兽药GSP检查验收申请表

《兽药GSP检查验收》

申请表

申请企业名称：（公章）

申请日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。

3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：（盖章）填报日期：年月日

注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。

企业经营场所情况表

填报单位：（盖章）填报日期：年月日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库

区中服务性或劳保用房。

企业所属非法人分支机构（直营门店）

情况表

填报单位：（盖章）填报日期：年月日

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：年月日

受理日期：年月日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。

5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6、根据需要，本表格填写项目可另附页。

7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8、本表签章复印件无效。

申请编号：

企业人员情况登记表

填报单位：填报日期：年月日

注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业设施设备情况汇总表

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。附件4：

贵州省兽药GSP企业首营品种目录

注：来源是指经营企业从兽药GMP企业或兽药GSP企业采购兽药，从兽药GSP企业采购的须标注兽药GSP企业名称。

附件5：

《兽药经营许可证》

年审表

企业名称（盖章）：

填表日期：

贵阳市农业委员会制

填表说明

1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印，一式二份。本表必须如实、完整填写，字迹不清、内容不实、项目填写不全者不予受理。

2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。

5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6、根据需要，本表格填写项目可另附页。

7、本表中涉及的数据是指企业法定统计数据。

8、本表签章复印件无效。

企业法定代表人承诺

本人：郑重承诺，本企业此次填报的《兽药经营许可证年审表》中的总结、各项数据及我在此所做的承诺都是真实有效的。我知道做虚假承诺和提供虚假数据是违法的行为，因此，此次年审中本企业提供的所有情况如有虚假，本企业愿意接受兽医主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签名）：

年月日

企业人员情况表

注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

3、人员如有变动请在备注栏中注明。

企业设施设备情况汇总表

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、表中设施设备如有变动请在备注栏中注明。