儿童过敏性紫癜诊疗指南解读

如表 １ 所示 。 Ｈ Ｓ Ｐ 的主要治疗建议总结 ， 该病导 致 的 单 纯 皮 疹 通 常 无 需 Ｓ Ｐ 具有自限性 ， Ｈ 对于 合 并 严 重 皮 疹 、 急 性 关 节 痛、 腹痛及 治疗 。 然而 ， 应 控 制 急 性 期 症 状， 监测 肾损害 等 症 状 的 Ｈ Ｓ Ｐ 患 儿， 并改善影响 预 后 的 因 素 。 对 Ｈ Ｓ Ｐ患儿的总体治疗措 施包括支持治疗 、 对症治疗 、 免疫抑制治疗及近年开展
［２ ］ １ ３ － ， 的Ｒ 其目的为观察激素是否可以预防 Ｈ Ｃ Ｔ１ Ｓ Ｐ Ｎ
而且以 Ⅱ 级异常 （ 单纯系膜增 均存在组织病理学异常 ， 生） 为主 ， 部分有 Ⅲａ 级异 常 （ 系 膜 增 生， 伴 有 ＜５ ０％ 肾 小球新月体形成或节段性病变 ） 表现 。 国内学者发现 ， Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 患儿可在尿常规或尿蛋白定量检查结果尚未出 尿微量蛋白排泄已增加 ， 由此提示早期隐匿 现异常时 ， 肾脏损害
［４］ 具有一定疗效 。Ｋ 对５ ａ ｗ ａ ｓ ａ ｋ ｉ等 １ ６ 例组织病理学检
。 因此 ， 即便尿常规结果正常 ， 肾损害仍然
可 能 存 在。 在 三 级 医 疗 中 心 就 诊 的 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 患 儿 中， ２ ０％ 在 确 诊 ２ ０年后进展为慢性肾脏疾病（ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ， ， 而其发生 Ｃ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｃ Ｋ Ｄ） Ｋ Ｄ 的风险通常与 ｙ ［ ６］ 起始临 床 症 状 和 组 织 学 表 现 无 关 。 若 不 高 度 重 视 对其进 行 长 期 密 切 随 访 和 积 极 Ｈ Ｓ Ｐ 患儿的肾脏损害 ， 少数患儿可 随 时 间 推 移 在 成 年 后 进 展 为 终 末 期 治疗 ， 。 即使尿常规检查结果轻微异常的 Ｈ Ｓ Ｐ 患儿 ， 也存在此种风险 。 国外研究发现 ， 尽管 Ｈ Ｓ Ｐ 初发时严
中华妇幼临床医学杂志 （ 电子版 ） ２ ０ １ ４年１ ２ 月第 １ ０ 卷第 ６ 期
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· 标准 · 方案 · 指南 ·
儿童过敏性紫癜诊疗指南解读
黎书 王峥 ， ｕ ｒ ｕ ｒ ａ Ｈ ｅ ｎ ｏ ｃ ｈ Ｓ ｃ ｈ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ Ｈ Ｓ Ｐ） 过敏性紫癜 （ － ｐ ｐ ， ， 是儿童时期最常见血管炎之一 多发于学龄期儿童 临 床特征以非血小板减少性紫癜 、 关节炎／关节痛 、 腹痛 、 胃肠道 出 血 及 肾 损 害 为 主 。 Ｈ Ｓ Ｐ 多 发 于 寒 冷 季 节， 可 Ｈ Ｓ Ｐ 患者中合并上呼吸道感染史者达 ３ ０％ ～５ ０％ ， 为病毒及细菌等感染 。 Ｈ Ｓ Ｐ 病 因 迄今 尚未 完全 阐明， 目前认为该病可能与感染 、 疫苗接种 、 食物和药物及遗 传等因素有关 。 Ｈ Ｓ Ｐ 主要发病机制可能为 Ｉ Ａ １ 分子 ｇ 糖基化异常及清 除 障 碍 ， 沉积于小血管壁引起自身炎 症反应和组织损伤
