体肺炎:由肺炎支原体引起。
●衣原体肺炎:以沙眼衣原体为主。
●真菌性肺炎:由念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。
●原虫性肺炎:以卡氏肺囊虫为主。
●非感染因素引起的肺炎吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。
病程分类病程3个月者为慢性肺炎。
病情分类轻症:以呼吸系统症状为主,无全身中毒症状。
重症:除呼吸系统症状外,有其他系统症状,全身中毒症状明显。
临床表现分类典型性肺炎:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。
非典型性肺炎:肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。
按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎(CAP):指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。
院内获得性肺炎(HAP):指住院48小时后发生的肺炎。
临床上一般如果病原体明确,则按病因分类,有助于指导治疗。
否则按病理分类。
病因病理小儿肺炎多数由细菌引起,尤以肺炎双球菌多见,其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等。
儿童重症肺炎支原体肺炎的CT影像学特点分析
・66・实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice2021,25(1)：66-66,73.儿童重症肺炎支原体肺炎的CT影像学特点分析杨洁，付红敏，王凡，杨家武(昆明医科大学附属儿童医院呼吸与危重症医学科，云南昆明，650232)摘要：目的分析不同年龄段儿童重症肺炎支原体肺炎(SMPP)的胸部CT影像学特点。
方法回顾性分析122例SMPP 患儿的胸部CT影像学资料，按不同年龄段分为<5岁组(62例)和鼻5岁组(64例)，比较2组的CT影像学特点。
结果122例患儿的病变部位情况为双侧32例(25.81%)、左侧22例(16.13%)、右侧72例(55.06%),尤其以右肺下叶居多；<5岁组病变部位在左肺者比率为26.07%(12/62),高于鼻5岁组的6.05%(4/64),差异有统计学意义(P<2.25)；2组其他病变部位比率比较，差异无统计学意义(P>2.05)o<5岁组与鼻5岁组的影像学特征比较，差异无统计学意义(P>2.25)2组患儿病灶均以大片状实变影为主要影像学特征，伴有肺坏死、肺不张、胸腔积液，而散在小斑片状影及支气管壁增厚等间质性改变较少。
结论儿童SMPP胸部CT检查多表现为大片状实变影，但<5岁者的病变分布部位与鼻5岁者有所不同，熟悉其CT影像学特点有助于对SMPP患儿尤其是年幼患儿进行及时诊断，进而改善预后。
关键词：儿童；重症肺炎；肺炎支原体肺炎；影像学诊断中图分类号：R563.1；R4/5.2文献标志码：A文章编号：1672-2353(2221)21-066-03D0I：12.7619/jcmp.22202323CT imaging characteristics of severeMycoplasma pneumoniae pnevmonin in childrenYANG Jir,FU Hongmin,WANG Fan,YANG Jiawu(Department of'Respiratory and Critical Diseases,Children's Hospital Affiliated to KunmingMedical UniversPa,Kunming,Yunnan,656532)Abstract:Objective To analyzd chest CT imagine caaractenstica of chiliad with severe Myca-plasma anumooiar paeumouin(SMPP)in differevi agv gnupt.Methode Thv CT imaaina date of 124childrev with SMPP was nhospectheiy analyzed,ani they were divined inte two dgv gnups iaclu-dine<5yevrn of agv gnup(n二66)ant M5yevrn of dgc group(n=64).CT imaaina featurce were compared ant analyzev.Reseltt Ia thv124casve,thv lesiout were locatev in thv ngVi sinv in72ca-svp(51.06%),32casdi(25.01%)in ha bilaterai sind,aa20caset( 12.13%)in thd Cght PO c, most of thesp lesiout occarred in thd right infenon dUan Thd pnponioa of thd lesiou sitd in thd led luna in thd<5yearn of age gnup was26.67%(16/66),wamti was sionificantiy higher thaa6.25% (4/64)of thd M5yevrn of agd gnup(P<2.05).There were ao diVerevcds in pnponious of othdr lesiou(P>2.05).Tdere was ao signiVcaai diVerevca in imaaina charactensticc betweev<5yevrn of agd gnup aa M5yevrn of agd gnup(P>2.05).TV c imaaina of the lesioas were featpred by larnv patcay cousoUnatiou,ani pulmouan aecnsis(atelectasis(plevrai effpsiou were presevted,bpi scai-tered patcay sPanowc(thichevina of bnachiai wal and other inters titiai chanaa(were nnly see. Conclusion CT fmainas show larne patcay cousolinatiou in caest examinatiou of SMPP childrev,bpi the locatious of lesioas in caildrev aned below5yevrn diVer feom those aged5yevrn and dbcue.Taera-fen ,it is aecessan to be femiliar with CT imaaina charactensticc so as te timdy diaanoso SMPP cail-dna ani improve theg pnunosis.Key words：caildrev;severe paedmouia;Mycoplasma pneumonia;imaaina diaaaosis肺炎支原体(MP)为儿童社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体［2，由其引发的肺炎支原体肺炎(MPP)逐年增多。
儿童坏死性肺炎的研究进展
•综述.儿童坏死性肺炎的研究进展戴菱蔓(综述)张园园陈志敏(审校)浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052通信作者：张园园，Email:chzyy@【摘要】坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)严重的肺部并发症之一，各个年龄段均可发病。
最早关于NP的报道见于成人，近年来儿童NP的发病率呈上升趋势。
目前关于儿童与成人NP在病原学、临床表现、辅助检查、高危因素、治疗、预后等方面的比较还未有过详细的描述,该文就上述方面的问题进行了系统的综述，以期为临床上诊治不同年龄段NP提供一定的依据。
