受限空间作业票(标准)
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业的定义和特点二、有限空间作业的安全隐患三、有限空间作业的监管和标准四、有限空间作业的注意事项五、结论正文：一、有限空间作业的定义和特点有限空间作业，又称受限空间作业，是指在封闭或部分封闭的空间内进行的作业活动。
这些空间通常具有以下特点：有限的进出口，通风不良，可能存在有毒有害气体，光线不足，湿度较高，作业环境恶劣等。
在这些受限制的空间内进行作业，存在着极高的安全风险。
二、有限空间作业的安全隐患有限空间作业的安全隐患主要包括以下几点：1.有毒有害气体：在受限空间内，可能存在有毒有害气体，如二氧化碳、甲烷、硫化氢等，这些气体可能导致工作人员中毒或窒息。
2.缺氧：由于空间有限，通风不良，容易导致氧气浓度降低，工作人员可能出现缺氧症状。
3.火灾和爆炸：受限空间内可能存在易燃易爆物质，如气体、粉尘等，一旦发生火灾或爆炸，后果不堪设想。
4.物体打击：在有限空间内，可能存在设备、工具等物品，工作人员在操作过程中，可能会被这些物品打击，造成人身伤害。
三、有限空间作业的监管和标准针对有限空间作业的安全隐患，我国制定了一系列的监管规定和标准，以确保作业的安全进行。
根据安全监管总局令第59 号第二条第二款规定，企业必须对有限空间作业进行严格的安全监管，包括作业前的风险评估、安全培训、设备检查等。
然而，对于如何确定有限空间，各个专家和执法人员存在意见偏差，没有统一的标准，这给企业的管理带来了很大的不便。
四、有限空间作业的注意事项为了保证有限空间作业的安全，工作人员应注意以下几点：1.严格遵守安全操作规程，佩戴防护设备，如呼吸器、安全帽等。
2.在作业前，对受限空间进行充分的通风，确保空气质量合格。
3.对受限空间进行风险评估，了解可能出现的安全隐患，制定相应的防范措施。
4.对工作人员进行安全培训，提高他们的安全意识和应急处理能力。
5.配备必要的救援设备和急救用品，以便在紧急情况下及时进行救援。
受限空间作业工作票
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期 □ 是 □否 如果是，最多延期次数： 次
本工作票最长可延期至： 年 月 日 时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
神东电力公司XXXXXXX受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
工作部门、班组：
工作负责人
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
受限空间作业票
或蒸汽的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。
采取的安全措施（执行项打√）：
□作业单位安全措施已落实 □分析合格 □自然通风 □采取强制通风 □已经进行安全交底
□作业前已作安全告知
□监护人员明确监护职责
□其它措施（注明）：
作业监护人：
时间：
作业 审批
审批意见：□风险识别和风险控制措施落实，同意作业。 □需逐项落实安全措施或不具备作业条件，不同意作业。
安全部门负责人：
完工 验收
□作业完毕，验收合格，结束作业。 □作业完毕，验收不合格，作业单位整改后重新验收。
生产部门负责人：
时间： 时间：
□不携带无关物品进入
□金属容器可靠接地 □作业人员身体状况良好
□出入畅通
□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V
□其它危害因素的安全措施（注明）：
作业监护人：
时间：
分 析 人 员 填 写
属地 单位 填写
分析序号 第一次
分析项目 有毒有害介质 可燃气体
作业负责人：
氧含量
分析时间
时间： 分析结论 □合格 □不合格
□其它（注明）：
作 安全措施：
业 □设警示标志并备应急用品 □对相连通的孔、洞严密封堵 □与外界联通的管道插盲板 □专人监火 单 位 □强制通风（禁充氧和富氧） □拆除一段管线与外界隔离 □统一信号、随时保持联络 □自然通风
填 □办理临时用电手续
□进行安全交底
□气体分析合格 □规范工器具使用
写 □正确穿戴防护用品
有限空间作业票
作业单位
有限空间所在单位
有限空间内原有介 质名称
作业内容
作业时间
有限空间作业作业票表格模板(2024新规)
有限空间作业连续检测记录表
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
19.5% 〜23.5%
作业中气体分析 分析数据
第2页共3页
第3页共3页
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）：
监护人（签字）：
申请人（签字）：
应急救援人员（签字）：
作业前气体分析
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
是
4、盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮； 是
5、有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物；
□是
6、用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位； □是
7、转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌；□是
8、易燃易爆容器内，采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求； □是
某某有限公司
有限空间作业票 表格模板（2024 新规 13 号令改
申请月 日 时 分
作业部位
申请人
监护人
作业内容
作业前施工方已采取的防范措施：
1、作业人员已佩戴必要的个体防护用品；
□是
2、已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、呼吸器（ ）； □是
3、设备通风孔已打开进行自然通风，温度、空气适宜人员作业；
