KDIGOAKI诊疗指南解读
急性肾损伤-KDIGO指南解读
katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow
CHENLI
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AKI指南的理论依据
• AKI患病率高；尚无标准定义 • AKI可以早期诊断和预防 • AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） • AKI的人均治疗费用高昂 • AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中
• 3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或 RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥 手术。（2C）
• 3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使 用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）
• 3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后 AKI。（1A）
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• 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提 供营养（2C）。
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CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用
• 3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。
• 3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非 是在治疗高容量负荷时(2C)。
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CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、 非诺多泮以及心房钠尿肽
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CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学 监测与支持治疗
• 3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有 失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液 而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血
管内容量的起始治疗。（2B）
• 3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI 的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升 血压药物。（1C）
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分：AKI的定义第2.1章：AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降，它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征，包括特定的肾脏疾病（如急性间质性肾炎，急性肾小球和血管炎性肾疾病）；非特定的条件（例如缺血，毒性损伤）；以及肾外病变（例如，肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病），具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者，更重要的是流行病学证据支持，即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果，包括死亡的风险增加。
因此，AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外，不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的，因为AKI的临床表现和结局可以是相似的（甚至不能区别的），AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因，该指南将专注于特定的诊断方法。
然而，由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI，我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍，有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义（RIFLE和AKIN），是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践，科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1：AKI被定义为满足以下任意一条（未分级）：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5 umol / L）在48小时之内；SCr增加≥1.5倍基线值，这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的；尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2：AKI的严重程度分期是根据下列标准（表2）。
（未分级）2.1.3：AKI的原因应尽可能明确。
（未分级）基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症（AKD）的一种，并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症（图2）。
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
• We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
2012版KDIGO-AKI诊疗指南
KDIGO,2012
AKD acute kidney diseases and disorder
• 符合以下任何一项
– AKI, 符合AKI定义 – 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上
升50% – GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 – 肾损伤<3个月
– Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011
– UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDIGO指南解读_急性肾损伤的诊治_汤晓静
