石化总厂硫化氢中毒事故
硫化氢中毒案例
某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。
事故经过：2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1)死亡直接原因是硫化氢中毒。
事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。
王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。
王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。
乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。
王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。
事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。
在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确保作业安全进行。
2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故
Happiness is a kind of perfume that cannot be poured on others, but oneself does not touch some.整合汇编简单易用（页眉可删）乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故2007年5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处坠落。
一、事故经过5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。
14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。
15：30，对新氢罐进行泄压。
18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。
18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。
19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。
一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。
两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。
其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。
二、事故原因1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。
2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
齐鲁石化硫化氢中毒事件反思
齐鲁石化硫化氢中毒事件反思齐鲁石化公司从今年３月份起，开始加工来自胜利油田的高硫高酸原油，日加工量达到1万吨以上。
胜利孤岛高硫高酸原油是世界上最差的原油品种之一，高酸、高硫造成设备腐蚀加剧，炼油流程中硫化氢含量大幅增加，防止有毒气体泄漏、中毒事故使安全生产难度大大增加。
为此，齐鲁石化在不断优化炼油生产的过程中，重点对硫化氢进行安全监控，确保万无一失。
加强防范，提高应对硫化氢中毒事故能力。
齐鲁石化针对加工高硫高酸原油的情况，修订完善了《加工高硫高酸原油安全管理规定》和《防止硫化氢中毒安全管理规定》，绘制出硫化氢浓度现场分布图，加大了对含硫污水、气体以及易腐蚀设备的监控频率。
为确保现场操作人员的人身安全，齐鲁炼油厂增加了现场置放硫化氢报警仪器装备数量，目前有固定式硫化氢报警器109台，便携式硫化氢报警器和复合式气体报警器36台，要求工艺操作和设备维护人员进入生产现场必须佩带便携式硫化氢报警器，并做到至少两人同行。
同时在职工中进行全方位的硫化氢中毒教育培训，制定了切实可行的事故应急预案，组织职工认真进行演练，增强了安全防护意识和防护能力。
加大科技攻关和设备管理力度，从源头上制止硫化氢中毒事故的发生。
一是在600万吨高硫高酸原油技术改造初步设计中，提出了硫化氢在工艺处理、环境保护、安全检测、安全防护等方面的解决方案，其中富含硫化氢的溶剂集中再生方案已经通过论证，即将分步组织实施。
二是加强工艺防腐和设备防腐的技术管理力度，每月组织召开一次全厂的防腐工作会议，及时总结防腐工作的经验，找出存在的问题，制定对策措施。
同时加大了防腐监测力度，组织开展了有计划的腐蚀研究、测厚检查工作，基本完成了所有硫化氢管线的检测工作。
三是搞好设备完整性安全研究，实施预知检测，科学检修。
齐鲁炼油厂与青岛安全工程研究院共同开展了“加氢裂化装置设备完整性管理技术研究”的科研项目。
目前，该项目已完成设备项划分、物流分析、腐蚀机理分析和初步的计算工作。
硫化氢事故案例
事故原因分析
间接原因
3）监理单位未履行安全监理职责。在现场巡查的 监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不 具备作业条件的情况下允许工人施工。 4）排水车间对施工现场监督管理不到位。排水车 间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间 作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人 员的违章作业行为。
事故原因分析
直接原因
1）作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不 佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入 井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。 2）现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护 器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒 。
事故原因分析
间接原因
1）对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育 形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的 教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施 工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。 2）作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作 业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的 交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急 预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒 死亡。
图文无关
7月12日8时零分左右，作业工人王国×、丁××到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3 m，井口直径 0.7 m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王国×沿着井壁上的固定扶梯下到井 底，用铁桶清理油泥，丁××负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王国×发现油泥下面有水泥块并 有冒水现象，便停止作业，从井下上来。
硫化氢中毒事故案例
班组安全 2016/8/19
目录
1 2 3
事故案例
事故原因分析
事故教训
兰州石化硫化氢中毒事故分析
四.事故教训
• 1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。 • 2、安全监督不到位，不能有效扼止违章。 • 3、生产管理不到位，安全措施不能有效落
实。 • 4、变更管理不到位，不能有效规避风险。 • 5、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐 患。 • 6、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。
五.事故安全措施
三.事故原因分析
• 直接原因
• 烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，
由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽底部 抽油，在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反 含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含 酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫 酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化 氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的 观察井口溢出。
• 对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，
减少含硫污水外排量。加强对含硫污水系 统的管理，做到含硫污水的有序排放。
Байду номын сангаас
• 制定新的安全管理责任制度，开展大型的
安全整顿活动，各个工段举行小规模的安 全教育活动，做好安全生产活动
二.事故经过
• 2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置
进行拆除。 2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间 管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于 从废酸沉降槽人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉 降槽底部抽油。在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反含硫污水系 统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸 沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含 硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与 含硫污水系统相连的观察井口溢出。 8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路 长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时 15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院 抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日 经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
案例三 硫化氢中毒事故.