【关键词】坏死性肺炎；儿童；金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；肺炎支原体基金项目：国家自然科学基金(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005Progress on necrotizing pneumonia in childrenDai Lingman,Zhang Yuanyuan,Chen ZhiminDepartment of Pulmonology,Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National ClinicalResearch Center for Child Health,Hangzhou310052,ChinaCorresponding author：Zhang Yuanyuan,Email：chzyy@[Abstract]Necrotizing pneumonia(NP)is a serious pulmonary complication of community acquiredpneumonia(CAP),and can occur in adults and children.NP was first reported in adults,and in recent yearsthe incidence of NP in children is growing.Until now,there is little description compare the etiology,clinicalmanifestation,auxiliary examination,risk factors,treatment and prognosis in children and adults with necro・tizing pneumonia.This article systematically reviews several aspects of NP between children and adults,whichwould be helpful for diagnosing and treating NP in different age groups.[Key words]Necrotizing pneumonia；Child；Staphylococcus aureus；Streptococcus pneumoniae；Mycoplasma PneumoniaeFund program:National Natural Science Foundation(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的一个少见但严重的并发症，每个年龄段均可患病。
肺炎的影像学诊断
巨细胞病毒性肺炎
肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。 胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影
3天后胸片，出现大片实变 并且进展迅速
巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状 模糊影，肺间质浸润为主病变
甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断
• 细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局 限，一般多为一段或以一叶病变发生，很 少发生两肺或一肺弥漫性病变。 • 支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期 表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时 呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门 向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CT可显 示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间 质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。
入院检查
• 体温 39.5℃，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗， 未闻及干湿性啰音 • 白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％ • 肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖 8.4mmol/L • 心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达 1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L， LDH达587U/L • 痰培养：草绿色链球菌 • 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR 法检测出乙型流感病毒
完全大叶性实变
大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、 紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。
抗炎后复查病灶基本吸收
球形肺炎CT表现
• 边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度 较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死）， 有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见； • 增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强 化、周边环形强化或部分强化，少数不强化； • 肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可 有周围充血征（晕环）、血管集束征等; • 病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但 少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增 厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.
小儿肺炎概述
八、鉴别诊断
1. 一般治疗 2. 病原治疗 3. 对症治疗 4. 糖皮质激素 5. 支气管镜术 6. 并存症和并发症的治疗
大，纵隔、心脏向健侧移位。必要时行肺CT检查。
脓胸
脓胸示意图
脓胸
六、辅助检查
并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面，必要时行肺CT检查。
脓气胸
脓气胸
脓气胸示意图
脓气胸
六、辅助检查
肺大疱时则见完整薄壁、无液平面的大疱。
肺大疱
肺大疱示意图
七、诊断
➢ 临床诊断：发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音。 ➢ 胸部X线片肺部见斑片状阴影可协助诊断，尤其临床呼吸道症状及肺部体征不显著者
三、病理生理
➢ 当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管因黏膜炎症水肿使管腔变窄，肺泡壁因充 血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，均影响通气与气体交换。
➢ 当炎症进一步加重时，可使支气管管腔更窄，甚至堵塞，导致通气与换气功能障碍。 ➢ 通气不足引起PaO2降低（低氧血症）及PaCO2增高（高碳酸血症）；换气功能障碍则主要
六、辅助检查
2. 病原学检查 （1）细菌培养 （2）病毒分离和鉴定 （3）其他病原体的分离培养：肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等。 （4）病原特异性抗原检测 （5）病原特异性抗体检测 （6）聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA （7）其他：冷凝集试验可用于肺炎支原体感染的过筛试验。
四、临床表现
7. DIC 皮肤、黏膜及胃肠道等部位出血，亦可出现栓塞表现，重症可有休克表现，DIC筛查常
有显著异常，合并DIC者病死率显著增加。
五、并发症
1. 脓胸（empyema） 2. 脓气胸（pyopneumothorax） 3. 肺大疱（pneumatocele） 以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎和某些革兰氏阴性杆菌肺炎。 4. 其他
肺部感染性疾的影像观察与分析
实验目的与要求
重点掌握支气管扩张、肺炎与肺结核 的影像学表现. 掌握肺脓肿的影像学表现.
