血小板在动脉血栓形成过程中具有极其重要的作用

抗凝药物的使用及不良反应

血小板在动脉血栓形成过程中具有极其重要的作用，动脉粥样斑块破裂，血小板被激活，血破溃部位私附、聚集形成白色血栓，彩附聚集抗血小板抗凝药物的安全性及合理应用血栓形成或栓塞是导致心、脑及外周血管疾病发病及死亡的重要环节。抗栓治疗在心脑血管疾病治疗中占有重要地位。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血酶和血小板活化释放多种物质，同时为凝血因子活化提供平台，凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白原转变为纤维蛋白网罗红细胞等形成红色血栓。抗血小板药物主要包括抑制血栓素(TXAZ)途径的阿司匹林、二磷酸腺普(ADP)受体拮抗剂(噬吩咄吮类)和糖蛋白Ib/lla受体拮杭剂。抗凝药物包括通过抗凝血酶间接抑制Ia和Xa因子的普通肝素和低分子量肝素、维生素K 拮抗剂

华法林和直接凝血酶抑制剂等。另外一些新型抗凝药物的新证据也正在引发人们的新思考，如2006年ACC会上公布的OASIS-6评价了ST抬高心肌梗死(STEMI) 患者应用X。因子抑制剂磺达肝癸钠的安全性及有效性。瑛达肝癸钠的作用机制不同于传统抗凝药物，它是Xa因子抑制剂,Xa因子是导致凝血酶生成瀑布的最后共同通路。横达肝癸钠防止凝血酶生成，而传统抗凝药物是在凝血

酶形成后抑制之。

2 抗血小板药物的作用机制及不良反应

2.1 阿司匹林为经典的抗血小板药物，许多大规模循证医学证据表明其在动脉血栓的防治中具有良好效果。阿司匹林是环氧化物酶抑制剂，它通过与血小板内环氧化物酶1(COX,)的不可逆性结合而抑制TXAZ的生成。一般服药后约1周，血液中血小板被完全抑制，由于血小板是无核细胞，无重新合成COX，的能力，一旦该酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。血小板寿命为9-10天，每天约更新10% ，停药后5天血液中血小板功能可基本恢复。阿司匹林的禁忌证包括不能耐受和过敏(主要表现为哮喘)、活动性出血、血友病、活动性视网膜出血、严重未经治疗的高血压、活动性消化道溃疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿系出血。阿司匹林主要的不良反应是出血，特别是胃肠道出血。目前没有证据支持常规应用抑酸药物，如质子泵抑制剂等进行预防。

2.2 ADP受体拮杭剂(噬呀毗吮类)的作用机制及不良反应ADP受体拮抗剂包括氛咄格雷和噬氛毗吮。此类药物通过选择性抑制ADP受体达到抑制血小板的目的。药物在肝脏通过代谢变成活性形式，竞争性、不可逆的与血小板表面的ADP受体结合，使ADP 无法与血小板结合。噬氢咄咤可引起白细胞或血小板减少，发生率为

3.3%，目前已较少应用。氛毗格雷为第二代ADP受体拮抗剂，因其起效迅速以及血液抑制不良反应小而广泛应用于临床。其常

见不良反应为皮肤和胃肠道不适，且为暂时性、可耐受。CAPRIE 试验中氧咄格雷组出血的发生率为0.05%，其中大出血的发生率2.0%。越来越多的证据表明:抗血小板药物引起的中等程度的出血及大出血为心血管不良预后(心肌梗死、卒中及死亡)的独立预测因素、急性冠脉综合征或接受PCI患者发生大出血其死亡风险可增加2-8倍，并且死亡风险与出血程度密切相关。联合应用抗血小板药会进一步加重出血的危险。

2.3 GP II b/ IIa 受体拮杭剂此类药物主要抑制纤维蛋白原与血小板膜GP IIb/IIIa受体间的结合，为血小板聚集终末环节的抑制剂，目前主要是静脉制剂包括阿昔单抗。替罗非班和依替巴肤等，最主要的不良反应是出血和血小板减少，胃肠道外给药可诱发血小板减少，发生率在0.5% -5.6%，严重者输血小板后可逆转。

2.4 肝素及低分子肝素的作用机制及不良反应普通肝素(UFH)是一种混杂的酸性粘多搪，低分子肝素(LMWH)是以UFH为原料，通过层析、化学修饰或酶降解的方法裂解而来，与UFH相比LMWH有以下特点:①LMWH为短链制剂，大部分分子长度均低于18个单糖的长度，故抑制Xa凝血因子作用强，抑制Ia作用弱，抗Xa:抗Ia约为4:1 -2:1,临床应用中出血不良反应少。②在体内不易被清除，LMWH在体内的生物利用度为90% ，半衰期2-6小时，而UFH生物利用度为30% ，半衰期Ia2小时，因此LMWH抗凝作用优于UFH.③对血小板功能和数量影响小，不引起血小板减少，一般不需监测。

肝素及低分子肝素的不良反应包括:①出血:通常与剂量、联合用药

相关。患者的因素包括:肾功能不全、女性、年龄>70岁、手术或创伤史、有创操作、凝血系统缺陷和肥胖。②肝素诱导的血小板减少(HIT) ;HIT为一种威胁生命的并发症，表现为血小板减少及其他症状(血栓栓塞、皮肤损害)常于应用肝素5天后出现，所以在使用肝素的第4天或者再次使用肝素的第1天起每日测血小板。H仃的治疗包括停用肝素，应用重组水蛙素等。长期使用肝素会发生骨质疏松。应用普通肝素应监测部分凝血活酶时间(APT)，其目标值为正常对照的1.5-2.5

倍，应用LMWH一般不需监测，也可监测抗Xa因子活性。