三关节融合术——详细步骤

足三关节融合术手术步骤详解

1.体位侧卧位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下垫沙袋。

2.切口、显露全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端绕过外踝后缘(见距下关节外侧显露途径)[图1 ⑴]。显露中要注意少作皮下分离，应作同深层组织分离后整层拉开，以保证血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时，应注意保持肌肉的完整，不要损伤来自内侧的神经、血管供应支，以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌，即可显露三关节[图1 ⑵]。

3.切除关节面如病足无畸形，只需用骨刀切除3个关节的软骨面，使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面，其后部显露比较困难，容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏，宜先切断距跟骨间韧带，再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分[图1 ⑵]，而后将跟骨内翻，即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面[图1 ⑶]。在切除该关节的内侧时，要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形，其内侧面弧形转向后方，较难显露;应使前足尽量内收，并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开，妥善保护。

4.楔形切骨、矫正畸形如病足已有骨质畸形，应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护，然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同，原则是畸形突起面多切，楔形的顶角应指向凹面，以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下：

足内、外翻畸形：用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧，外翻时向内侧[图1 ⑷]。

前足内收、外展畸形：主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧，内收时向外侧[图1 ⑸]。

跖屈与仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨，配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形[图1 ⑹]。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用lambrinudi手术，也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[图1 ⑺]，使足再无跖屈活动，但仍可具有少量的背屈活动。

5.肌腱转移及植骨如有肌力不平衡，应同时进行肌腱转移术。在切骨前将须转移的肌腱完全准备好，待切骨畸形矫正后即转移至预定骨的骨内(见肌腱手术)。

6.缝合畸形矫正后，由专人保持足于功能位置，检查骨切面是否对合良好，有无软组织夹入骨间。如骨对合面有缝隙，应利用切除的松骨质充填。对合面可利用u形钉内固定，记忆合金钉有一定的加压作用更好。最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦，以消灭死腔，即可逐层缝合。

7.外固定术后用长腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矫正后的位置，直至石膏干硬为止，然后在背面或两侧切开。如术后发生水肿影响血运时，可及时松解，以改善血运。