浓度超限时应立即停止作业、撤离人员，对现场进行处理，重新检验合格后方可恢复作业； 5、监护人员应当全程进行监护，与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或者进入有限空间参
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票(标准)
受限空间作业票
设施名称：危险峻素：
施工单位：施工内容：
作业负责人：监护人：
作业时间年月日时分至年月日时分
主要安全措施确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行解析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔断，列出盲板清单，并
落实拆盲板责任人。
3、设施经过置换、吹扫。
4、设施打开通风口孔自然通风，温度合适人员作业。
必要时采用逼迫通
风或佩戴隔断式防毒面具，但设施内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设施要切断电源。
挂“严禁合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应解析可燃、有毒有害气
体含量。
7、检查受限空间内部可否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣
坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的阻挡物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其他补充安全措施：
作业人员签字
1 / 1。
有限空间作业票
有限空间作业票进入有限空间操作票作业人员作业安全教育：在进入有限空间之前，所有作业人员必须接受必要的安全教育，以确保他们了解作业的风险和安全要求。
连续测定的仪器和人员：为确保安全，必须使用准确可靠的测定仪器，并派遣专人连续监测有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，以及作业人员的安全状况。
测定用仪器准确可靠性：所有测定用仪器必须经过校准和验证，以确保其准确可靠性。
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具：必须准备好呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具，以应对紧急情况。
通风排气情况：在进入有限空间之前，必须确认通风排气系统的运转状况。
氧气浓度、有害气体检测结果：在作业期间，必须不断测定有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，并记录检测结果。
照明设施：必须提供充足的照明设施，以确保作业人员能够清楚地看到作业区域。
个人防护用品及防毒用具：所有作业人员必须佩戴适当的个人防护用品和防毒用具，以确保他们的安全。
通风设备：必须确保通风设备的运转状况，以保证有限空间内的空气质量。
主要安全措施：以上措施是确保有限空间作业安全的主要措施，必须认真执行。
确认安全措施符合要求：在进入有限空间之前，必须确认所有安全措施已经落实到位，并符合要求。
进入有限空间工作票单位名称：在进入有限空间之前，必须填写有限空间工作票，并注明单位名称。
主要危险因素：必须清楚地列出有限空间作业的主要危险因素，以便作业人员和监护人员了解风险。
作业内容：必须清楚地列出有限空间作业的具体内容，以便作业人员和监护人员了解作业要求。
作业人员：必须明确指定作业人员，并确保他们已经接受必要的安全培训。
设施名称：必须清楚地列出有限空间内的设施名称，以方便监护人员进行监测和检测。
填报人员：必须明确指定填报人员，并确保他们了解填写工作票的要求。
监护人员：必须明确指定监护人员，并确保他们了解监测和检测的要求。
检测人员：必须明确指定检测人员，并确保他们具备必要的技能和知识。
检测时间：必须明确指定检测时间，并确保检测覆盖整个作业过程。
受限空间作业票GB30871-2022
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
19.5%～21%
（体积分数）
分析数据
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
一式三联
第三联
所在基层单位
确认人
1
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
受限空间作业票
9、指出受限空间内存在的其他危害因素。
10、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素。
11、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
12、使用的所有电器设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电源不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”
13、应急救援器材：
14、其他补充安全措施：
实施教育人签字：
作业部门第一负责人意见：
签名：
作业区域部门第一负责人意见：
签名：
安全管理部门第一负责人意见：
签名：
完工验收时间
年月日相关部门验收人签名：
3、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
4、设备经过通风、置换。
5、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
6、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
7、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
进入受限空间作业票
作业部门
作业内容
危险因素
作业人员
姓名
作业部门监护人
