临床麻醉学(第4版) 第25章 脊柱、四肢手术的麻醉

（五）脊柱、四肢创伤病人
由于疼痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，麻 醉处理时应视为饱胃病人。对不稳定性颈椎损伤或同时合 并高位截瘫者须格外小心，防止加重损伤，并保证气道通 畅。高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激气管易 出现心动过缓，可致心搏骤停，因此气管内吸引时须特别 慎重
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联合麻醉 联合使用神经阻滞和全身麻醉（如喉罩通气）
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第三节 四肢手术的麻醉
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一、肩部、上肢手术的麻醉
（一）肩部手术的麻醉
➢ 可选择神经阻滞或全身麻醉的方法 ➢ 手术可用“沙滩椅位”（beach chair），侧卧位
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脊柱側凸
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二、脊柱側凸
（四）注意事项
➢ 体位调整 ➢ 适当控制性降压以减
少出血 ➢ 保温 ➢ 防治静脉气栓 ➢ 保护凝血机能 ➢ 防长时间压迫损伤或
缺血 ➢ 术后处理
脊柱側凸
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三、退行性脊柱疾患
椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行性 脊椎病
纤溶止血药 ➢ 膝关节置换术后的疼痛明显强于髋关节置换术，术后持续
被动运动和早期活动也增加了疼痛程度，硬膜外镇痛或静 脉镇痛可有效缓解疼痛
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三、断肢 (指) 再植术的麻醉
手术特点
➢ 断肢 (指) 再植者多为创伤病人，有的合并多处创伤，所 以应注意对全身的检查和处理
➢ 术中常用抗凝药，为防止吻合口血栓形成 ➢ 创伤刺激和防御反应可诱发血管痉挛 ➢ 为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微循环，术中应避
（三）高血压病人
了解病情经过和进展情况以及平时维持的血压水平和 出现症状时的血压水平以备术中参考。术前经抗高血压药 物系统治疗后应控制病人血压于满意水平，而非片面的追 求降至正常水平。还应重视重要脏器尤其是心脏的受累情 况。目前主张术前抗高血压药物应用至手术当天
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（四）类风湿性关节炎病人
脊髓外伤
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二、脊柱側凸
（一）术前评估
➢ 呼吸功能 ➢ 心血管功能 ➢ 神经功能 ➢ 术前自体血储备
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二、脊柱側凸
（二）麻醉方法 全身麻醉首选
脊柱側凸
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二、脊柱側凸
（三）术中监测
➢ 血流动力学监测 ➢ 内环境的监测 ➢ 脊髓功能监测 ➢ 尿量监测 ➢ 体温监测 ➢ Hb监测
剂反应） ➢ 术后镇痛要求较高
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第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
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麻醉前病情评估与麻醉选择
➢ 重点了解病人体格情况、有无并存其他疾病以及既往麻 醉手术史、药物过敏史等
➢ 应仔细评估病人气道及其对手术的耐受能力 ➢ 向病人或其亲属介绍麻醉方法及麻醉危险性，了解病人
➢ 俯卧位、侧卧位或坐位下手术 ➢ 多数脊椎手术仍主张选用全身麻醉
坐位手术
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四、脊柱再次手术的椎管内麻醉
➢ 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌证 ➢ 脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产生障碍，
因而穿刺只能选择未融合节段
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第五节 手术后并发症
内阻滞的间隔时间应为12h，拔除硬膜外导管应在最后一 次使用肝素后至少8～12h及下次使用肝素前1～2h进行
椎管内麻醉
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二、麻醉方法的选择
全身麻醉
➢ 区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的患者 ➢ 复杂手术的患者 ➢ 大多数小儿患者
全身麻醉
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二、麻醉方法的选择
免发生低血压
断肢 (指) 再植
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三、断肢 (指) 再植术的麻醉
麻醉选择
➢ 上肢 (指) 再植术，可选用臂从神经阻滞 ➢ 下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻
滞，并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注 ➢ 伴有多处伤或休克的病人，以及不能合作者，行断肢再植
活动足部，早期下床活动，手术后当天就开始给予阿司 匹林或华法令等 ➢ 对于易发生深静脉血栓的高危病人，可在术前安置腔静 脉过滤器
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一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
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二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
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（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
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的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
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一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
术时应选用全身麻醉