作者单位：第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所，上海200003通讯作者：梅长林，电子信箱：chlmei1954@指南与共识KDIGO 指南解读：急性肾损伤的诊治汤晓静，梅长林文章编号：1005－2194（2012）12－0914－04中图分类号：R 692．5文献标志码：A提要：急性肾损伤(AKI )是临床常见危重病症，发病率逐年增高，对于AKI 的诊断和防治仍存在许多争议。
因此，2011年12月国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )制定了AKI 的指南，强调AKI 的早期诊断及治疗、危险因素的控制、肾脏替代治疗方法的应用等。
本文重点介绍AKI 定义、防治及透析干预方面的内容，并简介相应指南的背景及立论依据。
关键词：急性肾损伤;KDIGO ;诊治指南Interpretation of KDIGO guideline for diagnosis and treatment of acute kidney injury．TANG Xiao-jing ，MEIChang-lin．Department of Nephrology ，Kidney Institute of CPLA ，Changzheng Hospital ，Second Military Medical University ，Shanghai 200003，ChinaSummary ：Acute kidney injury （AKI ）has become a common emergency and is featured by an ever-increasing annual inci-dence rate．Regarding that diagnosis and treatment of AKI have been compelling ，the Kidney Disease ：Improving Global Outcomes （KDIGO ）established a preliminary clinical guideline for managing AKI in December 2011，for integrating the understandings and prevention measures．Early diagnosis and treatment of AKI ，control of risk factors and implementation of renal replacement therapy were outlined．This review focused on the definition ，prevention and treatment of AKI ，including dialysis intervention ，and briefly introduced the rationales and theoretical evidences of guideline drafting．Keywords ：acute kidney injury ；KDIGO ；guideline梅长林，主任医师、教授、博士生导师、三级教授(少将级)。
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（AKI）的定义1.定义及分期（1）符合下列情形之一者即可定义为 AKI（未分级）：①在 48 h 内血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在 7d 之内，SCr 上升至 > 基础值的 1.5 倍；③尿量 <0.5 ml/（kg·h），持续 6 h。
（2）AKI 分期标准见表 1（未分级）。
（3）任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因（未分级）。
表 1 AKI 分期标准2. AKI风险分级（1）推荐根据暴露因素及易感因素对 AKI 风险进行分级（1B）。
（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低 AKI 风险（未分级）。
（3）检测 AKI 高危患者的 SCr 及尿量发现 AKI（未分级）。
（4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
3. AKI病情评估（1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
（2）按照 AKI 分期标准，根据 SCr 和尿量对 AKI 进行严重程度分期（未分级）。
（3）根据 AKI 的分期及病因（图 1）管理 AKI 患者（未分级）。
（4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。
①若患者进展至 CKD，应按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
②若患者未进展至 CKD，应评估其发生 CKD 的风险，并按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
图1 AKI不同分期患者的管理阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高AKI的预防与治疗1.休克患者的补液建议（1）非失血性休克的 AKI 高危患者或 AKI 患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI临床指北（）之阳早格格创做一、AKI的定义战分期切合以下情况之一者即可被诊疗为AKI：① 48小时内Scr降下超出26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 降下超出基线1.5倍—确认或者推测7天内爆收；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持绝6小时以上.AKI分期尺度指北推荐血浑肌酐战尿量仍旧动做AKI最佳的标记物(1B)二、临床评估2.1 仔细的病史支集战体格查看有帮于AKI病果的推断(1A)2.2 24小时之内举止基础的查看，包罗尿液领会战泌尿系超声(猜疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的防止战治疗3.1 AKI防止战治疗3.1.1: 正在不得血性戚克的情况下，咱们修议使用等弛晶体液而非胶体液（黑蛋黑或者淀粉）动做AKI下危患者或者AKI患者扩容治疗的初初采用.（2B）3.1.2: 对付于血管舒弛性戚克合并AKI或者AKI下危患者，咱们推荐共同使用降压药物战输液治疗(1C)3.1.3:对付于围脚术期下危患者或者熏染性戚克患者，咱们修议根据治疗规划纠正血流能源教战氧合指标，以防止爆收AKI或者引导AKI逆转.（2C）3.2 AKI患者普遍支援性治疗，包罗并收症的处理3.3 血糖统制与营养支援3.3.1: 对付于危沉病患者，咱们修议使用胰岛素治疗保护血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l). (2C)3.3.2: 对付于所有阶段的AKI患者，咱们修议总热卡摄进达到20 – 30 kcal/kg/d (2C)3.3.3: 咱们修议不要节制蛋黑量摄进，以防止或者延缓RRT的治疗 (2D)3.3.4: 对付于无需透析治疗的非领会代开的AKI患者，咱们修议补充蛋黑量0.8 – 1.0 g/kg/d，对付于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对付于使用持绝肾净代替治疗(CRRT)或者下领会代开的患者，应不超出1.7 g/kg/d (2D)3.3.5: 咱们修议AKI患者劣先采用肠讲举止营养支援 (2C)3.4 临床应用3.4.1: 咱们推荐不使用利尿剂防止AKI. (1B)3.4.2: 咱们修议不使用利尿剂治疗AKI，除非正在容量背荷过多时.