疾病表现 关节症状 胃肠道症状 治疗建议 ／ （ ·ｄ ） ， 口服泼尼松 ［ 剂量为 １ｍ 可降低 Ｈ ｋ ２ 周后减量 ］ Ｓ Ｐ 导致的儿童关节疼痛程度及疼痛持续时间 ｇ ｇ 采用糖皮质激素治疗可较快缓解急性 Ｈ 缩短腹痛持续时间 Ｓ Ｐ 导致的胃肠道症状 ， ， 采用丙种球蛋白 、 甲泼尼龙静脉输注及血浆置换 （ 联合治疗， 可有效缓解 Ｈ ｅ ｘ ｃ ｈ ａ ｎ ｅ Ｐ Ｅ） Ｓ Ｐ导致的儿童严 ｌ ａ ｓ ｍ ａ ｇ ｐ 重胃肠道血管炎 甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯对 Ｈ Ｓ Ｐ 导致的儿童持续腹痛有较好疗效 ， 对儿童 Ｈ 患儿采取早期激素治疗可有效缓解腹痛 减少肠套叠 、 肠出血等风险 Ｓ Ｐ 腹部症状严重的 Ｈ Ｓ Ｐ 患儿早期接受激素治疗可降低外科手术干预风险 ， 所致腹痛应用激素治疗时 应严密监测 ， 以预防肠套叠 、 肠穿孔及腹膜炎等并发症的发生 Ｈ Ｓ Ｐ Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 糖皮质激素能有效改善 Ｈ Ｓ Ｐ 所致肾脏症状 糖皮质激素不能预防 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ ， ， 单独施行 Ｐ 改善急进性 Ｈ Ｅ 可明显提高 Ｈ Ｓ Ｐ 患儿的肾小球滤过率 （ ｌ ｏ ｍ ｅ ｒ ｕ ｌ ａ ｒ ｆ ｉ ｌ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒ ａ ｔ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ） Ｓ Ｐ Ｎ 患儿预后 ｇ 肝素治疗可减轻 Ｈ Ｓ Ｐ 所致的肾损害 总体疗效及复发 糖皮质激素不能预防 Ｈ Ｓ Ｐ 复发 ， 静脉注射免疫球蛋白 （ 可明显改善 Ｈ 严重胃肠道症状、 ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｉ ｍｍ ｕ ｎ ｅ Ｉ Ｖ Ｉ Ｇ） Ｓ Ｐ所致的坏死性皮疹、 ｌ ｏ ｂ ｕ ｌ ｉ ｎ －ｇ 脑血管炎 证据水平 Ａ Ⅰ／ Ｂ Ⅱ／ Ｅ Ⅴ／ Ｄ Ⅲ／ Ｂ Ⅱ／ Ｂ Ⅰ／ Ｄ Ⅲ／ Ａ Ⅰ／ Ｃ Ⅱ／ Ｅ Ⅴ／ Ｃ Ⅲ／ Ｃ Ⅱ／ Ｅ Ⅴ／
［ ７］
“ 的发生 ， 且均为阴性 结 果 。“ 诊 疗 建 议” 中 提 到： 多个 Ｒ Ｃ Ｔ证明糖皮质激素不能阻止 Ｈ Ｓ Ｐ 患者肾病的发 。研 生， 亦无证据 提 示 糖 皮 质 激 素 能 预 防 Ｈ Ｓ Ｐ 复 发” 究显示 ， 单纯口服糖皮质 激 素 治 疗 对 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 无显著疗 ［ ８］ 效 ， 而静脉输注 甲 泼 尼 龙 冲 击 治 疗 后 口 服 泼 尼 松 则
５］ ） ， 准［ 故 在 此 不 再 赘 述。 现 对 “ 诊 疗 建 议” 中有关
。 中华医学会儿科学会免疫学组
ห้องสมุดไป่ตู้
于２ 儿童过敏性紫癜循证诊疗建 ０ １ ３ 年制 定 并 发 布 《
［ ２］ （ ） ， 以下简称为 “ 诊疗建议 ” 首次从循证医学角度 议》
为国内儿科医师 对 Ｈ Ｓ Ｐ 的临床诊疗提供了依据和参 而此前对儿童 Ｈ 考， Ｓ Ｐ 诊疗在国内外均缺乏统一标准 已有的指南均仅仅为针对紫癜性肾炎 与临床 指 南 ， （ ， 的诊断 Ｈ ｅ ｎ ｏ ｃ ｈ Ｓ ｃ ｈ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ ｕ ｒ ｕ ｒ ａ ｎ ｅ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ） － ｐ ｐ ｐ ［ ］ ３ ４ － 。 ， 与治疗 笔者拟 结 合 文 献 回 顾 及 临 床 实 践 对 “ 诊
［ １］
