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骨科术前手术谈话同意书

骨科术前手术谈话同意书

骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想,术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定,脱位7.术后关节功能障,关节僵硬8.骨水泥毒性反应,致心脏病变,休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难,改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染(包括切口、肺部、泌尿系、骨感染)、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难,位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合,延迟愈合,畸形愈合,再骨折7术后关节功能障,关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染(包括切口、肺部、泌尿系、骨感染)、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难,位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合,延迟愈合,畸形愈合,再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1.麻醉意外,呼吸心跳暂停,甚至生命危险;2.术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等,危及生命;3.术中大血管损伤,导致出血性休克等;4.术中损伤脊髓、神经根、马尾神经,致症状加重甚至截瘫可能;5.术后血肿形成脊髓,需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂,脑脊液瘘可能;7.术后脊髓继发性水肿,术后症状加重;8.由于脊髓压迫时间久、压迫重,术后症状不缓解或仅部分缓解,甚至加重。

9.术后血肿机化、纤维化,神经根粘连,下肢活动受限;10.术后椎间盘突出复发,腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱,;11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合,窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。

骨科手术同意介绍模板模板之令狐文艳创作

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第一节创伤骨科
令狐文艳
1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书

6、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书
5、中心静脉置管及化疗知情同意书
第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书
2、脊柱矫形手术知情同意书
3、颈椎前路手术知情同意书
4、颈椎后路手术知情同意书。

骨科手术同意书模板

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第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书**市中西医结合骨科医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行病历号手术。

肱骨近端骨折,是老年人常见骨折,如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。

根据骨质及骨折的程度选择手术方式。

骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;2)根据术中情况变更术式或内固定方式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现:a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况,需行二次或多次手术:a)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢或双下肢不等长;b)内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;c)术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;d)骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染,骨髓炎;f)若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。

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骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书:1.麻醉意外,心跳、呼吸骤停,甚至死亡。

2.可能损伤邻近血管致出血性休克。

3.术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。

4.术中可能因病情需要而临时更改手术方案。

5.术中、术后生命体征异常波动。

6.术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外,或脏器功能衰竭。

7.因病程较长,神经根可能已变性或与周围组织粘连,致术后症状不能完全缓解,甚或进一步加重致瘫痪,以至须二次手术治疗。

8.神经根或马尾受压较严重,神经功能已受损;手术刺激,可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。

9.可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。

10.腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。

术后腰椎功能可能受限,并可能出现腰背部疼痛、畸形。

11.术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除,导致症状改善缓慢。

12.椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重,并须二次手术治疗。

13.术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。

14.术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。

15.术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染,须对症治疗或手术治疗。

16.术后其它节段椎间盘可能再突出,且可能需再次手术治疗。

17.术后因须避免负重而应长时间卧床,故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

18.术后切口感染、渗血,并可能延迟愈合或不愈合。

19.其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重。

20.若作内固定,内固定物可能松动、脱落或断裂。

二、脊柱手术同意书:1.麻醉意外及心脑血管意外。

2.血管神经损伤。

出血多,需输血,输血并发症。

3.术中损伤喉上神经导致进食呛咳,损伤喉返神经导致声音嘶哑。

4.术中损伤食道致食道漏。

5.硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。

6.脊髓损伤、截瘫。

7.马尾损伤,大小便功能障碍。

四肢骨折手术知情同意书

四肢骨折手术知情同意书

四肢骨折手术知情同意书患者姓名:,性别:,年龄:岁,床号:床。

住院号:。

术前诊断:手术方式:麻醉方式:参加手术医师:患者拟定于年月日实行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知:1、麻醉意外及心脑血管意外,心跳、呼吸骤停,危及生命。

2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤重要血管出现大出血,导致失血性休克;亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克,严重时危及生命。

3、术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。

术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。

4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭)、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症,或难以预料的病情变化,可能危及生命。