支气管扩张症
（1）病因与病理
先天性：为管壁弹力纤维不足或软骨发育不全所致； 后天性：继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张和肺纤 维化。 ①感染→支气管壁组织破坏 ②支气管内分泌物淤积→支气管内压↑ ③肺不张与肺纤维化→支气管牵拉
小叶中央 动脉
小叶中央 支气管
脏层胸膜
小叶间隔 静脉
间质性肺炎
间质性肺炎
两肺纹理 多、乱， 并间有小 点状或毛 玻璃状病 灶
慢性支气管炎
病理：支气管黏膜炎性改变、细支气管 不完全性阻塞、肺间质纤维化。
慢性支气管炎的发展是一个缓慢的渐变过程。 慢性支气管炎→阻塞性肺气肿→肺源性心脏病。
影像表现：
三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大 量白细胞代之，切面呈灰色。
四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新 充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1—2月， 偶尔可机化，
由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多 见，以轻症或或不典型病例多见。
影像学表现
影像征象较临床症状出现晚3—12小时
2、支气管造影： ①支气管呈柱状或杵状扩张 ②支气管呈囊状扩张 ③支气管呈柱状和囊状扩张
CT：HRCT是最常用的检查方法。
1、扩张的支气管走行与CT检查层面平行时表现为轨道状， 称为“轨道征”；当它和检查层面垂直时则表现为厚壁的圆 形透亮影，此时扩张的支气管与伴行的肺动脉表现为印戒状， 称为“印戒征”。（正常时肺动脉直径稍大于伴行的同级支 气管直径，当这种大小关系发生倒转时，则表明支气管扩 张。） 2、扩张的支气管内为粘液所充盈时，则表现为与血管伴行 而粗于血管的柱状或结节状高密度影。 3、静脉曲张状支气管扩张表现与柱状相似，但管壁不规则， 可呈串珠状。 4、囊状支气管扩张表现为一组或多发性含气囊肿，若囊内 有液体则呈现葡萄状，囊内出现气液平面是囊状支气管扩张 最具特征性征象。
儿童坏死性肺炎46例临床分析
儿童坏死性肺炎46例临床分析宾松涛，李 明，谭 力，吴澄清，王 继，胡晓琴（昆明市儿童医院，昆明市医科大学附属儿童医院，呼吸内科，云南 昆明 650031）[ 摘要 ] 目的 分析儿童坏死性肺炎（NP ）的临床特征、治疗方法及预后。
方法 回顾性收集昆明市儿童医院呼吸内科自2017年04月至2020年04月收治住院的46例NP 患儿的临床资料，根据病原学分为肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP ）组和细菌性坏死性肺炎（BNP ）组，对比两组的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、支气管镜下表现、治疗过程及预后情况。
结果 46例NP 病例中MPNP 有30例，BMP 有16例。
MPNP 组患儿年龄明显大于BNP 组患儿。
总发热天数MPNP 组和BNP 组比较，差异无统计学意义（P = 0.061）；有呼吸急促且需要氧疗的比例，BNP 组明显大于MPNP 组；有呼吸衰竭需要机械辅助通气的比例，两组差异无统计学意义（P =0.310）；实验室检查发现，BNP 与MPNP 患儿相比白细胞计数、前降钙素（PCT ）C 反应蛋白（CRP ）均高（P =0.031）。
影像学检查发现，MPNP 组坏死病灶出现明显晚于BNP 组。
两组合并胸腔积液比例的差异无统计学意义（P = 0.325）。
电子支气管镜检查发现，MPNP 患儿气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物性状呈多样性炎性改变。
BNP 气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物主要呈化脓性改变。
两组病例经有效治疗后均好转出院，无死亡病例。
两组住院时间的差异无统计学意义（P = 0.362）。
两组影像学大部分病灶吸收时间的差异无统计学意义（P = 0.284）。
结论 NP 发热时间长，住院时间长，影像学吸收时间长，支气管镜下表现严重且多样化。
超过10d 以上的发热咳嗽，伴有胸腔积液、CRP 大于80 mg/L 和米汤样肺泡灌洗液可能是NP 发生的危险因素。
NP 经积极、有效治疗，预后大多良好。
坏死性肺炎
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病原体
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）
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主要内容
病例介绍 坏死性肺炎概况 金葡菌坏死性肺炎
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金黄色葡萄球菌（SA）
