2019年度护理不良事件汇总

已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾
因家庭琐事出现争执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底节区-
丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。
共同点
脱管直接原因：头部活动牵拉 脱管根本原因：大夫术中固定方式不正确
共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同
反 思：查对--你认真查对了吗？
“自以为”心理作祟
案例2: 2例口服药剂量错误
患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗 塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二
1 甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和 长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按 0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍 剂量错误。
反思 相同点：查对不到位
不同点：案例2中护士不知晓两种药的差异为根因
PART THREE
结束语
护理安全管理目标
伤害发生前
避免或减少风险事故形 成的机会，预防风险发 生，减少忧虑心理
伤害发生后
迅速采取措施，努力使伤 害降到最小，影响最小
持
续
终极目标
改
进
护理安全 警钟长鸣
病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。 ------张孝骞
内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色
红润，未造成严重不良后果。
导管性质：高危导管 共同点
时间：夜班（职责落实？慎独？）
整改 改进吸痰流程
案例2: 2例头部引流管脱出
患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中年男性，入院后行额叶脑
例数 1 1 1
治疗错误事件（10例）发生科室
科室
例数
科室
儿科
1
ICU
心内科
1
普外科
神经外科
2
例数 1 2
案例1: 2例输液错误事件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收 入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区 20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处 皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床 孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪 护家属亦可能未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核 对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体 输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。
患者于**以“脑挫裂伤”收入院，8月21日下达医嘱：硝苯地 平10mg，口服bid，由摆药室摆药。22日下午白班护士去药 房取药后并与治疗班护士核对未发现错误，夜班护士发药时亦
2 未查对出错误，将晚上口服药发放给患者并指导其服用。23日 晨交班时护士长发现该患者早晨口服药未服用，指导患者服药 过程中，查对执行单发现药物剂型有疑问，随电话询问摆药室 工作人员，证实药品摆放错误，摆药室人员错把10mg的硝苯 地平缓释片摆成20mg的“尼福达”。
整改 与大夫沟通，改进固定方式
跌倒不良事件分享
科室 康复科 肾病老年病科 创伤泌尿外科
例数 3 1 1
跌倒不良事件（11例）发生科室
科室
例数
科室
消化内分泌科
2
神经内科
心内科
1
肿瘤科
例数 2 1
案例:
患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,精神可,给予一级护理,留
管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静脉泵入，未造成不良后果。
患者魏**.男，89岁，神志恍惚，气管切开2年余，呼吸机辅助呼吸，2019.4.17日晨接班后8：30给
予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿
2
化、翻身扣背、排痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降 至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师拔除气管套管，见气管切开套管
员立即赶到，将其扶起安置于床上，患者述左肩部疼痛，测得血压142/78mmHg,心率65次/分，
给予左肩关节正位片，示：左肩关节未见异常，局部冰袋冷敷,嘱其注意休息，再次强调安全，
加强跌倒宣教，家属无异议。
共同点 因如厕体力不支行走/站立过程中而跌倒
整改 为患者提供坐便器
治疗错误事件分享
科室 康复科 急诊科 妇产科
患者苏**，因左侧肢体活动不利半月，于2019.10.25以“脑出血”收入院，患者左上肢肌力1
级，左下肢肌力3级，坐位平衡2级，立位平衡0级。自理能力评分45分，跌倒评估为自动列入
2
高风险患者，床尾悬挂跌倒警示标识，并已做宣教。2019年1Fra Baidu bibliotek月29日9:45患者于床尾等待坐 轮椅时不听家属劝阻执意自行下床，站立不稳左肩部碰与墙壁后滑倒，当时家属在场，医护人
1-5年、5-10年为主要人群
夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事件（监管、慎独？） 白班发生较多者：跌倒、输液事件
PART TWO
典型护理不良事件分享
非计划拔管事件分享
科室 神经内科 综合内科 消化内分泌科
非计划拔管不良事件（17例）发生科室
例数
科室
例数
科室
4
神经外科
4
ICU
2 神经内（二）科
Ⅲ级事件 49 例，Ⅳ级事件 2 例。
4
2019年护理不良事件汇总
2019年不良事件前四位：非计划拔管事件、 跌倒、 治疗错误事件、意外伤害，与2018年相同。
3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多，可能与住 院患者增多，假期放假，人力资源相对不足、护士长监 管不到位等有关。
2019年护理不良事件汇总
1
陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不 慎摔倒。家属发现后立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和红肿
外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、碘伏消毒及冷敷等治疗措施，
并向患者及家属做好解释工作,患者及家属表示理解,患者未述其他不适。
患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治疗4天，钻孔引流术4天，
10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，
2
16:30交接班见患者呈清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆， 直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头部换药，发现头部引流管
1
挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因 双手约束，头部左右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流袋无障
碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡视病房时查见头部引流管已大部
分脱出，立即通知医师，并给于头部换药拔除头部引流管。
2019年度护理不良事件总结反馈
高青县人民医院 李菲
目录
CONTENT
01
PART ONE
总述
02
PART TWO
典型案例分享
03
PART THREE
结束语
PART ONE
2019年不良事件汇总
2019年护理不良事件汇总
2019年度共上报护理不良事件 59 例。 共涉及 18 个科室，8 种类型。 Ⅰ级事件 2 例，Ⅱ级事件 6 例
案例2：患者:张**，以“肝硬化 胆囊炎 门脉高压”收入院，为14床张**换液体 时由于13床和14床液体一致，均为5%葡萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生 素B6 0.2g 、10%氯化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行 单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护士，立即换下该组液 体，并向家属道歉，通知护士长及主管医生。护士长及主管医生再次和病人家属 沟通，患者及家属表示理解，未造成不良后果。
让我们一起奋斗吧！
1
肿瘤科
1
创伤泌尿外科
1
普外科
例数 2 1 1
案例1: 2例气管插管/套管脱出
患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，双手给予约束，芬太
1
尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，
立即通知值班大夫并查看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，插