5、术中可能根据具体情况改变手术方案。

6、骨折碎裂、移位较重,术中可能无法解剖复位,导致肢体畸形不能完全矫正;术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定;术中无法牢固内固定,术后需辅助外固定或牵引治疗。

若骨缺损严重,则必须予以取骨植骨。

7、合并有神经、血管、肌腱损伤者,经手术修复后,神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复;血管吻合部位可能栓塞,导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩;肌腱可能与周围组织严重粘连,影响肢体功能。

8、创伤部位软组织损伤较重,术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死,切口可能渗血、出血,导致切口延迟愈合或不愈合,进而可能需二次手术治疗。

或术后引流不通畅,需要重新置管。

9、术后可能并发双下肢深静脉血栓,导致患肢肿胀、缺血,甚至坏死;若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞,严重时危及生命。

10、创伤部位软组织损伤较重,术后创伤、手术部位可能并发软组织感染,形成溃疡、窦道,甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

11、术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,导致肢体挛缩及神经、血管受压,而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

骨科手术同意介绍模板模板之欧阳地创编

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第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情
同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情
同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书

6、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书
5、中心静脉置管及化疗知情同意书
第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书
2、脊柱矫形手术知情同意书
3、颈椎前路手术知情同意书
4、颈椎后路手术知情同意书。

骨科手术知情同意模板

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骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

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第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书

6、人工全膝关节翻修术知情同意书。

骨科手术同意书模板

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第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书

6、人工全膝关节翻修术知情同意书。

2024年标准手术知情同意书范本

2024年标准手术知情同意书范本

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分:合同如下:第一条手术基本信息1.1 手术名称:本次手术的准确名称,应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期:具体手术实施的日期。

1.3 手术时间:预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点:手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师:主刀医生及名单。

骨科手术同意书范本

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创伤骨折内固定部分(一至五)一、____内固定手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染(包括切口、肺部、泌尿系、骨感染)、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难,位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合,延迟愈合,畸形愈合,再骨折7术后关节功能障,关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生二、创伤部分:1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤;2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤;引起瘫痪,大小便障碍,性功能障碍;骨折再移位,异物反应;3、骨折复位达不到复位标准;4、伤口感染、裂开,甚至导致骨髓炎;5、发生骨不愈合,骨的缺血性坏死;骨折;6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞;关节粘连、僵硬;7、内固定物(钢板、螺丝钉、钢针)松动、断裂;8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍;9、取内固定时,折断和不能取出,可能引起再次三、一般骨折手术术前知情同意书:1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。

2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。

3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5.骨折碎裂、移位较重,术中可能无法解剖复位,导致肢体畸形可能不能完全矫正;术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定;术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6.术中可能根据情况改变手术方案。

7.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死,切口可能渗血、出血,导致切口延迟愈合或不愈合,进而可能需二次手术治疗。

8.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤、手术部位可能并发软组织感染,形成溃疡、窦道,甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

7、跟骨骨折手术知情同意书模板

7、跟骨骨折手术知情同意书模板
【治疗方案】
针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________。
患者知情选择
【同意】
医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知,我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段,术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况,我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术,同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时,为保证本人的最大利益,医师可以按照医学规范进行应急处置,实施必要的医疗抢救措施。
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性,以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知,我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果,但经认真考虑,我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字:____________近亲属签字(或患者的法定监护人、授权委托人):_____________
(注:本同意书中所涉及选择项目,均在□内打“√”,不选择的项目打“×”,请勿空白。)
一般项目
患者姓名________性别_________年龄_________
科室________病房_________床号_________

骨科手术知情同意书(模板)

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骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名:- 年龄:- 性别:- 身份证号码:- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下,已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险,包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容:1. 手术方法和程序:我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具,以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险:我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险,包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症:我已被告知手术可能面临的风险和并发症,包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项:我已被告知手术后的康复计划,包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择:我已被告知其他可行的治疗选择,包括非手术和替代手术方案,并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密:我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求,保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性:我已被告知签署此同意书是自愿的,没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术,并将共同与医生和医疗团队合作,遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白,我的医生会根据手术需要和病情发展,可能做出某些调整,我将尽量配合。

