常见不合理用药的分析

常见不合理用药的分析世界卫生组织调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。

我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12％至32％。

我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60％至80％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。

由于不合理用药，导致大量药源性疾病产生，如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；激素使用过多，导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血、高血压或心衰失控，有的造成终身残疾，甚至死亡。

据有关部门统计，药物不良反应在住院病人中的发生率约为20％，四分之一是抗生素所致。

一常见不合理联合用药分析临床上，医生为快速有效地治愈疾病，常常联用两种或两种以上的药物（给药方法包括口服、肌肉注射、静脉注射、静脉点滴和外用等）。

这虽可快速缓解症状、缩短病程、提高治愈率、提高患者对医生及医院的满意度，但同时也相应地增加了发生药物不良反应的可能性。

（一）用药重复作用过强案例：患者女，26岁，因发热（体温40℃）、头痛和咳嗽3天到某医院就诊。

医生诊断为上呼吸道感染。

给予复方氨基比林注射液肌肉注射，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。

注射、服用药物约30分钟后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即回医院复诊。

医生诊断为解热镇痛药使用过量所致的虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解。

分析：复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛。

三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。

此外，临床上常见感冒灵片加泰诺糖浆口服、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或口服）、红霉素加四环素（静脉点滴或口服）、清开灵口服液加抗病毒口服液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于用药重复。

（二）联用不当疗效减弱案例：患者男，45岁，因反复上腹部疼痛（空腹痛明显）3年，伴腹胀、反酸和嗳气到医院就诊。

纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。

首诊医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁啉片）口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。

用药1周后患者症状未见缓解，2周后患者到医院复诊，二诊医生嘱其调整用药时间（法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用）。

次日患者症状明显缓解，继续原治疗2个月后病愈。

分析：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。

但与法莫替丁同时联用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使疗效减弱。

故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药，如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔2小时左右使用，必要时可增加其他药物的剂量。

此外，口服类抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药，也可使后者的疗效有所减弱。

（三）联用不当浓度过高案例：患者女，56岁，四肢关节疼痛12年，多饮、多尿、多食及消瘦6个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。

医生给予甲磺吡脲片（达美康）口服、保泰松片口服，以及其他对症支持治疗。

患者首次服药1小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分钟后昏迷不醒。

经查为低血糖昏迷。

经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。

分析：甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3～4小时血药浓度达高峰，半衰期约10～12小时，代谢后大部分从肾脏排出。

本案例为老年患者，半衰期延长，排出减慢。

病程长，肾功能估计有一定减退，加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。

此外，复方新诺明片（百炎净）、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用，也可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。

（四）联用不当毒副作用增强案例：患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适到医院就诊。

经检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。

给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片口服。

因患者伴有慢性胃炎症状，同时给予胃炎胶囊口服。

服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状。

经医院复诊，二诊医生考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。

调整药物1天后患者症状消失，2天后恢复正常。

分析：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定肾脏毒性，但口服给药毒性较少。

联用其他对肾脏有损害的药物时，则毒副作用增强，泌尿系疾病患者尤其如此。

胃炎胶囊内含有庆大霉素，不宜与头孢唑啉钠合用。

此外，维生素C片与复方新诺明片联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用等也可使二药的肾耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组织胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制等等。

以上均可使药物的毒副作用增强而出现相应的毒副反应。

（五）联用不当药物相互拮抗案例：患者男，36岁，因进食不洁食物1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻到医院就诊。

医生诊断为急性胃肠炎。

给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等对症支持治疗。

2小时后患者症状无改善。

复诊时，医生考虑是阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用）。

约2小时后患者上述症状明显缓解，3小时后症状消失。

分析：如前所述，多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃肠排空；而阿托品则为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。

故两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。

此外，藿香正气口服液也有阿托品样作用，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。

二抗生素不合理用药分析临床上抗生素使用不合理，不但影响治疗的效果，而且会引起严重的不良反应，并导致细菌产生耐药性。

抗生素的不合理应用在美国占24%~66%，在我国为25%~56%。

现就抗生素使用中的不合理之处主要在给药方案、重复用药、溶媒不当、药理拮抗、毒性相加、剂量不足及使用不当等方面，进行简单的阐述。

（一）给药方案青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3~4个半衰期投药1次，每日用药总量分3~4次给药。