作业区域部门监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量ห้องสมุดไป่ตู้
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、作业人员进入受限空间作业必须佩带好安全防护用品，如果发生人员中毒、窒息的紧急情况，需使用应急救援器材对人员进行施救。
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
受限空间安全作业票
建设部门签字：间进行气体检测
是/否/不适用
1.4：进入不能达到清洗和置换要求设备内的，必须采取相应防护措施
是/否/不适用
1.5：设备内照明电压小于36伏，在潮湿、狭小容器内作业小于12伏
是/否/不适用
1.6：使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护
是/否/不适用
是/否/不适用
2.9：人员进出时必须对进出人员和工具进行清点，以免有遗漏等
是/否/不适用
作业人员交底签名
交底人签名：
被交底人签名：
申请单位意见：
签字：
时间：
监理部门意见：
签字：
时间：
建设部门意见：
签字：
时间：
作业后
完工验收，现场已清理干净，且无安全隐患遗留，确认现场处于安全状态，已恢复正常状态。
施工部门签字：
2.4：现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5：作业过程中是否出现其他新的安全隐患
是/否/不适用
2.6：作业人员每日结束应将作业设备带出，不得留在设备内部
是/否/不适用
2.7：在工作过程中必须在空间入口悬挂警示牌，防止人员误入和误关闭入口等
是/否/不适用
2.8：在作业过程中入涉及其他特种作业等应当满足其他作业要求
1.7：临时用电线路设置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好
是/否/不适用
1.8：其他补充安全措施
是/否/不适用
作
业
中
2.1：作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
2.2：作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3：现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
受限空间作业票
XXXXXX有限责任公司受限空间安全作业票签发序号：编号：注：此票一式两份，安环处与监护人各保存一份，作业结束交由安环处保管。
作业期间须严格遵守操作制度（背书）。
操作制度1.出料单体管、进料单体管必须加铁盲板。
2.必须由电工断电拉出电源箱并挂牌，安全员、监护人要和岗位人员到配电室查看，确认配电室断电后在釜上点击启动开关实验。
3.取样：密闭空间须吹风30分钟以上，方可取样。
入罐前30分钟内取样检测为有效数据，超出30分钟或者中间有中断，外部环境有变化的，需重新做样分析直至通风合格。
取样必须由安全员或者监护人监督下由现场作业人员将取样胶管放置到密闭空间底部取样才能够生效。
检测合格标准：含氧＞18.5%。
取样时通釜内的压缩空气必须是关闭的，取样完毕后重新开启压缩空气，作业时严禁关闭压缩空气。
4.作业票的填写：以上相关检查项目必须由责任人一一确认后方可在作业票上签字，缺一不可，无监护人不得进入密闭空间作业。
作业票需要标明进入时限，超出时限的需重新开具许可证，严禁使用过期的作业票。
5.作业人需按规定佩戴安全帽、护目镜、防毒口罩、安全带等与作业安全相关的器具；安全绳是重要的抢救措施，必须按规定佩戴以防发生意外，清楚应急联络信号、电话、出口、报警器和外部应急装备的位置并能及时应用。
6.作业人进入受限空间作业前必须由监护人或安全员陪同检查，发现不合格项必须由岗位人员处理，作业人员不得私自动设备及阀门。
所有作业期间的设备、阀门操作由监护人完成。
7.监护人必须坚守岗位，不得干与监护无关的事或者离开监护现场，如有事监护人和安全员可以互换短时间离开，并在许可证上注明。
8.作业结束后，作业负责人和监护人员必须一一确认进入罐体内的人员全部撤离，工器具全部带出，方可封口。
进入受限空间安全作业票-资料整理范本(2022年参考新模板)
4
带有转动部件设备伤害
转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护
5
作业温度超过40℃人员中暑
自然通风降温，必要时强制通风
6
监护人与作业人联络不畅
作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络
7
应急器材不足
监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材
申请单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时 分
相关单位领导意见：
年月日时 分
8
动火、临时用电、盲板抽堵作业
按规定办理相应的作业票
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业点上方坠落物坠落伤人
在作业点上方设置隔离屏障或支撑
2
照明电压不符合要求
受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V
3
引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
4
存在有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具
5
高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台
6
电气作业危害
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠
受限空间安全作业票填写规范 (2)
受限空间安全作业票填写规范1. 作业票的定义作业票是指在进行受限空间作业时为确保安全而填写的文档。