患者签名:______________________________日期:______________________________医生签名:______________________________日期:______________________________说明:- 请在表格中填写患者的个人信息,并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

手术知情同意书(空白模板)

手术知情同意书(空白模板)
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名:
如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名:与患者关系:
手术者签名:经治医师签名:
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
签署日期:年月日
疾病介绍和治疗建议:
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍(替代医疗方案)】根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材:
□自费□部分自费□超过千元(详见使用高值医用耗材告知同意书)
手术潜在风险和对策:
医师告知我如下可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

跟骨骨折手术知情同意书

跟骨骨折手术知情同意书

瑞安王华骨伤医院跟骨骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_______________,需要在_________麻醉下进行____________________手术。

跟骨骨折是足部的常见损伤,以青壮年伤者最多,严重损伤后易遗留伤残。

尽管很多学者为改善治疗效果做了大量的工作,但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意,至今仍没有一种大家都能认可的分类及治疗方法。

近十年来,已在治疗此类骨折方面取得较大进步。

像其他部位关节内骨折一样,解剖复位、坚强内固定、早期活动,是达到理想功能效果的基础。

手术潜在风险和对策:医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命;2)根据术中情况变更术式或内固定方式;3)术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛,如可能会损伤腓肠神经引起神经炎、神经瘤导致麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,需大量输血,甚至死亡可能。

4)围手术期心、肺、脑血管意外出现;a)脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;c)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;5)伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,或皮瓣边缘缺血性坏死,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带或尿管并发症,皮肤、血管、神经等损伤,尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现;7)骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长;8)术后肢体功能恢复不满意,相邻关节僵硬,长时间肢体反复肿胀,顽固性跟痛症,麻木,跛行,活动受限,距下关节和跟骰关节创伤性关节炎,腓骨肌腱脱位、肌腱炎,影响工作与生活,可能需进一步手术可能;10)术后伤口感染,骨髓炎,进一步累及关节致化脓性关节炎,需再次植骨、更换固定方式,清创、灌洗等可能;11)若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能吸收、移位。

骨折手法复位手术知情同意书

骨折手法复位手术知情同意书

四川省XX人民医院手术知情同意书患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为___________________________.经医生研究讨论后提出可做_____________________________治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后,决定选择此治疗。

已被告知可能出现如下情况:一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡:1. 骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。

3. 骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6. 骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。

7. 骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。

仍需手术进一步治疗。

8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能,或肿胀消退过程中有再次移位可能,需要再次复位或者手术治疗。

9.复位过程中可能伤及骨折周围的血管、神经,造成新德损伤。

二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。

三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。

骨科手术知情同意书教材

骨科手术知情同意书教材

骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类:骨科学| 标签:|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。

3. 骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6. 骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。

7. 骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。

仍需手术进一步治疗。

8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。

需要再次复位或者手术治疗。

9. 其它难以预料的并发症发生。

急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉,虽然是臂丛麻醉,但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能;2、创面污染严重,软组织碾挫后易发生感染;3、重要的肌腱、神经。

血管损伤,有待于手术中进一步探查明确,手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善;4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤,则行一期吻接;否则,可考虑二期修复;5、有主要动脉断裂,需作动脉吻接、直接吻接困难,需静脉桥接,血管吻接后有血管危象发生可能,一旦出现,有肢体(或趾、指)坏死可能;6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物,有时由于位置及不透光等因素,一期未予以取出的,则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。

