互助金给付申请表
互助金给付申请表
事处，望办事处予以办理。为盼！
申请人：
所附 证明
申请日期：
1.会员身份证、银行卡复印件 2.计划确认书、出险会员所在名单页复印件 3.医疗证明（完整的入出院记录、特殊检查诊断书） 4.户籍管理机关的销户证明和医疗机构出具的死亡证明 5.其他材料
年 月日
□ □ □ □ □
单位审核意见：
经办人员签字：
投保单位 审核意见
（签章）
联系电话： 申请日期：
备注
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“参加互助保障活动”一栏“√”选择。
所属代办处： 会员姓名
中国职工保险互助会合肥办事处 互助金给付申请表
性别
年龄
身份证号
银行卡号
参加互助 保障活动 参保起止
时间 投保 金额
开户行
□意外伤害 女工特病 □重大疾病 □住院医疗综合
年
月
日起至
年
出险 日期
会员本人 手机号码
个人申请
月
日止
本人因
（生病/受伤），于 年 月 日，
本人 申请
在Байду номын сангаас
医院治疗，现将申领互助金所需证明材料上报合肥办
员工互助基金申请表
附件
互助基金申请表
— 1 —
说明：1.家庭主要成员：申请人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹的情况；
2.住院费用：除医保报销、进口药物外个人承担总共多少
3.提交材料：申请表、诊断证明、入院证明、出院证明、住院发票、住院清单（职工真系亲
属重疾需提供证明关系的户口本，结婚证等）；
4.各单位工会主席负责本单位申报职工资料的审核并签字上报；
5.互助基金体现透明、公正，严禁瞒报，虚报，发现信息不真实，公司将严肃处理，取消一
切评优、评先，职务（职级）晋升资格，并报人事部备案，计入个人档案。
— 2 —。
教职工补充医疗保险互助基金给付申请表
xxx大学
教职工补充医疗保险互助基金给付申请表
基金办负责人经办人被保障人签字：签字：签字：
申请保障须知
一、申请条件：必须是参加校基金的在教职工。
二、申请方式：
1、在职教职工
由被保障人至校医务室审核医疗费用材料后，到工会办公室办理给付手续。
2、退休教职工
被保障人至离退休工作处递交有效医疗费用材料，由离退休工作处登记备案，统一提交至校医务室审核后给予办理给付手续。
三、申请时间：
1、由参加基金的教职工应在医疗费用专用收据或出具医疗费用证明之日的60天内向本基金办公室提出申请；
2、自医疗费用收据出具之日起2年内不申请给付即告失效。
四、申请材料：
1、《xx大学教职工住院补充医疗保险互助基金给付申请表》（工会网站下载，一式两份）；
2、住院：本市医疗机构出具的住院发票、出院小结、明细清单（住院发票复印件两
份，其他材料复印件一份）；
3、门诊大病：本市医疗机构出具的门诊大病医疗费专用收据、《基本医疗保险门诊大病登记回执》（医疗费收据复印件两份，大病回执复印件一份）；
4、家庭病床：家庭病床治疗健撤床证明、医疗费用专用收据（医疗费收据复印件两份，家庭病床治疗健撤床证明复印件一份）。
五、参加基金的教职工应如实填写申请表，提交所需材料，经卫生所核实，在15天内交由基金办公室申请保障金，符合给付规定的，经基金会办公室主任审批，保障金将划入被保障人的工资账户内（在职为中国银行卡，退休为工商银行卡）。
六、本章程未尽事项由xx大学教职工补充医疗保险互助基金管理委员会负责解释，并在实践中补充修订。
xx大学教职工补充医疗保险互助基金管理委员会。
xx市职工保障互助会住院医疗互助保障金给付申请表
住院医疗互助保障金给付申请表
参保单位名称
参保编码
申请单位联系人
联系电话
被保障人姓名
身份证号码
给
付
项
目
1.在职住院□
2.退休住院□3.住院起付标源自补助金□4.住院天数补助金□
5.综合保障计划A类□B类□C类□D类□
治疗起止日期
年月日至年月日
医疗费收据张数
给付原因
01癌症03尿毒症06血透07腹透08放、化疗
2、身份证正反面复印件；
3、出院小结原件、复印件；
4、发票原件、复印件；
5、xx银行卡、农业银行卡或工会会员卡复印件；
6、综合险住院理赔以发票日期两年内有效
7、2017年7月后总工会自动理赔；
8、投保日起30天免责期。
9、自动理赔大概出院两周后自动打款到工会会员卡。
②中国农业银行xx市分行的活期储蓄存折或借记卡□
二、在职住院类
①xx银行□②交通银行市职保会联名卡□③农业银行□
④xx工会会员服务卡□
划账付款
单位名称：
银行帐号：
开户银行：
经办人：
申请单位盖章：
年 月 日
受理人：审核人：xx市职工保障互助会盖章
年月日
综合险—住院手动理赔所需材料:
1、住院医疗互助保障金给付申请表
14肾移植抗排异15癌症中医药16同位素17介入
18精神病21肾移植00其他
付款方式
银行付款
请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号：
一、退休住院
1、本市养老金帐户
①xx银行□②邮政储蓄银行□③农业银行□④农商银行□
⑤中国银行□⑥建设银行□⑦光大银行□⑧民生银行□
职工互助金给付申请表格
支付保障金
人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
意外伤害保障金：7000元X%（意外伤害给付标准条）=元；