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第四节 脊柱手术的麻醉
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一、脊髓外伤
（一）脊髓外伤的特点
➢ 呼吸系统 ➢ 循环系统 ➢ 其他方面 ➢ 手术部位与体位
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一、脊髓外伤
（二）麻醉管理
➢ 麻醉方法（首选全身麻醉） ➢ 麻醉诱导（困难气道） ➢ 麻醉维持（短效为主，避免琥珀胆碱） ➢ 麻醉操作中注意事项（避免头部过伸） ➢ 术中呼吸管理 ➢ 维持血流动力学平稳 ➢ 控制体温（加温毯） ➢ 术中监测
全髋关节置换术
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（三）全髋关节置换术的麻醉
2.麻醉方法与注意事项 椎管内麻醉或全身麻醉
✓ 大多数全髋置换术在侧卧位下进行，这增加了肺血流/通 气比例失常的可能性
✓ 由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡内皮细胞损伤与肺泡血 流/通气比例的不匹配
✓ 侧卧位还可引起受压侧的血管神经损伤，以及前方固定区 对腹股沟三角的压迫
（一）肩部手术的麻醉
➢ 由于术中不能使用止血带，所以出血量可能较多 ➢ 由于肩部手术部位较右心房位置高，因而有空气栓塞的
危险
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（二）上肢手术的麻醉
➢ 上臂中上1/3交界处以下手术可选用经锁骨上臂丛神经 阻滞；上臂中上1/3以上手术可选用肌间沟臂丛神经阻 滞；肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛神经 阻滞，肘关节以下部位手术可选用腋路臂丛神经阻滞
（一）下肢手术的麻醉
4.股外侧皮神经阻滞 5.趾神经阻滞 6.椎管内阻滞
下肢手术
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（二）股骨颈骨折内固定术的麻醉
1.特点 多发生于老年人；因创伤引起的血肿、局部水肿 及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因；对创伤 的应激反应可引起血流动力学的改变，血液多呈高凝状态
2.麻醉方法与注意事项 可选择全身麻醉或椎管内麻醉； 术前的低血容量及术中的失血易导致麻醉期间发生低血 压；术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要 原因
➢ 长时间的手术可采用持续臂丛神经阻滞法
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（二）上肢手术的麻醉
其它常用的上肢神经阻滞
1 桡神经阻滞 2 正中神经阻滞 3 尺神经阻滞
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二、下肢手术的麻醉
（一）下肢手术的麻醉
1.腰丛阻滞 2.坐骨神经阻滞 3.股神经阻带
下肢手术
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✓ 放置骨水泥固定的假体曾有引起低血压而导致心搏骤停的 报道
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（四）膝关节、踝关节手术麻醉
麻醉方法及注意事项：可应用椎管内麻醉或神经阻滞的方法
➢ 合适的血流动力学监测和良好的术后镇痛是极为必要的 ➢ 由于止血带的使用，术中出血很少， 但术后每侧关节仍
可有500～1000ml不等的出血量，所以术后监测是很必要的 ➢ 考虑到止血带充气使血液纤溶活性增强，故术后常使用抗
类风湿性关节炎是由不同病因引起的自身免疫性关节 滑膜疾病。具有关节畸形、破坏且不稳定的病人对麻醉医 生是巨大的挑战，因为颈椎、髋、肩、膝关节及肘、踝、 腕掌关节均可能受累，也可能累及心脏瓣膜、心包及肺间 质。另一方面，该类病人常接受激素治疗，可能会使心脏 病事件的发生率增高
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（三）全髋关节置换术的麻醉
1.特点 病人活动受限，而这些老年人多有潜在的系统性 疾病；手术创伤大，失血量多；长期服用激素或其它药 物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互 作用；合并类风湿性关节炎或强直性脊柱炎者，可增加 麻醉穿刺或气管内插管的难度；术中骨粘合剂的使用， 可能引起低血压
（六）手术麻醉史及家族史
凝血机制障碍者应避免采用椎管内麻醉的方法。此外， 还应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺乏、恶性高 热家族史等，以便于麻醉选择和处理
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（七）气道评估
对困难气道者须做好充分准备，必要时使用纤维支气 管镜插管。此外，还须注意区域阻滞穿刺部位有无感染和 解剖异常，有无关节活动受限或体位习惯造成的手术体位 困难
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脊柱四肢手术病人的麻醉特点
➢ 脊柱、四肢手术可见于任何年龄 ➢ 手术往往失血量较多（控制性低血压、血液稀释、术中
自体血回收） ➢ 患者的手术体位多样（潜在性损伤） ➢ 麻醉方法多样 ➢ 监测手段多样（血流动力学监测、诱发电位监测） ➢ 并发症较多（脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨粘合
第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉
上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
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重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
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第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
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二、麻醉方法的选择
区域神经阻滞
➢ 对呼吸循环抑制轻 ➢ 有利于患肢血供 ➢ 减少静脉血栓形成的可能 ➢ 便于安放体位 ➢ 术后镇痛效果佳 ➢ 神经阻滞存在不完善和失
败的可能
区域神经阻滞
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二、麻醉方法的选择
椎管内麻醉
➢ 全量使用抗凝剂是区域麻醉的禁忌证！ ➢ 因此推荐如下：使用常规剂量的低分子肝素后与实行椎管
出血渗出，主要表现在肺部和脑部 ➢ 麻醉处理包括及早发现，充分供氧和控制输液量 ➢ 但大多数患者只要适当输液并充分通气以保障氧供，其
预后通常良好
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三、深静脉栓塞
➢ 肺栓塞是造成术后死亡的主要原因 ➢ 术中预防血栓形成的措施包括缩短手术时间，增加下肢
血流量，给予抗凝药物等 ➢ 术后预防深静脉血栓形成的措施有间歇气体压迫下肢，