它记录了受限空间的作业范围、作业步骤、安全措施、作业人员等关键信息，以便于作业过程的监督和控制，确保受限空间作业的安全进行。
2. 作业票的填写要求为确保受限空间作业的安全进行，填写作业票时需要遵循一些基本要求：• 2.1 作业范围明确：描述受限空间的具体位置、尺寸、进入和退出途径等，确保作业人员明确受限空间的范围和边界。
• 2.2 作业步骤清晰：详细列出受限空间作业的每个步骤，包括作业前准备、作业过程、作业结束和安全措施等，确保作业人员按照规定的步骤进行作业。
• 2.3 安全措施完备：列出必要的安全措施，包括通风、照明、通讯、紧急救援和个人防护装备等，确保作业过程中的安全保障措施到位。
• 2.4 作业人员明确：列出参与受限空间作业的人员名单和职责分工，包括作业负责人、监护人员、操作人员和安全监视人员等，确保作业人员的责任明确。
• 2.5 签署和批准：作业负责人和安全主管应在作业票上签署，并在每个作业步骤完成后确认，确保作业过程的监督和控制。
3. 作业票的示例下面是一个受限空间安全作业票的示例：## 作业范围：- 受限空间：储罐2号- 尺寸：直径2米，深度4米- 进入途径：顶部进入- 退出途径：侧面退出## 作业步骤：1. 作业前准备：- 检查受限空间周围环境，清除障碍物- 进行气体检测，确保空气质量符合要求- 配备必要的作业工具和设备2. 作业过程：- 由作业负责人指定一个监护人员负责监督作业过程- 作业人员佩戴个人防护装备，并根据需要使用防爆工具 - 操作人员按照规定的步骤进行作业，注意安全注意事项3. 作业结束：- 进行最终检查，确保受限空间内无残余物- 清理作业现场，彻底清除垃圾和废料- 退出受限空间，确保作业人员的安全## 安全措施：- 提供必要的通风设备，保证受限空间的空气流通- 提供充足的照明设备，确保受限空间内的可见性- 配备可靠的通讯设备，确保作业人员与外部的联络- 准备紧急救援设备和人员，以应对突发情况- 作业人员必须佩戴安全帽、防护眼镜和防护手套等个人防护装备## 作业人员：- 作业负责人：张三- 监护人员：李四- 操作人员：王五、赵六- 安全监视人员：钱七## 签署和批准：作业负责人签名：________________ 日期：_____________安全主管签名：__________________ 日期：_____________4. 结论受限空间作业票的填写规范对于确保受限空间作业的安全至关重要。
受限空间安全作业票
合格标准
分析结果
分析人
岗位班长
1、本证一式两份，一份交作业人，一份由审批部门留存。 2、本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。 3、作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒 绝作业
进入受限空间安全作业证
申请单位 作业部门 作业人员 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分 —— 日 时 分 受限空间（设备）名称 作业负
分析项目 受限空间含氧量 可燃、有毒气体 其他 安全措施确认人 申请单位负责人 安全质管部审批 注:
取样时间
取样部位
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
进入受限空间作业票(模板)
3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
进 入 受 限 空 间 作 业 票
编号：
装置名称
设备名称
原有介质
危险因素
施工单位
施工内容
施工人员
姓 名
监护人
填写人
作业时见
年月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
采样
时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
进入受限空间作业票
企业名称：____________________
填 写 说 明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定。
二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
安全工作票 (进入受限空间作业票)
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
受限空间作业票 文档
受限空间安全作业票
受限空间内安全作业票安全要求：
（1）工作前，要认真办理《罐内安全作业票》，安全措施齐全可靠，要有监护人。
（2）需要有罐内动火时，应办理《动火许可证》，禁止在同一设备内有2人或2人以上同时进行动火工作。
（3）工作前必须认真检查所有联通生产管线阀门是否关死，是否已堵盲板。
（4）必须对罐内进行清洗、置换，分析罐内气体合格，否则不准进罐作业。
（5）必须佩戴合乎要求的劳动保护用品，并根据需要戴长管面具（在距离超过20米时应用强制透风）。
（6）罐外监护人不得少于2人，监护人必须懂抢救知识及方法，准备好抢救器材。
（7）工作前必须系好安全腰带，腰带另一端挂在固定架上。
正常作业时，罐内外可通过绳索互通信号。
工作者感到不适时，要连续不断地摇动绳索，并在监护人协助下迅速离开器内。
（8）当进行取出或装人罐内填充物时，必须防止伤及内部工作者。
工作前，必须严格检查起重工具、绳索是否坚固，设备周围必须整齐，做好防护措施，以免工具或其它杂物掉人。
（9）在容器内部禁止堆放工具或其它材料，特别不准将焊枪留在容器内。
（10）在容器内部工作时，所用照明、电动工具，必须使用安全电压，干燥容器内为36V，潮湿容器内为12V，还需具备防爆性能。
（11）在贮存过易燃、易爆性质的气体或溶液的容器内工作时，必须用铜质工具，以免打击时发生火花。
（12）体质较弱的工人不宜进入容器内部工作。
（13）发现工作者私自卸去腰带、防毒面具或其它违反安全规程的操作时，监护者应立即令其停止工作。
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6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。