肾内科大病历参考

住院病历

第一次入院记

姓名 ** 单位或住址：浙江省温州市辰溪县石壁乡老溪垄村十一组

性别男婚姻已婚

年龄 44岁民族汉

联系人本人联系电话 *****

职业无业人员入院日期 2016 年 03 月 02 日 09 时

出生地温州记录日期 2016年03 月02日11时

病史陈述者患者本人

主诉:双下肢浮肿4个月。

现病史: 4个月前患者于家中在无明显诱因下出现双下肢浮肿，呈凹陷性，无尿量改变，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰酸背痛，无腹痛腹泻，无巩膜黄染，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，未系统诊治。并有颈痛，可放射至头顶，剧烈时伴呕吐，持续约一小时，可自行恢复。查血常规示：白细胞计数：4.8*10^ 9/L，中性粒细胞百分数：58.4% ，血红蛋白：133g/L，血小板计数：190*10 ^9/L，红细胞计数：4.29*10 ^9/L，红细胞压积：36.9%，平均血红蛋白浓度：360g/L。查尿常规示：尿沉渣红细胞：90.3/uL，病理管型：12.1/ul，尿沉渣管型：21.6/ul. 血脂+肝功能+肾功能（含血糖）：总蛋白:53.9g/l,白蛋白：21.7g/l,白/球比值：0.7g/l,肌酐（酶法）：110um/l,总胆固醇：18.10mm/l,甘油三酯：24.31mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.28mmol/l.4月来症状无明显加重，现为治疗，遂来我院就诊，拟“肾病综合征”收住入院。

发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大便黄软，小便无殊，体重无明显改变。

既往史:

一般健康情况:良好

疾病史,传染病史:

肺结核无时间: 肝炎时间:

高血压无时间: 糖尿病时间:

心脏病无时间:

其他:无殊

预防免疫接种史:已按免疫计划接种

药物过敏: 无药名:

其他过敏: 无名称:

长期用药: 无药名:

成瘾药物: 无药名:

输血史:,无

外伤: 无部位:

手术史: 无 (手术名称,部位,时间)

系统回顾:除本系统外，其他系统无慢性病史