TPN-全胃肠外营养
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《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN每日推荐量
能量: 20~30Kcal/(kg.d) 水: 30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量 1~1.5ml)
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 脂肪乳剂 ▪ 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的
2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达 50％，<2g/kg/d。 ▪ 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； ▪ 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用， 单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； ▪ 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。
能量计算
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
正常-中度营养不良 20~25
0.6~1.0
150:1
中度应激
25~30
1.0~1.5
120:1
高代谢应激
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
营养不良
轻度
中度
80~90
60~79
17~18.4
16~16.9
80~90
60~80
80~90
60~79
85~94
70~84
30~25
24.9~20
1.5~2.0
1.0~1.5
1.6~2.0
1.2~1.5
1200~1500 800~1200
-5~-10
-10~-15
重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2 <800 <-15
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
Calories
▪ 1 g lipids = 9.3 kcal ▪ 1 g protein = 4 kcal ▪ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
TPN组成
▪ 谷氨酰胺 ▪ 肠细胞能量的来源 ▪ 保护肠道屏障功能 ▪ 防止肠道菌群易位 ▪ 提高机体免疫功能 ▪ 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰
胺）。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤、腹膜炎 严重创伤、感染、器官衰竭 烧伤>体表面积40% 发热
系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0 1.05-1.10/度
基础能量消耗(BEE)X系数
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN禁忌证
1
ຫໍສະໝຸດ Baidu
胃肠道功能正常，适应肠内营养 。
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
肪供能。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 氨基酸 ▪ 1.是肠外营养的唯一氮源。 ▪ 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基
础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； ▪ 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至 少应供应复方氨基酸1g/kg/d； ▪ 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
age in y
▪ HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。
▪ REE随年龄增长而下降。 ▪ 在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变
化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
能量计算
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果
各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生 产；
硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技 术的开发。
TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN输入途径 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
能量计算
基础能量消耗(BEE)
Harris-Benedict Equation：
▪ Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775A ▪ Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A ▪ where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 氨基酸 ▪ 5.分平衡型和特殊型。 ▪ 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯
丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA) 包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要 在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应 用。
全胃肠外营养
全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人 所需要的全部营养物质。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN的实现
4
妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5
严重营养不良 的肿瘤病人
6
重要脏器功能 不全
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
外科营养支持的历史回顾
1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖 3、1940s ：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸 4、1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 6、1968年：Stanley Dudrick等成功运用 TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
卡文（Kabiven）
葡萄糖(葡萄糖 11%)
氨基酸(凡命 18Novum)
脂肪乳(英脱利 匹特20%)
总能量(Kcal)
1920 1180ml 400ml 340ml 1400
1440 885ml 300mm 255ml 1000
使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。
乏。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再
同时输入。
各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：
高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN适应证
▪ 1．胃肠道梗阻。
▪ 2．胃肠道吸收功能障碍：
▪
①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。
▪
②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。
▪
③放射性肠炎。
适时过渡至全面的配 方及经口喂养
胃肠功能恢复
“If the gut works, use it.”
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 葡萄糖 ▪ 1.肠外营养的主要能源物质。 ▪ 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 ▪ 3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静
脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 ▪ 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 ▪ 5. 50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。
全胃肠外营养
张秀峰 Legandsky@163.com 杭州市第三人民医院
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
20世纪下半叶外科领域的5大里程碑
• Transplantation • Medical Imagination • ICU • Key-hole surgery • TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
营养支持应用流程图
营养评估
有
胃肠功能
EN
弥漫性腹膜炎
肠梗阻
无
顽固性呕吐
肠麻痹
顽固性腹泻
PN
胃肠功能
正常
受限
短期
长期或液体限制
标准营养素
特殊配方
营养素耐受
外周PN
中心PN
适时过渡至 经口喂养
部分PN补充 过渡至EN
▪ 水、电解质和微量元素 ▪ 是组织和体液的重要成分 ▪ 维持机体内环境的稳定和营养代谢 ▪ 神经肌肉的应激性 ▪ 维护各种酶的活性 ▪ 水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理
需要量为30～40ml/kg/d。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成 ▪ 维生素 ▪ 1.水溶性、脂溶性。 ▪ 2.机体无水溶性维生素储备。 ▪ 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
1
大手术、创伤 的围手术期
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
营养不良评价
参数
体重（理想正常值的%） 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
正常范围
>90 18.5~23 >90 >90 >95 >30 2.0~4.0 >2 >1500 ±1
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 脂肪乳剂
▪ 6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d ▪ 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖
肉毒碱。 ▪ 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） ▪ 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减
轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 ▪ 10.一般主张采用双能源系统。 ▪ 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂
▪
④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
▪ 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属 肠外营养适应证。
▪ 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
▪ 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍，无法耐受肠内营养。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN每日推荐量
能量: 20~30Kcal/(kg.d) 水: 30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量 1~1.5ml)