案例三：硫化氢中毒事故（山东京博石化公司）
l.发生时间：2008. 05. 10
2.事故经过：2008年5月10日12: 00左右，除焦班两名员工在除焦工作结束后即进行上顶盖操作。
这时，突然被焦炭塔内挥发出的硫化氢熏倒而中毒，一人中毒程度较重，另一个中毒程度较轻的员工用对讲机呼救及连滚带爬至一楼，车间人员赶到后立即组织人员施救，送两名员工去医院救治。
3.事故原因：(1)焦炭塔在老塔工艺处理过程中未严格执行规程，吹汽、冷焦时间不够，冷焦温度不够，导致塔内残存硫化氢浓度较高。
(2)操作工在上顶盖前没有用硫化氢检测仪检测焦炭塔周围硫化氢含量。
(3)现场操作间没有配备防护器材。
4.预防措施：(1)严格执行工艺操作规程，保证吹汽、冷焦时间和温度。
(2)设备作业前后，检测周围现场的硫化氢含量。
(3)现场操作间配备防护器材。
兰州石化8.27事故分析
事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层
次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置 管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理 等方面还存在严重问题。
从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作
业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违 章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸 废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清 楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。
兰州石化公司
“8.27”硫化氢中毒事故分析
2006年5月
一、事故经过 2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年 停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间 为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，
计划对该装置进行彻底的工艺处理。在处理废酸沉
降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降
督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全
监督人员没有能力发现和纠正违章现象。
4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。 烷基化车间主任协助施工单位进行污油回收时，
在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油 回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认 真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更 工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司
5、变更管理不到位，不能有效规避风险。
在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对
存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但 在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改 变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽 油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对
变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全
炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降 槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫
硫化氢中毒事故分析
硫化氢中毒事故分析案例11991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。
因未配戴防毒面具（岗位上备有MP4型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）被硫化氢脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3薰倒在距脱水点1.5m处，前来寻找的另一名职工发现后立即进行现场人工呼吸，并送医院抢救，经医院抢救无效死亡。
事故原因分析：1．岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业却不佩戴防毒面具，有章不循违章行为。
2．容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头常因杂物堵塞拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复而长时间就地排放，留下事故隐患。
案例2：1985年12月9日，某炼油厂催化装臵工艺三班，发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人的事故。
该装臵为了回收下水道中污油，有一个3×2×2m的污油回收池。
当日19：50，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。
当时分馏主操作员也在场，便让其徒弟（一外厂代培训人员）去检查一下。
不久，他未和操作室内任何人打招呼，也拿了手电出去了。