(2C)3.5 血管扩弛药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽3.5.1: 咱们修议不使用小剂量多巴胺防止或者治疗AKI (1A)3.5.2: 咱们修议不使用非诺多巴(fenoldopam)防止或者治疗AKI (2C)3.5.3: 咱们修议不使存心房利钠肽(ANP)防止（2C）或者治疗（2B） AKI3.6 死少激素治疗3.6.1: 咱们推荐不使用沉组人(rh) IGF1防止或者治疗AKI (1B)3.7.1: 对付于围产期宽沉窒息的AKI下危新死女，咱们修议赋予简单剂量的茶碱(2B)3.8 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.8.1: 咱们修议不使用氨基糖甙类药物治疗熏染，除非不其余更为切合、肾毒性更小的治疗药物采用(2A)3.8.2: 对付于肾功能仄常且处于宁静状态的患者，咱们修议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)3.8.3: 当氨基糖甙类药物采与每日多次用药规划，且疗程超出24小时，咱们推荐监测药物浓度(1A)3.8.4: 当氨基糖甙类药物采与每日一次用药规划，且疗程超出48小时，咱们修议监测药物浓度(2C)3.8.5: 咱们修议正在切合可止时，局部使用（比圆呼吸讲雾化吸进，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)3.8.6: 咱们修议使用脂量体二性霉素B而非一般二性霉素B (2A)3.8.7: 治疗齐身性真菌或者寄死虫熏染时，如果疗效相称，咱们推荐使用唑类抗真菌药物战（或者）棘黑菌素类药物，而非一般二性霉素B (1A)3.9 防止氨基糖甙战二性霉素相闭AKI3.9.1: 咱们修议不要简单果为缩小围脚术期AKI或者RRT需要的脚段采与连交跳冠状动脉拆桥术(2C)3.9.2: 对付于合并矮血压的危沉病患者，咱们修议不使用NAC防止AKI(2D)3.9.3: 咱们推荐不使用心服或者静脉NAC防止脚术后AKI(1A)制影剂肾病4. 制影剂诱导AKI4.1 制影剂诱导AKI：定义，流通病教战预后血管内使用制影剂后，应当根据推荐意睹2.1.1 –2.1.2对付AKI举止定义战分级(已分级)4.1.1 对付于血管内使用制影剂后肾净功能改变的患者，应当对付CIAKI及AKI的其余大概本果举止评估(已分级)4.2 CIAKI下危人群评估4.2.1: 对付于需要血管内（静脉或者动脉）使用碘制影剂的所有患者，应当评估CIAKI的危害，更加应付于既往肾净功能非常十分举止筛查(已分级)4.2.2: 对付于CIAKI下危患者，应当思量其余制影要领(已分级)4.3 CIAKI的非药物搞预步伐4.3.1: 对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂(已分级)4.3.2: 对付于CIAKI下危患者，咱们推荐使用等渗或者矮渗碘制影剂，而非下渗碘制影剂（1B）4.4 血糖统制与营养支援4.4.1：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐静脉使用等弛氯化钠或者碳酸氢钠溶液举止扩容治疗（1A）4.4.2：对付于CIAKI下危患者，咱们推荐不但独使用心服补液（1C）4.4.3：对付于CIAKI下危患者，咱们修议心服NAC，共同静脉等弛晶体液（2D）4.4.4：咱们修议不使用茶碱防止CIAKI（2C）4.4.5：咱们推荐不使用非诺多巴防止CIAKI（1B）4.5 血液透析或者血液滤过的效率4.5.1：对付于CIAKI下危患者，咱们修议不防止性使用间断血液透析(IHD)或者血液滤过(HF)扫除制影剂（2C）四、AKI肾净代替治疗的时机5.1.1：出现危及死命的容量、电解量战酸碱仄稳改变时，应慢迫启初RRT（已分级）5.1.2：做出启初RRT的计划时，应当周到思量临床情况，是可存留不妨被RRT纠正的情况，以及真验室查看截止的变更趋势，而不该仅根据BUN战肌酐的火仄（已分级）5.2 AKI停止肾净代替治疗的尺度5.2.1：当不再需要RRT时（肾净功能回复至脚以谦脚患者需要，或者RRT不再切合治疗目标），应当末止RRT（已分级）5.2.2：咱们修议不使用利尿剂促进肾净功能回复，或者支缩RRT疗程或者治疗频次（2B）5.3 抗凝5.3.1：对付于CIAKI下危患者，应当使用最小剂量的制影剂（已分级）5.3.1.1：如果AKI患者不明隐的出血危害或者凝血功能障碍，且已交受齐身抗凝治疗，咱们推荐正在RRT功夫使用抗凝（1B）5.3.2：对付于不出血下危或者凝血功能障碍且已交受灵验齐身抗凝治疗的患者，咱们有以下修议：5.3.2.1：对付于间断RRT的抗凝，咱们推荐使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（1C）5.3.2.2：对付于CRRT的抗凝，如果患者不枸橼酸抗凝禁忌症，咱们修议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：对付于具备枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT 功夫的抗凝，咱们修议使用一般肝素或者矮分子量肝素，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3 对付于出血下危患者，如果已使用抗凝治疗，咱们推荐CRRT功夫采与以下抗凝步伐： 5.3.3.1：对付于不枸橼酸禁忌症的患者，咱们修议CRRT功夫使用局部枸橼酸抗凝，而不该使用其余抗凝步伐（2C）5.3.3.2：对付于出血下危患者，咱们修议CRRT功夫防止使用局部肝素化（2C）5.3.4：对付于罹患肝素诱导血小板缺累(HIT)患者，应停用所有肝素，咱们推荐RRT功夫使用凝血酶直交压制剂（如阿加直班[argatroban]）或者Xa果子压制剂（如达那肝素[danaparoid]或者达肝癸钠[fondaparinux]），而不该使用其余抗凝步伐(1A)5.3.4.1:对付于不宽沉肝功能衰竭的HIT患者，咱们修议RRT功夫使用阿加直班而非其余凝血酶或者Xa果子压制剂(2C)5.4 血糖统制与营养支援5.4.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用无套囊无隧讲的透析导管举止RRT，而不该使用隧讲导管(2D)5.4.2： AKI患者采用静脉置进透析导管时，应注意以下思量：• 尾选：左侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三采用：左侧劲内静脉• 末尾采用：锁骨下静脉（劣先采用劣势肢体侧）（已分级）5.4.3：咱们推荐正在超声带领下置进透析导管（1A）5.4.4：咱们推荐置进颈内静脉或者锁骨下静脉透析导管后，正在尾次使用前应拍摄胸片（1B）5.4.5：对付于罹患AKI需要RRT的ICU患者，咱们修议不正在非隧讲透析导管置管部位皮肤局部使用抗死素（2C）5.4.6: 对付于需要RRT的AKI患者，咱们修议不使用抗死素锁防止非隧讲透析导管的导管相闭熏染(2C)5.5 AKI肾净代替治疗的滤器膜5.5.1: 对付于AKI患者，咱们修议使用死物相容性膜资料的透析器举止IHD或者CRRT(2C)5.6 AKI患者肾净代替治疗的模式5.6.1: AKI患者应使用持绝战间断RRT动做相互补充 (已分级)5.6.2: 对付于血流能源教不宁静的患者，咱们修议使用CRRT而非尺度的间断RRT(2B)5.6.3: 