疗建议 ” 进行相关解读如下 。 １ 儿童过敏性紫癜的治疗策略概述 “ 诊疗 建 议 ” 检索并分析总结１ ９ ９ ２－２ ０ １ ２年的 外文文献 。 其 中 ， 随机对 ２ ２ ６ ０篇有关 Ｈ Ｓ Ｐ 诊疗的中 、 照试验 文 献 为 １ 临床研究为５ 这些研究提 ７ 篇， ９ 篇， 示， 关于 Ｈ 尤其是大 Ｓ Ｐ 的 临 床 研 究 目 前 尚 十 分 有 限， 样本 、 较高质量 的 临 床 研 究 更 是 相 对 缺 乏 。 由 于 临 床 对Ｈ 主要依据２ Ｓ Ｐ 诊断标准已相对明确（ ０ １ ０欧洲抗 风湿 病 联 盟／欧 洲 儿 科 风 湿 病 学 会 制 定 的 统 一 标
、 根据 ２ 将治疗儿童 Ｈ 临床大样 ０ ０ １ 年英国牛津循证医学的证据分级与推荐意见强度 ， Ｓ Ｐ 的证据水平分为 Ｉ 注 ： Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ和Ⅴ共５个级别［ Ⅰ级： ， ， 本试验 ， 随机对照试验 （ 结论确定 ， 假阳性或假阴性错误的风险较低 ； 临床小样本试验 ， 结论不确定 ， 假阳 ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍ ｉ ｚ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｓ Ｒ Ｃ Ｔ） Ｒ Ｃ Ｔ， Ⅱ级： 或） 假阴性的风险较高 ； 非Ｒ 为同期临床对照研究 ； 非Ｒ 为历史对照研究和专家意见 ； 系列病例报道 ， 非Ｒ 性和 （ Ｃ Ｔ， Ｃ Ｔ， Ｃ Ｔ 和专家意 Ⅲ级： Ⅳ级： Ⅴ级： ； 见］ 同时将推荐意见强度分为 Ａ、 至少 ２ 项为 Ⅰ 级研究结果支持 ； 仅 １ 项为 Ⅰ 级研究结果支持 ； 仅 Ⅱ 级研究 Ｂ、 Ｃ、 Ｄ 和 Ｅ 共 ５ 个等级 （ Ａ 级： Ｂ级： Ｃ级： 结果支持 ； 至少 １ 项为 Ⅲ 级研究结果支持 ； 仅 Ⅳ 级或 Ⅴ 级研究结果支持 ） Ｄ 级： Ｅ 级： ： ／ Ｄ Ｏ Ｉ １ ０． ３ ８ ７ ７ ｃ ｍ ａ ． ． ｉ ｓ ｓ ｎ． １ ６ ７ ３ ５ ２ ５ ０． ２ ０ １ ４． ０ ６． ０ ０ ７ － ｊ ） ； ） 基金项目 ： 国家自然科学基金资助项目 （ ２ ０ １ ３ 年教育部博士点基金资助项目 （ ２ ０ １ ３ ０ １ ８ １ １ １ ０ ０ ５ ５ ３ ０ ９ ７ ２ ６ ３ ６ 作者单位 ： 四川大学华西第二医院儿科 ６ １ ０ ０ ４ １ 成都 ， ：Ｗ 通信作者 ： 王峥 ， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｅ ｎ ４ ８＠２ １ ｃ ｎ． ｃ ｏ ｍ ｇ ｇ
［ ８］ 与Ｗ ａ ｎ ３例 尿 常 规 结 果 正 常 且 无 禁 忌 证 Ｈ Ｓ Ｐ ｇ 对１ 患儿进行肾穿刺 活 检 的 组 织 病 理 学 检 查 结 果 发 现 ， 其
转化 酶 抑 制 剂 （ ａ ｎ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｎ ｖ ｅ ｒ ｔ ｉ ｎ ｎ ｚ ｍ ｅ － ｇ ｇ ｙ ｅ ，Ａ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ Ｃ Ｅ Ｉ）或 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 （ ， 进行治疗 ， ａ ｎ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎⅡｒ ｅ ｃ ｅ ｔ ｏ ｒ ａ ｎ ｔ ａ ｏ ｎ ｉ ｓ ｔ ＡＲ Ｂ） ｇ ｐ ｇ ２ ／ （ 的Ｈ 应同 Ｇ Ｆ Ｒ＞５ ０ｍ Ｌ ｍ ｉ ｎ·１． ７ ３ｍ ） Ｓ Ｐ Ｎ 患 儿， 即给予口服糖皮质激素治疗 ６ 个月 。 