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 脂肪乳剂 ▪ 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的
2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达 50％，<2g/kg/d。 ▪ 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； ▪ 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用， 单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； ▪ 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。
能量计算
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N
正常-中度营养不良 20~25
0.6~1.0
150:1
中度应激
25~30
1.0~1.5
120:1
高代谢应激
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
营养不良
轻度
中度
80~90
60~79
17~18.4
16~16.9
80~90
60~80
80~90
60~79
85~94
70~84
30~25
24.9~20
1.5~2.0
1.0~1.5
1.6~2.0
1.2~1.5
1200~1500 800~1200
-5~-10
-10~-15
重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2 <800 <-15
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
Calories
▪ 1 g lipids = 9.3 kcal ▪ 1 g protein = 4 kcal ▪ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
TPN组成
▪ 谷氨酰胺 ▪ 肠细胞能量的来源 ▪ 保护肠道屏障功能 ▪ 防止肠道菌群易位 ▪ 提高机体免疫功能 ▪ 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰
胺）。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤、腹膜炎 严重创伤、感染、器官衰竭 烧伤>体表面积40% 发热
系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0 1.05-1.10/度
基础能量消耗(BEE)X系数
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN禁忌证
1
ຫໍສະໝຸດ Baidu
胃肠道功能正常，适应肠内营养 。
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
肪供能。
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TPN组成
▪ 氨基酸 ▪ 1.是肠外营养的唯一氮源。 ▪ 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基
础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； ▪ 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至 少应供应复方氨基酸1g/kg/d； ▪ 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
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全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
age in y
▪ HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。
▪ REE随年龄增长而下降。 ▪ 在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变
化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
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能量计算
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果
各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生 产；
硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技 术的开发。
TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN输入途径 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
能量计算
基础能量消耗(BEE)
Harris-Benedict Equation：
▪ Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775A ▪ Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A ▪ where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is
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TPN组成
▪ 氨基酸 ▪ 5.分平衡型和特殊型。 ▪ 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯
丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA) 包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要 在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应 用。
全胃肠外营养
全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人 所需要的全部营养物质。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN的实现
4
妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5
严重营养不良 的肿瘤病人
6
重要脏器功能 不全
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
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pediatric patients. 2007,JPEN
外科营养支持的历史回顾
1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖 3、1940s ：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸 4、1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 6、1968年：Stanley Dudrick等成功运用 TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
卡文（Kabiven）
葡萄糖(葡萄糖 11%)
氨基酸(凡命 18Novum)
脂肪乳(英脱利 匹特20%)
总能量(Kcal)
1920 1180ml 400ml 340ml 1400
1440 885ml 300mm 255ml 1000
使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。
乏。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再
同时输入。
各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：
高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN适应证
▪ 1．胃肠道梗阻。
▪ 2．胃肠道吸收功能障碍：
▪
①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。
▪
②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。
▪
③放射性肠炎。
适时过渡至全面的配 方及经口喂养
胃肠功能恢复
“If the gut works, use it.”
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 葡萄糖 ▪ 1.肠外营养的主要能源物质。 ▪ 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 ▪ 3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静
脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 ▪ 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 ▪ 5. 50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。
全胃肠外营养
张秀峰 Legandsky@163.com 杭州市第三人民医院
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
20世纪下半叶外科领域的5大里程碑
• Transplantation • Medical Imagination • ICU • Key-hole surgery • TPN
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
营养支持应用流程图
营养评估
有
胃肠功能
EN
弥漫性腹膜炎
肠梗阻
无
顽固性呕吐
肠麻痹
顽固性腹泻
PN
胃肠功能
正常
受限
短期
长期或液体限制
标准营养素
特殊配方
营养素耐受
外周PN
中心PN
适时过渡至 经口喂养
部分PN补充 过渡至EN
▪ 水、电解质和微量元素 ▪ 是组织和体液的重要成分 ▪ 维持机体内环境的稳定和营养代谢 ▪ 神经肌肉的应激性 ▪ 维护各种酶的活性 ▪ 水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理
需要量为30～40ml/kg/d。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成 ▪ 维生素 ▪ 1.水溶性、脂溶性。 ▪ 2.机体无水溶性维生素储备。 ▪ 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
1
大手术、创伤 的围手术期
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
营养不良评价
参数
体重（理想正常值的%） 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
正常范围
>90 18.5~23 >90 >90 >95 >30 2.0~4.0 >2 >1500 ±1
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科
TPN组成
▪ 脂肪乳剂
▪ 6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d ▪ 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖
肉毒碱。 ▪ 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） ▪ 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减
轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 ▪ 10.一般主张采用双能源系统。 ▪ 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂
▪
④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
▪ 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属 肠外营养适应证。
▪ 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
▪ 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍，无法耐受肠内营养。