对付于慢性脑益伤或者罹患引导颅内下压或者弥漫性脑火肿的其余徐病的AKI患者，咱们修议使用CRRT而非间断RRT(2B)5.7 AKI患者肾净代替治疗的慢冲溶液采用5.7.1: AKI患者举止RRT时，咱们修议使用碳酸盐而非乳酸盐慢冲液动做透析液战置换液 (2C)5.7.2: 合并戚克的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐动做透析液战置换液(1B)5.7.3: 合并肝净功能衰竭战（或者）乳酸酸中毒的AKI患者举止RRT时，咱们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)5.7.4: 咱们推荐AKI患者使用的透析液战置换液应当起码切合好国调理设备协会(AAMI)有闭细菌战内毒素传染的相闭尺度(1B)5.8 AKI肾净代替治疗的剂量5.8.1: 应当正在启初屡屡RRT前决定RRT的剂量（已分级）咱们推荐时常评估本量治疗剂量以便举止安排（1B）5.8.2： RRT时电解量、酸碱、溶量战液体仄稳目标应当谦脚患者需要（已分级）5.8.3： AKI患者采与间断或者延少RRT时，咱们推荐应达到Kt/V 3.9/周 1A5.8.4： AKI患者举止CRRT时，咱们推荐流出液容量20 – 25 ml/kg/hr（1A）那常常需要更下的流出液处圆剂量（已分级）。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGOAKI临床指南及KDIGO的AKI临床指南
KDIGOAKI临床指南一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗3.1 AKI预防和治疗3.1.1: 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
（2B）3.1.2: 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)3.1.3:对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI 恶化。
（2C）3.2 AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3.1: 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 – 149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l)。
(2C)3.3.2: 对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 – 30 kcal/kg/d (2C)3.3.3: 我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗 (2D)3.3.4: 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 – 1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 – 1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d (2D)3.3.5: 我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持 (2C)3.4 临床应用3.4.1: 我们推荐不使用利尿剂预防AKI. (1B)3.4.2: 我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时.(2C)3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽3.5.1: 我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)3.5.2: 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C) 3.5.3: 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1: 我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI (1B) 3.7预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.7.1: 对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱(2B)3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8.1: 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择(2A)3.8.2: 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)3.8.3: 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度(1A)3.8.4: 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度(2C)3.8.5: 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)3.8.6: 我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B (2A) 3.8.7: 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A)3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9.1: 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术(2C)3.9.2: 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI(2D)3.9.3: 我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI(1A)造影剂肾病4. 造影剂诱导AKI4.1 造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 – 2.1.2对AKI 进行定义和分级(未分级)4.1.1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估(未分级)4.2 CI-AKI高危人群评估4.2.1: 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查(未分级)4.2.2: 对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法(未分级)4.3 CI-AKI的非药物干预措施4.3.1: 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂(未分级)4.3.2: 对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）4.4 