SA为人类化脓性感染重要致病菌 为能产生金黄色素 凝固酶实验阳性 可产生包括肠毒素在内的多种毒素 耐药问题突出
临床表现无特异性，需借助影像学检查确诊
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并发症
胸腔积液； 肺大泡 支气管胸膜瘘 气胸
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辅助检查
血常规及CRP：多显著升高； 胸水检查：与病原体相关 病原体检查：
痰标本、灌洗液标本、胸水、血液等培养 痰标本、灌洗液标本、胸水核酸测定 血清学检查
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影像学检查
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）
革兰氏阴性菌：如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等
非结核分支杆菌
……
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病理及发病机制
NP 大体病理表现为病变肺叶肺气肿、坏死、坏疽，且进展迅 速，常在48小时内就发生
NP的发病机制尚不清楚，可能与宿主和致病微生物因素相关 NP多发生在免疫功能健全和没有基础疾病的患儿 致病微生物本身的侵袭性和其所致的免疫反应起关键作用 也有学者认为，NP实变区肺泡毛细血管存在血栓阻塞，在炎
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鉴别诊断
鉴别诊断： ➢ 大叶性肺炎 ➢ 先天性肺囊性病 ➢ 肺脓肿 ➢ 干酪性肺炎 ➢ 韦格纳肉芽肿
肺炎的病理学特征及不同病原体的区别
肺炎的病理学特征及不同病原体的区别引言肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要特征是肺组织的炎症反应。
肺炎可以由不同的病原体引起，包括细菌、病毒和真菌等。
不同的病原体导致的肺炎在其病理学特征上可能存在一定的差异。
本文将探讨肺炎的病理学特征以及不同病原体引起的肺炎之间的区别。
一、肺炎的病理学特征肺炎的病理学特征通常包括以下几个方面：1. 肺炎炎症反应肺炎的主要特征是肺组织的炎症反应。
炎症反应可表现为肺组织的红、肿、热、痛以及功能障碍等。
炎症反应的程度取决于病原体的侵袭程度、宿主免疫系统的反应以及其他相关因素。
2. 肺部病变肺炎导致肺部病变的形成，其中最常见的是肺泡和支气管的病变。
肺泡病变包括肺泡壁的水肿、坏死、出血以及炎性细胞浸润等。
支气管病变则表现为支气管黏膜的炎症反应，包括支气管的水肿、坏死以及痉挛等。
3. 炎症细胞浸润肺炎导致炎症细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等的浸润。
这些炎症细胞参与了肺组织的炎症反应和修复过程。
不同的病原体可能导致不同类型的炎症细胞浸润。
4. 病原体定位不同病原体导致的肺炎可能有不同的病原体定位。
例如，细菌引起的肺炎可能主要定位于肺泡和支气管壁，病毒引起的肺炎可能主要定位于肺泡上皮细胞，而真菌引起的肺炎可能主要定位于肺间质。
5. 伴随病变肺炎可能伴随其他病变的发生，例如肺栓塞、脓胸等。
这些伴随病变可能对肺炎的病理学特征有一定的影响。
二、不同病原体引起肺炎的区别不同病原体引起的肺炎在其病理学特征上存在一定的差异，主要体现在以下几个方面：1. 组织损伤程度不同病原体导致的肺炎在肺组织损伤程度上可能存在差异。
例如，细菌引起的肺炎通常会引起肺组织明显的坏死和出血，而病毒引起的肺炎则可能导致肺泡上皮细胞的损伤和脱落。
2. 炎症细胞类型不同病原体引起的肺炎在炎症细胞类型上可能有所区别。
细菌引起的肺炎常伴有中性粒细胞的浸润，而病毒引起的肺炎可能伴有淋巴细胞和浆细胞的浸润。
3. 炎症反应程度不同病原体导致的肺炎可能在炎症反应程度上存在差异。
坏死性肺炎诊治方案
坏死性肺炎诊治方案
先来看两则病例：
■一个小孩的坏死性肺炎
16月男孩，因“咳嗽10天，发热1周，加重2天”入院。
体温最高达40.6℃，伴寒战，院外治疗4天无缓解。
胸部CT提示：双肺多发性坏死，气胸，少量胸腔积液
予以美罗培南、甲强龙、丙种球蛋白等抗炎支持治疗，2天后体温降至正常，复查C-反应蛋白下降，结合药敏试验结果维持治疗方案，7天后复查胸部CT示右肺实变影，肺内坏死明显，右侧气胸。
考虑为坏死性肺炎，建议转入ICU继续治疗，患儿家属拒绝，主动出院。
■一个老人的坏死性肺炎
57岁老年男，因“呼吸困难3天，伴意识障碍半天”入院，既往有酒精性肝硬化病史。
辅助检查：C反应蛋白266.4 mg/L，降钙素原56.3 ng/ml；病原学最后明确是肺炎链球菌。
胸部CT提示：左肺上叶的实变，实变中间有坏死性空洞，下叶是小
叶增生结节为主的结节性斑片影
第9版内科学教科书提到两点：
1、链球菌不产生毒素，这个说法是错误的，细菌一般都产生毒素，
只是链球菌不产生重要毒素。