于Ｉ Ａ 肾病治疗 ， ｇ “ 诊疗建议 ” 中推 荐 糖 皮 质 激 素 适 用 于 对 Ｈ Ｓ Ｐ 所致的 胃肠 道 症 状 、 关 节 炎、 血 管 神 经 性 水 肿、 肾损害较重及 表现为其 他 脏 器 急 性 血 管 炎 的 Ｈ Ｓ Ｐ 患 儿 进 行 治 疗。 然而迄今尚无 Ｒ Ｃ Ｔ 对激素治疗 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 的确 切 疗 效 进 ［ １ １］ 。 行评价 目前开 展 的 少 量 对 激 素 在 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 中应用
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） ， Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏ ｂ ｓ ｔ ｅ ｔ Ｇ ｎ ｅ ｃ ｏ ｌ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ Ｅ ｄ Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ ｌ ． １ ０， Ｎ ｏ ． ６ ｙ
的血液净化治疗 ， 如Ｐ Ｅ 等。 Ｈ Ｓ Ｐ 患者的预 后 主 要 取 决 于 该 病 肾 脏 损 害 的 程 ［ ］ ／ 度， 研究报道约 １ 而笔 ３Ｈ Ｓ Ｐ 患儿存在肾脏受累 ６－７ ， 者认 为 ， 每例 Ｈ Ｓ Ｐ 患儿均存在不同程度的肾脏受 累。 既往临床判断 Ｈ Ｓ Ｐ 出现肾损害往往以尿常规检查结 即出 现 血 尿 和 （ 或） 蛋 白 尿 为 标 准， 然而 Ｇ 果异常 ， ｕ ｏ
［ ８］
查结果为 Ⅲｂ 级异常以上的 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 患儿采取静脉输注 甲泼尼龙 ＋ 尿 激 酶 冲 击 疗 法 （ ｍ ｅ ｔ ｈ ｌ ｒ ｅ ｄ ｎ ｉ ｓ ｏ ｌ ｏ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｙ ｐ ， 后再口服泼尼松龙 ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ＭＵ Ｐ Ｔ） ｕ ｒ ｏ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ｕ ｌ ｓ ｅ ｐ ｙ ｐ 治疗 ６ 个月 ， 同时 口 服 抗 血 小 板 药 双 嘧 达 莫 （ 潘生丁） 及抗凝药华法林 ， 对所有受试者进行长达 １ ８ 年的随访 最终 ３ 研究的结果显示 ， ９例 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 患儿痊愈 ， １ ０ 例尿 ， ， 常规结果轻微异常 ５ 例 有 活 动 性 肾 脏 疾 病 １ 例 发 生 肾功能不全 。 ３ 关于儿童过敏性紫癜的免疫抑制剂使用 近年免疫抑制剂常被用 于 重 症 Ｈ 肾病 Ｓ Ｐ Ｎ 患者［ 或） 进行性肾功能减退 ］ 的治疗 ， 包括环 水平蛋白尿和 （ 磷酰胺 、 硫唑嘌呤 、 环孢素 Ａ、 他克莫司 、 吗替麦考酚酯 及雷公藤多苷等 。 然而 ， 在肾功能恶化的 Ｈ Ｓ Ｐ Ｎ 患儿 中， 应用大剂量糖 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 治 疗 仅 有 较
表 １ 临床对儿童过敏性紫癜的主要治疗措施总结 Ｔ ａ ｂ ｌ ｅ １ Ｓ ｕ ｍｍ ａ ｒ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｈ ｏ ｏ ｄ Ｈ ｅ ｎ ｏ ｃ ｈ Ｓ ｃ ｈ ｎ ｌ ｅ ｉ ｎ ｕ ｒ ｕ ｒ ａ － ｙ ｐ ｙ ｐ ｐ