血糖控制与营养支持4.4.1：对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）4.4.3：对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）4.4.4：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）4.4.5：我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI（1B）4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.1：对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）四、AKI肾脏替代治疗的时机5.1.1：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）5.1.2：作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）5.2 AKI停止肾脏替代治疗的标准5.2.1：当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）5.2.2：我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率（2B）5.3 抗凝5.3.1：对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）5.3.1.1：如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）5.3.2：对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1：对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）5.3.2.2：对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： 5.3.3.1：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2：对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）5.3.4：对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施(1A)5.3.4.1:对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂(2C)5.4 血糖控制与营养支持5.4.1: 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管(2D)5.4.2： AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）5.4.3：我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）5.4.4：我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）5.4.5：对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）5.4.6: 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)5.5 AKI肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1: 对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C)5.6 AKI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1: AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充(未分级)5.6.2: 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT(2B)5.6.3: 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT(2B)5.7 AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1: AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液(2C)5.7.2: 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液(1B)5.7.3: 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)5.7.4: 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准(1B)5.8 AKI肾脏替代治疗的剂量5.8.1: 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）5.8.2： RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）5.8.3： AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V3.9/周1A5.8.4： AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 – 25ml/kg/hr（1A）这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）KDIGO的AKI临床指南 Kidney International 2012推荐意见的强度支持证据的质量推荐意见总结。
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强解放军肾脏病研究所上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5μmol/l)；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO的AKI临床指南
我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI?
2C
3.5.3?我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）?AKI???????
3.6?生长激素治疗???
3.6.1?我们推荐不使用重组人(rh)?IGF-1预防或治疗AKI?
1B?
3.7?腺苷受体拮抗剂
3.7.1对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱?
KDIGO的AKI临床指南?????Kidney?International?2012
推荐意见的强度?
分级
意义
患者
临床医生
政策
1级?“我们推荐”
你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然
大多数患者应当接受推荐的治疗措施
推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考
2级?“我们建
议”
你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然
???尿量<?0.5?ml/kg/h?x?6?hrs?
未分级?
根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）
表2? AKI的分级?