2、链球菌不引起坏死性空洞，其实临床上链球菌非常容易形成坏死
性空洞，不仅是化脓性链球菌会引起坏死性空洞，肺炎链球菌也是一样。
Q1：究竟什么是坏死性肺炎？
坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）
在1940年首次提出，是指由各种因素导致的以肺实变结构破坏、出
现多个小的薄壁空洞为主要临床特征的肺炎。
NP是社区获得性肺炎的严重并发症之一，约占社区获得性肺炎的3.7%。
成人预后比较差，儿童预后相对较好。
Q2：如何诊断坏死性肺炎？。
(儿科)肺炎
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一、病因
细菌:以肺炎链球菌多见 病毒: RSV、腺病毒、流感病毒以及COX等 支原体
流感嗜血杆菌
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二、诱因
气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先心病,佝偻病,营养不良)
三、病理 支气管和肺泡的炎症 （细支气管及周围肺泡化脓性炎）
细菌性肺炎以肺泡炎症为主
支气管肺炎、大叶性肺炎 间质性肺炎、毛细支气管炎 急性肺炎(＜1月) 迁延性肺炎(1～3月) 慢性肺炎(＞3月)
3. 病程分类
4. 病情分类 轻症肺炎 5. 临床表现
重症肺炎 典型：肺炎链球菌、金黄色
葡萄球菌、肺炎杆菌、流感 嗜血杆菌、大肠杆菌等 非典型：肺炎支原体、衣原 体、军团菌、病毒等，包括 SARS
称为中毒性脑病。
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4.消化系统症状
低氧血症和毒血症损伤胃肠粘膜，胃肠功能紊乱， 患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀， 严重者可发生中毒性肠麻痹和消化道出血。
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5.抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
血钠≤130mM，OSM＜275mM 尿钠≥20mM 临床无血容量不足 尿OSM＞血OSM 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高
——抗病毒治疗： 可滴鼻、雾化吸入，肌注、静脉点滴病毒唑针 10~15mg/(kg· d)；肌注a干扰素，5~7d/疗程。
抗生素的选用
细菌 抗生素 疗程
G+球菌
G-杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体
青霉素类，一，二代 头胞菌素
二，三代头胞菌素 半合成青霉素，无效 用万古霉素 大环内酯类
7—10天
1 —2 周 3 —4 周 2 —3 周
儿童肺炎支原体肺炎影像学及肺功能特点
儿童肺炎支原体肺炎影像学及肺功能特点目的：探讨儿童肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的影像学及肺功能特点，协助临床诊治。
方法：回顾性分析52例MPP患儿影像学及肺功能特点，并对MPP患儿急性期与恢复期肺功能进行比较分析。
结果：52例MPP患儿的胸部DR表现为肺实变22例，肺间质改变14例，肺门淋巴结肿大5例，双肺纹影增多11例等。
48例患儿急性期行肺功能检查，有33例均有不同程度的肺功能损害，在恢复期复查肺功能，有5例存在小气道通气功能障碍，其余恢复正常。
MPP患儿急性期肺功能指标（包括FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75）与恢复期比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：MPP患儿影像学表现呈现多样化，肺功能急性期改变有临床意义，应定期监测肺功能，预防哮喘发生。
标签： 肺炎支原体肺炎； 影像学； 肺功能； 儿童肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）由肺炎支原体感染引起的一种常见儿童呼吸系统疾病，尽管多数MPP可以治愈，而且有一定的自限性，但重症MPP仍可导致患儿肺不张、胸腔积液、闭塞性支气管炎等，且近些年来肺炎支原体感染引起的儿童社区获得性肺炎有逐步增加的趋势[1]。
所以有必要了解和掌握MPP的临床表现，但是针对MPP患儿的影像学特点及肺功能改变报道较少。
本研究对笔者所在医院52例MPP患儿的资料进行回顾性分析，探讨其影像学及肺功能特点，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2011年4月-2012年4月在笔者所在医院儿内科住院确诊为MPP的患儿。
诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》及2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南》[2-3]。