如青霉素G（Benzylpenicillin），半衰期只有30min，qd，根本无法达到有效抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。

处方中时间依赖性抗生素qd出现频率非常高，占不合理用药处方的30.61%。

喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素属浓度依赖性，存在抗菌后效应（PAE），1日之内，给药1~2次即可，既可增强杀菌效果，又可避免毒性反应。

本次调查处方这两类抗生素使用均未见明显不合理之处。

（二）重复用药抗生素联合使用有一定的指征。

近年来，随着耐药菌株日益增多，且门、急诊因条件限制，难以及时进行细菌药敏测定，因此医生常用多种抗生素联合应用，以期达到良好抗菌效果。

罗红霉素+克拉霉素同属于大环内酯类抗生素，作用机制相同，合用相互拮抗使药效不会强于单用，而且会增加不良反应的发生率，虽然占很小量，但因其极易引起细菌耐药性增高，也应予以高度重视。

（三）溶媒不当青霉素类不宜与葡萄糖（pH 3.2~5.5）配伍，因该类抗生素在pH<4时分解较快，效价降低，宜选用生理盐水为溶媒，稳定性较好，但对于某些心功能不佳患者，为避免诱发心衰，可使用葡萄糖做溶媒，在2 h内滴注完毕。

但处方中青霉素钠等放入葡萄糖中静滴非常多见。

（四）杀菌剂与抑菌剂合用如头孢曲松钠合用克林霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用。

若必需合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除一定药物后，再使用抑菌剂。

（五）作用部位雷同罗红霉素与克林霉素作用机制类同，主要在于抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质的合成。

蛋白质合成场所是核糖体，二者的作用部位都在50 s亚基，抑制细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者亲和力大于后者，影响其抗菌作用，两药不宜合用。

类似的还有如“克林霉素+阿奇霉素”、“克林霉素+琥乙红霉素”等。

（六）不良反应相加依替米星与克林霉素合用，二者均有神经肌肉接头阻断作用，联合使用对神经肌肉传导抑制加重，对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重后果。

此外，克林霉素因其价廉、效果良好，常用于术后预防感染，因其神经肌肉传导抑制作用尚未被充分认识，术后病人因麻醉剂抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，与氨基糖苷类抗生素合用，尤其应该警惕。

（七）剂量不足治疗剂量不足往往造成治疗时间延长，使患者药费增加，而且长时间使细菌处在假死的状态，容易产生耐药性。

如幽门螺杆菌根治术三联疗法，两种抗生素+铋剂或质子泵抑制剂，如阿莫西林应为1g，bid，而常常有些医生处方为0.5 g，tid。

（八）使用不当如诊断为水痘的患者，处方抗生素头孢克洛0.5gtid，2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中指出普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病通常不宜常规预防性应用抗菌药物。

而且抗生素对病毒没有任何作用，只有在明确并发感染的病毒性疾病才能用抗生素。

如果不注明合并感染，则视为不合理用药。

由以上分析可以得出这样的结论，抗生素使用基本符合抗菌原则，但也存在一些问题。

造成不合理用药的主要原因是临床医师对抗生素合理应用知识掌握不够全面，尤其是对临床药理学、药物代谢动力学和药物不良反应方面的知识不足。

因此建议临床医师应加强临床药物学知识的学习，不断了解国内外抗生素的研究进展。

三不合理用药也是风险（一）不合理用药也是风险目前中国药品安全面临诸多挑战：处于药害高发期；中国地区发展差异大，药品安全问题更为复杂；除了药厂“数量多、规模小、水平低”，跨行业投资到药业，药品质量和安全意识不强外，不合理用药现象也很严重。

而控制药品安全风险的最佳境界是：了解风险的起因和影响因素，构建机制和制度，追求消除风险于形成之时，达到风险最小化。

（二）认识能力不足是最大风险其实，药品风险的根本来源主要有两个：一个是天然风险，包括已知和未知的药品不良反应；另一个是人为风险，如不合理用药、药品质量、用药差错、社会管理因素、认识能力不足等。