分级
血清肌酐
尿量
未分级?
1
基础值的1.5?–?1.9倍???或?增加≥?0.3?mg/dl?(≥?26.5?μmol/l)?
<?0.5?ml/kg/hr?x?6?–?1
2?hrs?
2C?
对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20?–?30?kcal/kg/d?
2C?
我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗?
2C?
对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8?–?1.0?g/kg/d，?对于使用RRT的AKI患者，补充1.0?–?1.5?g/kg/d；?对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7?g/kg/d
KDIGO的AKI临床指南
2A
3、8、2对于肾功能正常且处于稳定状态得患者,我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次,而非每日多次给药
2B
3、8、3当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案,且疗程超过24小时,我们推荐监测药物浓度
1A
3、8、4当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案,且疗程超过48小时,我们建议监测药物浓度
KDIGO得AKI临床指南Kidney International 2012
推荐意见得强度
分级
意义
患者
临床医生
政策
1级“我们推荐”
您得医院中大多数患者应当接受推荐得治疗措施,仅有少数患者不然
大多数患者应当接受推荐得治疗措施
推荐意见可以作为制订政策或行为评价得参考
2级“我们建
议”
您得医院中多数患者应当接受推荐得治疗措施,但很多患者不然
•即使患者未罹患CKD,仍应将其作为CKD得高危患者,并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者得推荐治疗进行治疗
未分级
3、AKI得预防与治疗
3、1血流动力学监测与支持治疗以预防与治疗AKI
3、1、1在没有失血性休克得情况下,我们建议使用等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗得初始选择
hrs
3
基础值得3、0倍或肌酐升高至≥4、0 mg/dl (≥353、6μmo l/l)或
开始进行肾脏替代治疗或
年龄< 18岁时,eGFR下降至< 35 ml/min/1、73 m2
< 0、3 ml/kg/hr x≥24
hrs或
无尿≥12 hrs
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI 临床指南(2012)一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI ：① 48 小时内Scr 升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超过基线 1.5 倍—确认或推测7 天内发生；③ 尿量＜0.5 ml/(kg·h)，且持续 6 小时以上。
AKI分期标准分期肌酐尿量1已知或推测过去 7天内肌酐增长至基线值的 1.5-1.9倍或48 小时内增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续 6-12 小时2基线值的 2.0-2.9 倍＜0.5ml/kg/h,持续时间≥12 小时3超过基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l) 或开始肾替代治疗(RRT) 或在年龄＜18 岁患者,eGFR 下降至＜35ml/分/1.73m 2＜0.3ml/kg/h,持续≥24 小时或无尿≥12 小时指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI 病因的判断(1A)2.2 24 小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗3.1 AKI 预防和治疗3.1.1: 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉)作为 AKI高危患者或AKI 患者扩容治疗的初始选择。
(2B)3.1.2: 对于血管舒张性休克合并AKI 或 AKI 高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)3.1.3:对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI 或导致AKI 恶化。
(2C)3.2AKI 患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3血糖控制与营养支持3.3.1: 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 – 8.3 mmol/l)。
KDIGO的AKI临床指南
3.5.3 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI
3.6生长激素治疗
3.6.1 我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI
1B
3.7腺苷受体拮抗剂
3.7.1对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱
2B
3.8预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI
未分级
2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级
未分级
2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）
未分级
2.3.4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估
• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗
未分级
2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）
表2 AKI的分级
分级
血清肌酐
尿量
未分级
1
基础值的1.5 – 1.9倍 或 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)
< 0.5 ml/kg/hr x 6 – 1
2 hrs
2
基础值的2.0 – 2.9倍
< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12
3.8.7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B
1A
3.9预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI
3.9.1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术
未分级
2.2风险评估
2.2.1 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）• 48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5µmol/l)；或• 血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或• 持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
KDIGOAKI临床指南
KDIGOAKI临床指南（2012）一、AKI的定义和分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过μmol/L mg/dl)；②Scr 升高超过基线倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜ml/（kg·h），且持续6小时以上。
AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)二、临床评估详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A) 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的预防和治疗AKI预防和治疗在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
（2B）对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化。
（2C）AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理血糖控制与营养支持对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl – mmol/l)。
(2C)对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d (2C)我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗(2D)对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质– g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充– g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过 g/kg/d (2D)我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持(2C)临床应用我们推荐不使用利尿剂预防AKI. (1B)我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时.(2C)血管扩张药物治疗：多巴胺，菲诺多巴及利钠肽我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C)我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B） AKI 生长激素治疗我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI (1B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱(2B)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择(2A)对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药(2B)当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度(1A)当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度(2C)我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物(2B)我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B (2A)治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A)预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术(2C)对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI(2D)我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI(1A)造影剂肾病4. 