患儿有咳嗽、发热、肺部闻及罗音等呼吸道感染表现，有胸部影像学改变证据，MP特异性IgM抗体阳性，临床上对青霉素、头孢类药物无效。
塑形性支气管炎、肺栓塞、坏死性肺炎、神经系统受累、血液系统受累、泌尿系统受累等支原体肺炎并发症原因及
塑形性支气管炎、肺栓塞、坏死性肺炎、神经系统受累、血液系统受累、泌尿系统受累等支原体肺炎并发症原因及治疗措施肺炎支原体肺炎临床轻重不一，可呈轻微、自限性，也可出现严重的肺内或肺外并发症，以下总结了支原体MP感染相关并发症，以帮助临床医生更好识别及进行相应治疗。
肺内并发症1、塑形性支气管炎塑形性支气管炎(PB)是支气管内生性异物在气管支气管树中形成支气管管型，阻塞支气管，导致通气功能障碍。
MP是PB的主要致病菌，PB临床表现和影像学检查不特异，需要通过支气管镜检查诊断，本病进展快，若治疗不及时，病死率高。
治疗方法是经支气管镜取出支气管塑型物，如行支气管镜术后改善不理想，可配合tPA 灌注治疗。
2、肺栓塞肺栓塞(PE)表现为呼吸困难、胸痛、咯血，患者可表现不典型,或被支原体肺炎的呼吸道症状所掩盖，容易误诊漏诊，严重可致死。
患儿持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，警惕PE；突然出现胸痛、咯血症状时，结合D-二聚体升高、CTPA显示肺动脉内充盈缺损可诊断PE o治疗：儿童MPP合并肺栓塞，在治疗原发病基础上，采用抗凝治疗，常用肝素或低分子肝素联合维生素K拮抗剂(如华法林)。
3、胸腔积液积液量多少不等，多为单侧。
当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时需考虑本病，通过胸部超声或胸片确诊。
4、坏死性肺炎坏死性肺炎（NP）病理上是肺实质破坏、坏死形成空洞。
通过肺部CT诊断，感染后早期大面积肺部实变，后可见实变基础上含气或液化坏死后形成的空腔，一般发生在病程2周以后。
5、支气管哮喘急性发作MP感染可诱发哮喘发作，患儿出现喘息、气促、呼吸困难等表现，可观察患儿对支气管舒张剂的反应帮助诊断。
6、混合感染重症、难治性支原体肺炎以及病程后期可见混合感染，MP混合病毒、细菌感染，会导致病情加重、病程延长。
如果当前所使用的抗MP药物对混合感染的细菌同时敏感时，不建议额外加用其他抗菌药。
肺外并发症1、神经系统受累中枢神经系统损害的比例为2.6O96~9.06%,包括脑炎（最常见）、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、脑梗塞等。
儿童小叶性肺炎X线诊疗分析
２７．１ ９１
线征象 。④ 肺 门 ｘ线 征 ： 门周 围局部 肺
的淋 巴结 大 多 数 不 肿 大 或 仪 呈 观 肺 门 阴 影 增 深 ， 至肺 门周 围浸 润 。⑤ 胸 膜 的 ｘ 甚 线 征 ： 膜 改 变 较 少 。有 时可 出现 一 侧 或 胸
儿童
小叶 型 ， 较重 。小 叶性 肺
炎 ｘ线 征 像 呈 多 样 性 。 ① 病 灶 的 形 态 ：
我 院作 为县级医 院， 且儿科专科成立不 到
可致肺泡 内纤维素性渗 出物溶解 吸收 、 炎
症 消 散 、 泡 重 新 充 气 。问 质 性 肺 炎 主 要 肺 病 变 表 现 在 支 气 管 、 支 气 管 壁 及 肺 泡 细 壁 ， 支 气 管 、 支 气 管 周 围炎 及 肺 间 质 呈 细 炎 的 改 变 。蔓 延 范 围较 广 ， 当细 支 气 管 壁
现因病 因不 同而不尽 相 同， 既有 共 同点 ，
又 各 有 其 特 点 。必 须 掌 握 好 各 种 小 叶性
七细胞坏死 ， 腔可 被黏 液 、 维素 及破 管 纤
碎 细 胞 堵 塞 ， 生 局 限 性 肺 气 肿 或 肺 不 发 张 。病 毒 性 肺 炎 主 要 为 问 质 性 肺 炎 ； 毒 病
肺 炎 、 疹 病 毒 肺 炎 、 日咳 杆 菌 肺 炎 所 麻 百
弓起 的肺 间 质 炎 性 的 反 应 都 可 有 这 些 ｘ ｉ
小 叶性 肺 炎 的 病 理 形 态 ： 叶性 肺 炎 小
的病 理形 态可分 为一 般支气 管肺 炎和 问 质性 肺 炎 。前 者 以 支 气 管 壁 附 近 的 肺 泡
双侧胸膜 炎或胸 腔积液 的现象 。各种不 同病 因的小 叶性肺 炎在 ｘ线表 现上有其
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鉴别诊断
▪ ①肺结核； ▪ ②细菌性肺炎； ▪ ③百日咳； ▪ ④伤寒； ▪ ⑤传染性单核细胞增多症； ▪ ⑥风湿性肺炎。
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治疗
▪ 小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则 基本相同，采取综合治疗措施。包括一般 治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺 皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方 面。