人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年 月 日
县（市、区）办 事 处
经 办 人
县（市、区）
办事处领导
意 见
市互助互济会经办人
市互助互济会领 导 审 批
身份证复印件粘贴处
年 月 日
会员姓 名
性别
年龄
身份证
号 码
参保书 编 号
保障期限一 年
自 年 月 日零时
至 年 月 日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
就诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病 历
2、各项检查报告单
3、病 情
诊 断 书
4、出 院
记 录
5、事 故
鉴 定 书
6、死 亡
证 明
7、户 口
注销证明
份
份
份
份
份
份
份
被保障人银行卡号
6、
其 他
份
份
份
份
份
份
首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币： 伍佰元整
被保障人银行卡号
开户银行
保障金支付金额
重大疾病互助金：
①治疗费用保障金5000元 X份 =元；
②休养康复保障金1500元 X份 =元；
③住院治疗生活补助保障金：每月600元 X份X个月 =元；
住院不满一个月的生活补助保障金：300元 X份 =元
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
住院津贴：50元 X天数 =元；人民币（大写）：圆整
2.福利委员会员工互助金申请单
2.福利委员会员工互助金申请单
编号：
附：员工互助金收据
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补充或取消外，都必须严格履行。
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件的组成部分。
贵阳市职工互助综合类互助金申请表
贵阳市职工互助综合类互助金申请表示例尊敬的贵阳市职工互助综合类互助金管理部门：我是贵阳市某公司的一名员工，我在此向您申请贵阳市职工互助综合类互助金，希望能够得到您的支持和帮助。
以下是我的个人信息和申请理由：姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系电话：[联系电话]所在公司：[公司名称]工作岗位：[工作岗位]工龄：[工龄]申请理由：我在今年遇到了一些困难，导致我无法继续正常履行工作职责并维持正常生活。
具体困难情况如下：1. 健康问题：我被诊断出了一种需要长期治疗和康复的疾病，需要进行高昂的医疗费用支出。
这对我和我的家庭经济造成了很大的负担，我希望通过互助金的资助能够减轻我在医疗方面的经济压力。
2. 家庭困难：我家庭中有老人和子女需要照顾，但由于我的健康问题和经济困境，我无法提供他们所需的足够支持。
互助金的帮助将能够改善我家庭的生活状况，让我能够更好地照顾他们。
3. 突发事件：我家庭最近遭受了一次突发意外事件，造成了房屋损坏和财产损失。
这给我们的经济状况带来了巨大冲击，我希望能够通过互助金的支持来重建家庭并恢复正常生活。
我真诚地希望能够得到贵阳市职工互助综合类互助金的帮助，以度过当前的困境，并重新恢复工作和生活的正常状态。
我保证如果我的申请被批准，我将严格按照规定使用互助金，用于解决我所面临的困难和问题，并及时向管理部门报告相关情况。
我愿意提供任何进一步的文件或证明，以支持我的申请。
请您审慎考虑我的情况，并将我的申请提交给相关决策机构进行评估。
再次感谢您对我的关注和支持！顺祝工作顺利！此致[申请人签名] [申请日期]。
职工大病医疗互助给付审批表
单位（公章）
申请人姓名 身份证号码 申请人所在单位 补偿种类 病一次性住院
申报时间： 年 月 日
年龄
是否工会会员
联系电话 慢性病
附：病史资料 原件、复印件
1、住院收据；
1、慢性病审批表或大额疾病告知单；
2、出院证（诊断证明书）；
2、住院收据和医院门诊费用收据；
3、费用明细；
3、出院证（诊断证明书）
4、转外就医审批表；
4、费用明细
5、医保报销凭证；
5、转外就医审批表；
6、互助中心认为必须提供的其它证明材料。 6、医保报销凭证。
注：（住院费用从出院之日起60个工作 注：（慢性病以互助期满60个工作日内申
日内申报有效）
报）
附：证件名称 互助卡原件；身份证、会员证、建行卡或医保卡（原件、复印件）
单位工会代办员签字：
工会负责人签字：
县（区）总工会盖章：
负 责 人 签 字：
互助中心（代办处）审核签字
审核员：
医务审核员：
互助中心主任：
分管领导审批意见：
阳泉市职工大病医疗互助中心（代办处） 年月 日
在职职工住院医疗互助保障金给付申请表
备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表
备注：1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表。
三、住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表
互助金给付申请表
参加单位
会员姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书确认书号码