造影剂诱导AKI造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见–对AKI进行定义和分级(未分级)对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估(未分级)CI-AKI高危人群评估对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查(未分级)对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法(未分级)CI-AKI的非药物干预措施对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂(未分级)对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）血糖控制与营养支持：对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）：对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）：我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI（1B）血液透析或血液滤过的作用：对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂（2C）四、AKI肾脏替代治疗的时机：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）：作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）AKI停止肾脏替代治疗的标准：当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）：我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT 疗程或治疗频率（2B）抗凝：对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）：如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）：对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：：对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）：对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）：对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施：：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）：对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）：对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施(1A)对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂(2C)血糖控制与营养支持对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管(2D)：AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：•首选：右侧颈内静脉•次选：股静脉•第三选择：左侧劲内静脉•最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）：我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）：我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）：对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)AKI肾脏替代治疗的滤器膜对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT(2C)AKI患者肾脏替代治疗的模式AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (未分级)对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT(2B)对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT(2B) AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液(1B)合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT 时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐(2B)我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准(1B) AKI肾脏替代治疗的剂量应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整（1B）：RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求（未分级）：AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V周 1A：AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr（1A）这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）。
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KDIGO,2012
ConceptualModel model for Conceptual forAKI AKI
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates Complications Complications
GFR
Normal Normal Increased Increased risk risk Damage Damage GFR GFR Kidney Kidney failure failure Death Death
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学ห้องสมุดไป่ตู้状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
presumed to have occurred withinthe prior 7 days;
· orKUrine volume o0.5 ml/kg/h for 6 hours.
Test patients at increased risk for AKI with measurements of SCr and urine output to detect AKI. ( Not Graded ) Individualize frequency and duration of monitoring based on patient risk and clinical course. ( Not Graded ) Evaluate patients with AKI promptly to determine the cause, with special attention to reversible causes.(Not Graded ) he cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded)
KDIGO,2012
Guideline 1：AKI的定义与分期
采用KDIGO推荐的定义和分期标准 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg· h），且持续6小时以上。
●
国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤 （Acute Kidney Injury, AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
●
AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006 KDIGO,2012
Damage
Antecedents Intermediate Stage AKI Outcomes Markers such as NGAL, KIM-1, and IL-18 are surrogates
KDIGO,2012
Guideline 2：临床评估
2.1 详细的病史采集和体格检查有助于 AKI病因的 判断(1A) 2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和 泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
赵良斌
KDIGO,2012
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
· AKI is defined as any of the following (Not Graded ):
KIncrease in SCr by X 0.3 mg/dl ( X26.5 lmol/l)within 48 hours;
· or KIncrease in SCr to X1.5 times baseline, whichis known or
单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因
KDIGO,2012
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2012
RIFLE分级
2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。
Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212
KDIGO,2012
指南推荐强度
Quality of evidence
A－High B－ Moderate
Strength of recommendatio n
Level1－strong Level2－weak or discretionary
C－Low
D－Very low
KDIGO,2012
指南推荐强度
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
KDIGO,2012
Definition and staging of AKI
AKI is defined as any of the following (Not Graded ):