*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定,以利于骨折愈合,恢复肢体功能。

2 麻醉意外,危及生命。

3 术中可能出现输血、输液反应。

4.术中可能出现血管、神经损伤。

跟骨骨折手术告知同意书

跟骨骨折手术告知同意书

安徽省立医院
手术告知同意书
科别:骨科住院号:2007522
姓名赵恒性别男年龄29岁病区保8 床号 2
因患左跟骨骨折
需要施行左跟骨骨折切复固定术
手术,手术中及手术后可能发生以下并发症,意外情况和生命危险。

特向家属说明如下:
1. 麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。

心脑血管意外。

2. 周围神经损伤,致下肢感觉运动障碍;
3. 血管损伤。

出血多,需输血,有过敏感染传染病等输血并发症。

4. 血肿形成,脓肿形成。

5. 术后感染,包括切口感染和骨感染。

6. 深静脉血栓形成、脂肪栓塞,致死性肺脑栓塞。

7. 内固定松动、断裂, 内植物所致的疼痛、不适感。

对内固定材料敏感或过敏。

应力遮挡导致骨质疏松。

8. 左足疼痛活动障碍;创伤性关节炎.
9. 11.其他并发症不可预知的并发症术中难以完全解剖复位;
10. 术后骨折不愈合、迟缓愈合、畸形愈合;异位骨化.
术后
患者或家属如同意治疗,请签字,立据为证。

患者或家属意见
与患者关系手术者签字
2009-7-16。

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患者或授权委托人签字:______________签字日期:____________时间_______
患者签字:____________近亲属(或患者的法定监护人、授权委托人)签字:_____________
与患者关系:_______________
签字日期:____年_____月_____日签字地点:_________________时间___________
医师签字: _______________签字日期:_________________
______________________________________________________________________________。
本病例主要高危因素:______________________________________________________________________________。
□4、腓骨肌腱撞击综合征。
□5、腓肠神经炎或损伤。
□6、距下关节创伤性关节炎,跖腱膜炎,疼痛,活动受限。
□7、伤口延迟愈合,不愈合,皮瓣坏死,需二次手术闭合伤口。
□8、跟骨缺血坏死,或出现Sudeck骨萎缩。
□9、一期或二期距下关节融合可能。
□10、术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内。
□11、术中根据具体情况有需要植骨(人工骨)可能。
与患者关系:_______________
签字日期:____年_____月_____日签字地点:_____________时间_______________
医师签字: _______________签字日期:_________________
特殊处理
【患者标本处置授权】
本人□同意/□不同意授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适当处置,包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。
【建议拟行手术方式】_________________________________________________________
【拟行手术目的及原因】
□明确诊断□祛除病灶□缓解症状
其他:________________________________________________________________________。
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性,以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知,我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果,但经认真考虑,我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字:________ห้องสมุดไป่ตู้___近亲属签字(或患者的法定监护人、授权委托人):_____________
其他:_________________________________________________________________________。
您具有手术适应症,我们建议为您施行手术治疗,基于现在医学技术的局限性,除上述告知内容外,还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险,医师不可能做到在此全面的告知,请您理解。
术中根据患者病情,医生有可能扩大、增减手术范围,或者改变原手术计划的方式,特此向您告知。
同意(患者或近亲属签名)________________________日期_______时间_____
【手术治疗后应当注意的主要事项】_____________________________________________
【治疗方案】
针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策原则】
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,特此向您告知如下内容:
□1、骨质压缩严重,复位不满意,术中改变手术方案。
□2、骨折粉碎,无法坚强内固定。
□3、手术后感染,骨髓炎,跟骨骨质吸收。
______________________________________________________________________________。
患者知情选择
【同意】
医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知,我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段,术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况,我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术,同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时,为保证本人的最大利益,医师可以按照医学规范进行应急处置,实施必要的医疗抢救措施。
(注:本同意书中所涉及选择项目,均在□内打“√”,不选择的项目打“×”,请勿空白。)
一般项目
患者姓名________性别_________年龄_________
科室________病房_________床号_________
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】______________________________________________________
______________________医院
跟骨骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!
您因病需在医院实行手术治疗,医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。
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