过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来，便出去查找。
发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。
事故原因和应汲取的教训：1．这次事故的发生，系代培训人员缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯的危险性，加上师傅发现后，又缺乏抢救常识所致。
2．污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。
案例3：1985年4月14日，茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时，因未戴防毒面具，硫化氢中毒身亡。
当日，两名瓦斯管线工接厂调度电话通知，给酸性气管线脱水。
在操作时，两人均没按规定戴防毒面具，也没有互相监护，而是分开操作。
玉门油田硫化氢中毒解析
三、事故教训
4、要严格事故信息报告和处置工作。严格按照?国家平安监视总局关于进一步加强和改进消 费平安事故信息报告和处置工作的通知?的要求和集团公司?消费平安事故管理方法?的规定，及时报 告事故信息；对瞒报、谎报、漏报和迟报一般A级以上事故的行为。要严格按照集团公司?管理人员 违纪违规行为处分规定?和?消费平安事故责任管理人员处分暂行方法?的规定，严肃追究有关人员责 任，绝不姑息迁就。
1、要加强有毒有害介质管理。特别是存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，必须做 好现场提示和警示标志。在进展任何管线、容器翻开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须 携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器。违背此规定，严格按照集团公司?反违章禁令?严肃处理， 绝不手软。
三、事故教训
2、要严格作业容许管理。特殊作业要严格执行平安消费容许制度，同时，一定要将容许证上的 要求和措施落实到行动中，绝不能再出现容许证上的要求和实际作业行动“两张皮〞的情况。
分享完毕！
二是平安培训教育不到位，职工根本平安技能不强，没有落实消费和作业前开展工艺平安分 析的要求。现场三违现象严重。
三是在事故发生之后没有按照规定向甘肃省平安消费监视管理局及时报告，并被通报批评。 给集团公司造成负面影响。
三、事故教训
为深化汲取事故教训，进一步加强事故管理，强化平安责任制落实，防止类似事故发生，保证平 安消费形势稳定好转，集团公司针对此次事故特提出如下要求：
一、事故经过
20：30分，现场员工携带硫化氢检测报警仪器， 在没有佩戴空气呼吸器的情况下开场作业。
21：26分，在换上新垫片进展螺栓紧固过程中， 法兰东侧部位突然喷出含硫化氢的液体物料，3名操作人 员躲避不及，当场晕倒。
现场人员在未采取有效防护措施的情况下，进展施 救，最终导致两人死亡，5人住院观察。
玉门油田公司“2.12”事故
五、防范措施
4、作业监护人由作业单位项目负责人按照监 护人职责指定符合要求的人员担任，存在甲乙方 作业的，分别由甲乙方作业负责人各指定一名监 护人。作业期间，作业监护人不得以任何理由离 开作业现场。违反此规定的，严肃追究责任。
五、防范措施
5、强化应急管理和岗位员工的应急能力 训 练 。 各级管理干部重点要加强应急知识和应急指挥能力训 练，员工重点是进行现场演练，切实增强全员应急处 置能力。在应急抢险过程中，情况不明时，必须佩戴 正压式空气呼吸器和检测报警仪器方可进入现场进行 施救。
二、事故经过
当时，设备 维修作业票中选 定了六条安全措 施，并补充了三 条安全措施，其 中明确要求佩戴 空气呼吸器。
二、事故经过
二、事故经过
二、事故经过
20 时 10 分 ， 装 置 主 任 安 排 现 场 处 置 人 员 石 ×× 对塔顶、塔底压力和液面进行检查，现场显 示结果全部为零，并向装置主任李 ×× 汇报。装 置主任安排李 ×× 先做作业准备，并检查压力和 液位。随后装置主任去查看泵P8101的维修情况。 约 20 时 30 分，李 ×× 对白 ×× 、石 ×× 进行 了分工，由石 ×× 监护，李 ×× 与白 ×× 作业， 每人均携带硫化氢监测报警仪器。石成文去取手 套，回来后看到李 ×× 与白 ×× 已开始作业，就 上塔进行监护。 20 时 40 分，夜班该岗位操作工王 ××到作业现场协同作业。
二、事故经过
、机动部主管任 ××、当班调度纪××等先后赶到现场，采取紧急 停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压的措施。 15时45分，当班运行工程师杨××办理了《设备 维修作业票》和《作业项目危害识别表》，由装置 主任审批签发，准备更换法兰密封垫片。18时，塔 压降至0.23MPa。19时40分，赵××、任××、 谈××、纪××去吃饭暂时离开，安排继续监护泄 压。
【事故案例及措施】历数化企硫化氢中毒事故,附防治措施
【事故案例及措施】历数化企硫化氢中毒事故，附防治措施近日某石化公司承包商在清洗作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡，6人中毒。
因此，相关单位及企业要高度关注，采取措施，完善制度和作业过程，严防硫化氢中毒事故发生。
事故通报2017年11月18日，某石化公司硫磺回收装置再生单元塔系统贫富胺液（甲基二乙醇胺）换热器进行清垢作业时发生一起硫化氢中毒事故，导致3人中毒死亡，6人中毒受伤。
事故的直接原因：承包商清洗人员在清洗换热器管束时，未按照清洗方案中确定的程序和清洗剂进行清洗，违规使用磷酸作为清洗剂。
在清洗过程中，工人直接将磷酸等化学物质倒在换热器的管束上，与换热器壳程中的硫化物发生反应，产生硫化氢气体。
由于未按方案要求配齐防护用品和准备应急物资，导致在临时操作平台上作业的3人中毒倒入清洗罐，6人中毒受伤。
2012年以来因硫化氢中毒导致的较大事故2012年2月16日，甘肃白银乐富化工2012年2月16日，反应釜内加热三混甲酚和五硫化二磷产生的硫化氢气体从反应釜轴头泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成3人死亡。
