心肌梗死合并LBBB的心电图诊断

ST段呈弓背向上抬高出现于相邻2个或两 个以上导联，出现的导联与梗死部位有关 （区域性),动态变化符合急性心肌梗死的 演变规律
●
原发性ST-T与继发性ST-T改变鉴别
LBBB继发ST-T改变， ST-T段呈斜直型或凹 面向上，长期不变，且抬高的ST/QRS振幅 比值≤1：2或1：3（急性心肌梗死时抬高 ST/QRS振幅可为1：1）
心电图诊断
心肌梗死和LBBB均使QRS初始向量改 变，故两者并发﹑互相干扰。
早在1945年Wilson就指出，LBBB合并 心肌梗死的心电图诊断困难。
LBBB心室除极变化与QRS形成
Ⅳ Ⅲ
Ⅱ
Ⅰb
Ⅰa
LBBB心室除极示意图
LBBB心室除极变化与QRS形成
左束支阻滞时，激动通过右束支下传
Ⅰ（Ⅰa 、Ⅰb) Ⅱ Ⅲ Ⅳ
典型LBBB心电图
LBBB对心肌梗死心电图诊断的影响
LBBB可酷似
①前间壁心肌梗死：V1～3导联r波消失，甚至于V4的r波 消失，形成QS波；V1～3导联ST段抬高伴T波高大直立，常 被误诊为急性前间壁心梗。 ②下壁心肌梗死：LBBB合并显著电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、 aVF出现QS波形。
LBBB可掩盖
（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛
10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死
心肌梗死合并LBBB的心电图诊断
⒉陈旧期QRS波群不典型改变
间隔梗死
右下间隔梗死时V1 导联初始r波增大；Ⅰ、 aVL 、V5 ～6导联出 现q波，如伴R V5 ～6 第一峰电压降低、变 形提示穿壁间隔梗死。
除极部位 室间隔右下1/3Ⅰa 室间隔左下 左室间隔中上1/3 左室游离壁
右室游离壁Ⅰb
（缓慢） 左后上方
（0.08秒后）
左上，
除极方向 与QRS关系
V1 V2 V5 V6
向左下，
左后
轻度向前
r波或QS波降支初始 S或QS波降支 S波的粗钝 R波升支初始 R波的升支 R波平顶粗钝 或切迹
轻度向后
S波的升支 R波平顶后部
形 成 机 制 示 意 图
广泛前壁梗死
V1导联外多数胸前导 联均有明显切迹的QS 和/或QRS波群电压明 显降低(低于肢体导联）
形 成 机 制 示 意 图
下壁梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时 出现q 波并呈qrS、qR 或QS 型。
形 成 机 制 示 意 图
LBBB合并心肌梗死的心电图改变
（1) Ⅲ、v5导联ST段弓背向上抬高；（2）V6、aVL导联出现Q波；（3） Cabrera征；（4）Chapman征；（5）V6导联T波正向；（6）V6导联出现 明显S波
总 结
●
注意ST-T特征性改变和QRS波群不典型变化，有
利于心肌梗死合并LBBB的诊断和定位。
● 注意V1、V6等导联QRS波形，有无切迹，有利于不
典型改变的识别。
● 注意心电图与临床症状和血清酶学结合，有利于
Βιβλιοθήκη Baidu
减少漏诊、误诊发生。
形 成 机 制 示 意 图
右下间隔梗死
穿壁间隔梗死
前壁梗死
Cabrera征
V2～5导联S波升支出现 切迹，持续时间≧0.5 秒。
形 成 机 制 示 意 图
Chapman征
Ⅰ、aVL 、 V5～6导联 的R波升支出现切迹。
前侧壁梗死
v5～6导联R波降低， 出现S波（RS、rs),v6 导联T波正负双向。 （应除外右室肥大、肺 气肿、顺钟向转位）
2006级心内科
于淳
心肌梗死合并LBBB的现状
发病率
心肌梗死可引起LBBB，也可发生于原有LBBB 的病人。 急性心肌梗死并LBBB的发生率为8%。以前壁梗 死合并左束支阻滞常见。
预后
Brilakis研究表明急性心肌梗死并LBBB的5年 生存率为 51%。Miller等研究发现急性心肌梗死 合并新出现LBBB的8年生存率仅为20%。
①前间壁心肌梗死：可被右室早期除极的r波掩盖 ②前侧壁心肌梗死：V5～6导联的Q波消失
不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死
心肌梗死合并LBBB的心电图诊断
⒈急性期ST-T特征性改变 ⒉陈旧期QRS波群不典型改变
心肌梗死合并LBBB的心电图诊断
⒈急性期ST-T特征性改变
●
急性心肌梗死典型ST-T改变