※肺泡内少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿
※间质常有炎性细胞浸润
※支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润
※胸膜有纤维渗出性炎症
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病理学(二)
▪ 中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓 炎
▪ 心脏疾病患者可见心肌、心包炎症
▪ 尸检病例发现有DIC、管内有血栓形成和栓 塞
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பைடு நூலகம்10
临床表现
v 发病年龄
➢最常见为5-19岁 ➢婴幼儿和老年人也可感染 ➢五岁以下婴幼儿隐性感染及轻症支气管炎多 ➢年龄越小越不典型
v 潜伏期
➢2-3周 ➢可长时期带支原体状态
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临床表现
v 起病
➢多隐匿起病
➢¼-½ 患儿有先驱上呼吸道感染症状
➢严重病例表现似爆发肺炎，迅速恶化， 甚至死亡
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临床表现
❖体征
➢整个病程中肺部可无阳性体征
➢少数病人有局限性干、湿罗音，但迅速消失
➢一般无实变体征，少数有胸腔积液体征
➢可有咽充血，鼓膜炎症，扁桃体渗出性炎症 和颈淋巴结触痛
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临床表现
v 胸部X线表现
儿童肺炎的诊断标准
儿童肺炎的诊断标准
肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，尤其在儿童中更为常见。
正确的诊断对于
及时治疗和预防并发症至关重要。
下面将介绍儿童肺炎的诊断标准，希望能够帮助大家更好地了解和识别这一疾病。
首先，儿童肺炎的诊断需要结合临床表现和辅助检查结果。
典型的临床症状包
括发热、咳嗽、呼吸急促、胸痛、乏力等。
此外，一些儿童可能出现食欲不振、呼吸音粗糙、甚至发绀等症状。
在辅助检查方面，X线胸片是常用的检查手段，可以帮助医生确定肺部是否有炎症病变。
血常规、血生化、痰培养等检查也能够提供诊断的重要依据。
其次，根据临床指南和专家共识，儿童肺炎的诊断标准主要包括以下几个方面。
首先是临床诊断标准，即根据患儿的临床表现和体征进行初步判断。
其次是影像学诊断标准，通过X线胸片等检查确定肺部炎症的范围和程度。
第三是实验室诊断
标准，通过血常规、痰培养等检查确定病原体的类型和药敏情况。
最后是病原学诊断标准，通过病原学检查明确感染的病原体。
除了以上的诊断标准，还需要注意一些特殊情况。
比如，对于婴幼儿和免疫功
能低下的儿童，肺炎的临床表现可能不典型，需要更加谨慎地进行诊断。
此外，对于反复发作的肺炎，需要考虑到其他潜在的疾病，如先天性心脏病、免疫缺陷等。
综上所述，儿童肺炎的诊断标准是一个综合性的过程，需要结合临床表现、影
像学检查、实验室检查和病原学检查等多方面的信息。
只有全面而准确地进行诊断，才能够及时采取有效的治疗措施，减少并发症的发生，保障儿童的健康。
希望本文能够对大家有所帮助，谢谢阅读！。
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小儿坏死性肺炎的病理基础及影像表现
作者：陈琬
来源：《中国实用医药》2013年第30期
坏死性肺炎是介于肺炎与肺脓肿之间一种肺部坏死性感染性疾病。
其病理改变为肺组织除炎性浸润外，尚有组织结构破坏、坏死、空洞形成等改变，国外文献早有论述[1]，但国内很少报道，但此病危重，病变转化快，应引起临床及影像科医师重视，现回顾郑州市儿童医院放射科17例有病原学诊断的坏死性肺炎，分析影像学特点，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1. 1 一般资料收集2010年10月～2013年6月在本院因呼吸道感染住院行胸部CT检查患儿的影像资料，诊断标准参照《诸福堂实用儿科学》及相关国内外文献拟定为：①临床发热咳嗽、呼吸困难、大量脓臭痰。
②全身症状重。
③影像学见肺炎性浸润并形成多发小空洞，直径
1. 2 检查设备与方法 MSCT采用PHILIPS 64 MSC扫描仪，扫描范围自胸廓入口至肺底层面，扫描参数：120 kV， 50 mA，层厚5 mm，螺距1.0。
2 结果
2. 1 17例均可见肺内实质浸润阴影，病变密度不均，含有低密度液性坏死区，平均CT 值3～16 HU，全部病例均在实变病灶内发现大小及数量不等之含气空腔， 6例为放射状分布的小空洞，大小较均匀，直径在0.5～1.0 cm；11例为散在分布大小不等的空洞，直径0.5～2.0 cm；并发胸积液13例，气胸5例， 4例可见病变周围支气管扩张。
