发热病人就诊登记表
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发热门诊日志登记本
发热门诊日志登记本
尊敬的各位患者：
为了加强医院发热门诊的管理，确保患者信息的安全和隐私，现对发热门诊日志登记本进行启用。
本登记本主要记录患者的基本信息、就诊时间、体温监测以及医生诊断等内容，以便医生和患者准确回忆起相关的病情信息，确保诊疗工作的顺利开展。
登记本将实行严密的保密措施，确保患者的个人信息和隐私不被泄露。
所有记录信息，都将在下班后由医院信息部门严格保密，不得外泄。
同时，我们也将定期对登记本进行审查，确保其内容的真实性和完整性。
为了保障患者的就诊环境，我们将加强门诊大厅的卫生管理和消毒工作，确保患者在就诊过程中不会被感染或传染疾病。
由于发热门诊疾病症状较为严重，具有一定的传染性，因此在医院官网或微信公众号上无法进行在线咨询和电话咨询。
患者请提前来到医院就诊，以免耽误病情。
为了更好地为患者提供服务，我们将持续改进发热门诊的服务质量，积极听取患者意见和建议，并针对性地进行改进。
感谢您的支持与理解，我们将竭力为您提供优质、安全、高效的医疗服务。
此致
敬礼！
发热门诊日志登记本
启用日期：2022年1月1日。
xxx医院发热病人就诊登记本
xxx医院发热病人就诊登记本
序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。
序号 姓名 性别 身份证号码
居住地址
联系电话
就诊 就诊 时间 单位
就诊情况
患病牲畜情况
诊断疾病 名称
发热情况
是否可疑人 畜共患病？
Байду номын сангаас
牲畜 类型
死亡 死亡数量 时间 （头、只等）
备注
备注：
1.本表只登记家中有牲畜死亡的就诊患者。从6月22日起，每天下午3点钟前上报（上报时间段为前一天12时至当日12就诊情况），统一报在公共卫生应急群（QQ群号：xxxx）。
2.本表实行“日报制和零报制”。报表时间节点内没有牲畜死亡的就诊患者，口头报送；报表时间节点内牲畜死亡的就诊患者，按照表格要求上报。
(2021年整理)门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（门诊发热病人就诊登记表）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为门诊发热病人就诊登记表的全部内容。
门诊发热病人就诊登记表
门诊发热病人就诊登记表。
发热患者信息登记表
发热患者信息登记卡
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
发热及新冠肺炎相关症状患者接诊登记表(1)
填报机构：
患者姓名 性别 年龄
医疗机构发热及新冠肺炎相关症状患者接诊登记表
身份证号
联系人：
现住址
联系电话：
联系电话
主要症状断
备注：1.此表由未设发热门诊的医疗机构填写后传所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）汇总后于每日17：:00 健局医政股；2。处置情况包括接诊后的处置措施，是否转诊到设发热门诊的医疗机构（要具体到医疗机构名称）；3.追踪管理是指患者转诊后24小时 次电话随访，应了解后续治疗情况及核酸结果。
表
处置情况 追踪管理 备注
务中心）汇总后于每日17：:00前传市卫 追踪管理是指患者转诊后24小时内开展一
患者姓名 性别 年龄
医疗机构发热及新冠肺炎相关症状患者接诊登记表
身份证号
联系人：
现住址
联系电话：
联系电话
主要症状断
备注：1.此表由未设发热门诊的医疗机构填写后传所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）汇总后于每日17：:00 健局医政股；2。处置情况包括接诊后的处置措施，是否转诊到设发热门诊的医疗机构（要具体到医疗机构名称）；3.追踪管理是指患者转诊后24小时 次电话随访，应了解后续治疗情况及核酸结果。
表
处置情况 追踪管理 备注
务中心）汇总后于每日17：:00前传市卫 追踪管理是指患者转诊后24小时内开展一
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发热病人就诊登记表
就诊 日期
姓名
性 别
年 龄
职 业
联系电 话
详细地 址（应详细记录到 具体门牌号）
发病日 期
体 温
主要 症
状体 征
初步诊 断
流仃病学史
发热前后 去过哪（市 场摊、路边 摊，除家外 等地方）
发热病 人接触 史
禽类接 触史（是 否买卖宰杀）
周边亲 友邻里 是否买 卖宰杀 禽类
虫类接
触史
有无
治疗
过
病人
去向
备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可, 若无则填写“无”。
就诊 日期
姓名
性 别
年 龄
职 业
联系电 话
详细地 址（应详细记录到 具体门牌号）
发病日 期
体 温
主要 症
状体 征
初步诊 断
流仃病学史
发热前后 去过哪（市 场摊、路边 摊，除家外 等地方）
发热病 人接触 史
禽类接 触史（是 否买卖宰杀）
周边亲 友邻里 是否买 卖宰杀 禽类
虫类接
触史
有无
治疗
过
病人
去向
备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可, 若无则填写“无”。