手机号码
保障期限
自 年 月 日至 年 月 日
住院医疗免责期
自 年 月 日至 年 月 日
重大疾病免责期
自 年 月 日至 年 月 日
入出院时间
诊治医院
本年度申请次数
第 次
银行卡号
开户银行名称
患病名称
单位工会
意 见
单位工会盖章
年 月 日
申请互助金给付需提供资料
1.会员身份证原件，复印件；
2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；
3.出院证原件，复印件；
4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；
5.费用明细清单原件、复印件；
6.受益会员本人银行卡原件、复印件；
7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。
8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。
申请时间：年月日
互助基金申请表(格式)
直接上级领导审核
分管领导审核
工会研讨结论
公司领导审批
备注：生病的：病例复印件、诊断证明复印件、费用清单 车辆遗失：情况说明、证明人证明、购买原始发票
互助基金申请表
申请人： 帮扶对象 帮扶事由： 所在部门/店铺 申请时间： 身份证号码
直接上级公司领导审批
备注：生病的：病例复印件、诊断证明复印件、费用清单 车辆遗失：情况说明、证明人证明、购买原始发票
互助基金申请表
申请人： 帮扶对象 帮扶事由： 所在部门/店铺 申请时间： 身份证号码
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
份
份
份
份
份
份
首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币：伍佰元整
被保障人银行卡号
开户银行
保障金支付金额
重大疾病互助金：
①治疗费用保障金5000元X份=元；
②休养康复保障金1500元X份=元；
③住院治疗生活补助保障金：每月600元X份X个月=元；
住院不满一个月的生活补助保障金：300元X份=元
意外伤害保障金：7000元X%（意外伤害给付标准条）=元；
人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）
办事处领导
意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障重大疾病保障金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号：
会员姓名
性别
年龄
身份证
号码
参保书编号
保障期限
一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
确诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病历
2、出院
记录
3、病理检验报告单
4、病情
诊断书
5、住院
收据
6、
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
合计支付保障金人民币（大写）：圆整￥：
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）办事处领导意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障住院津贴互助金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号
住院津贴：50元X天数=元；人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）办事处领导意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障意外伤害互助金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号：
会员姓名
年龄
身份证
号码
参保书编号
保障期限
一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
住院天数
月日至月日
共天数
附：二级以上医院出院结算发票或医保中心结算单：份，（如发票原件确需在其他部门报销，凭原件的复印件加盖参保单位工会或行政公章）。
被保障人银行卡号
开户银行
支付保障金人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
身份证
号码
参保书编号
保障期限一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
就诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病历
2、各项检查报告单
3、病情
诊断书
4、出院
记录
5、事故
鉴定书
6、死亡
证明
7、户口
注销证明
份
份
份
份
份
份
份
被保障人银行卡号
开户银行
支付保障金
人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）