实验室检查结果，血培养肺炎链球菌感染8例，产PVL的耐药金黄色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌杆菌1例，白色念珠菌1例，鲍曼不动杆菌1例，木糖葡萄球菌1例。
2. 2 预后本组17例患儿经治疗后平均两周复查，肺组织内实变及液化坏死灶范围明显缩小的有13例， 2例含气空腔减少，片影淡薄， 2例胸腔积液量明显减少。
5例2月后再复查，肺内病灶基本吸收，局部残存少量增厚胸膜影。
3 讨论
坏死性肺炎定义目前多认为符合以下几点可诊断：①临床有重症肺炎表现，以发热、咳嗽、大量脓臭痰为特征。
②全身症状重。
③影像学见肺组织炎性浸润并形成多发小空洞，直径
坏死性肺炎的影像学表现包括肺内实质浸润、肺组织部分坏死、多发脓腔形成、肺梗死灶、支气管扩张、脓气胸、肺大泡。
肺实变是肺组织坏死的基础和前提，正确及时了解肺实变演变为坏死的特点有助于早期诊断坏死性肺炎。
肺实变发展为坏死经历了三个阶段：肺实变期、空洞形成期、空洞融合期，炎性渗出早期实变可局限于一叶或一段，也可跨越不同肺
叶或肺段，实变区内可见支气管充气征，病变进展迅速，短期内于实变部位出现坏死空洞形成， Hsieh等[3]报道15例小儿坏死性肺炎入院至出现空洞的中位时间为6（1～12） d，空洞可呈放射状发布，也可散在分布，早期空洞数量多体积小，圆形，内侧壁光滑，外侧壁与肺实变融为一体。
病变继续进展则数个小空洞可融合为大的空洞，进入空洞融合期，此时肺组织严重破坏，可因空洞破裂而导致气胸（脓气胸、血气胸），从而危及生命。
本组17例中均可见肺实变及大小不等的多发空洞， 13例初次检查即发现胸腔积液，平均出现时间为5 d，较一般肺实变胸腔积液出现早，出现比率高，宋蕾等[4]对坏死性肺炎支原体肺炎的研究中也提到17例患儿中15例合并胸腔积液。
胸腔积液出现比率高且出现早考虑与坏死性肺炎治病菌毒力强有关，患儿全身中毒症状重，常伴有低蛋白血症，因此渗出的蛋白水肿液即可进入肺泡形成实变，也进入胸腔从而早期即出现胸腔积液[5]。
5例患儿合并气胸。
坏死性肺炎的病原菌包括肺炎链球菌、产PVL的耐药金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎支原体、厌氧菌等。
美国哈佛大学医学院Sawicki GS等专门对儿童坏死性肺炎进行了一项为期15年的临床研究，认为儿童坏死性肺炎以肺炎链球菌感染为主，国内舒林华等也对肺炎链球菌导致的坏死性肺炎进行研究，本组病例中链球菌感染8例47%，与国内外文献研究结果一致。
近年来产PVL金黄色葡萄球菌相关性坏死性肺炎的发生率在逐渐增加[6]，医学界对它的关注也越来越多，本组病例中有3例，应引起临床医生的重视。
坏死性肺炎发展迅速，病情危重，因此鉴别诊断显得尤为重要，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎，影像学可见实变，但并无肺组织坏死及空洞，临床咳白痰，抗生素治疗后恢复较快；但此菌所致坏死性肺炎病变组织内迅速出现空洞，临床咳大量脓臭痰，治疗效果差，病程长。
金黄色葡萄球菌感染可形成肺脓肿，病变多为单个厚壁空洞，抗生素疗效好；而产PVL菌感染后肺组织迅速坏死呈多发空洞，因坏死组织缺乏血供抗生素疗效差；干酪性肺炎与坏死性肺炎表现相似，均为肺炎实变并多发小空洞，但仔细追问病史及痰培养结核杆菌阳性有助于鉴别。
关于坏死性肺炎的转归，文献报道儿童患者较成人预后好， Kerem等的研究中儿童病例均没有进行手术而恢复，国内姚开虎等[7]的研究表明，经过治疗，大多预后良好，影像学检查大多在半年内恢复正常，本组患儿经治疗后平均两周复查， 13例病灶明显缩小， 5例胸腔积液消失， 6个月后复查，病灶基本吸收。
综上所述，肺炎性肺实变患儿，临床出现高热、咳大量脓臭痰、全身症状重，胸部CT 见实变影内出现多发的小空洞，直径< 2.0 cm，早期出现胸腔积液、合并气胸、支气管扩张，应考虑到坏死性肺炎的可能，早期给予联合抗生素及激素治疗，必要时外科治疗，是可以取得良好疗效的。
参考文献
[1] 陶仲为 .坏死性肺炎.中国医师进修杂志， 2011， 34（28）：1-3.
[2] 蔡柏蔷，李芸龙.协和呼吸病学.第1版.北京：中国协和医科大学出版社， 2005：728-732.
[3] Shlaes DM， Chmielewski R. Sputum elastin fibers and the diagnosis of necrotizing pneumonia.Chest，1984，85（6）：763-766.
[4] 宋蕾，彭芸.儿童坏死性肺炎支原体肺炎的影像学表现.中国医学影像技术， 2012， 28（3）：397-400.
[5] 舒林华.小儿肺炎链球菌坏死性肺炎肺组织坏死机制及其治疗的探索与思考 .山东医药， 2011， 51（48）：5-6.
[6] 吕小艳.产PVL毒素的金黄色葡萄球菌感染与坏死性肺炎.国际检验医学杂志， 2010，31（4）：364-365.
[7] 姚开虎，赵顺英.儿童肺炎链球菌坏死性肺炎.中国循症儿科杂志， 2007， 2（6）：449-453.。