2012年11月11日，内蒙古神华蒙西煤化股份2012年11月11日，内蒙古神华蒙西煤化股份，工人在进入脱色清液罐清理活性炭作业时发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡。
2013年4月25日，辽宁沈阳石蜡化工2013年4月25日，辽宁沈阳石蜡化工，气分装置局部施工检修过程中发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡。
2014年1月9日，安徽康达化工有限责任公司2014年1月9日，安徽康达化工有限公司员工在泵作业井中从事甲硫醇钠管道堵塞维修作业，发生硫化氢、甲硫醇中毒事故，造成4人死亡。
2015年4月9日，山东潍坊滨海香荃化工2015年4月9日，山东潍坊滨海香荃化工，工人进入好氧池检查空气管道和喷头故障时，发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡。
2015年5月16日，山西晋城阳城瑞兴化工公司2015年5月16日，山西晋城阳城瑞兴化工公司二硫化碳二车间进行冷却池内冷凝管检修作业时,检修人员吸入泄漏的硫化氢致1人中毒死亡，随后因盲目施救又造成7人中毒死亡。
独山子石化公司“2012.6.29”中毒事故
The way to find happiness in life is to understand that you are given life for dedication.勤学乐施天天向上（页眉可删）独山子石化公司“2012.6.29”中毒事故2012年6月29日12时40分左右，独山子石化公司炼油厂硫磺回收车间瓦斯回收装置进行20000m3气柜检修准备，在建立水封作业过程中发生2人硫化氢中毒。
一、事故经过2012年6月28日，硫磺回收车间检查发现20000m3气柜活塞（浮盘）顶部密封油油槽漏油，决定进行置换处理。
执行落床单项作业操作卡，18时50分氮气置换完毕。
29日上午装置负责人白某安排当班班长张某和操作工牛某对进出口U型管线（DN500）进行建立水封操作，隔绝进出管线与气柜之间的连通。
12时40分左右，牛某进入水封室内关闭入口管线水封溢流阀（DN20）后，准备上平台时晕倒在斜梯上。
正在现场的白某和叶某等人立即去拿空气呼吸器，返回水封室后，发现张某也倒在水封室底部。
施救人员佩戴空气呼吸器先后将2人救出，送往医院抢救。
经抢救，2人均无生命危险。
二、事故原因1.水封系统设计存在缺陷。
由于水封室内U型管线（DN500）上部所设溢流U型水封管线（DN20）无补水措施，因此在溢流U 型管线无水封情况下进行注水操作，造成入口管线（DN500）内残存的有毒气体窜出，且直排室内（见图1）。
图1 水封室内U型管线2.作业人员风险意识不强。
在没有重新确认水封室内作业环境且未佩戴便携式报警器就进入操作。
同时水封室固定式可燃气、硫化氢报警器在主控室报警后，装置人员未及时将报警信息通知现场作业人员。
3.危害辨识不全，置换方案有缺陷。
用氮气置换系统时，车间未识别出水封室前入口管线前端（65m）为置换的盲端死角。
三、防范措施1.将事故传达到全体员工，举一反三，深刻吸取教训，开展能量隔离和作业许可专项检查。
重点是涉及硫化氢、氮气等有毒有害气体部位检修准备、吹扫放空操作，认真开展现场作业风险识别评价，制定针对性控制措施，并现场逐一检查落实。
某石化总厂硫化氢中毒事故案例分析
某石化总厂硫化氢中毒事故案例分析•相关推荐某石化总厂硫化氢中毒事故案例分析2004 年11 月29 日某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。
事故经过：2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1)死亡直接原因是硫化氢中毒。
事后分析，当时现场硫化氢的浓第一文库网度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。
王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。
王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。
乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。
王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。
事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：1)要将HSE 管理体系的.建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。
在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确保作业安全进行。
“5·16” 硫化氢中毒较大事故调查报告
阳城县瑞兴化工有限公司“5·16”硫化氢中毒较大事故调查报告2015年5月16日6时27分许，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司在对二车间南炉组3#冷却池内9#冷凝管进行检修作业时,检修人员吸入泄漏的硫化氢致1人中毒死亡，盲目施救又造成7人中毒死亡，事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失538万元。
事故发生后，山西省委、省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏等领导作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，查明事故原因，举一反三，防止类似事故发生。
国家安监总局当日派员赶赴现场，省委常委、副省长付建华带领省有关部门领导赶赴现场，指导抢险救援。
国务院安委会办公室下发了《关于对晋城阳城县瑞兴化工公司“5·16”事故查处挂牌督办的函》（安委督〔2015〕51号），对该起事故的调查处理实行挂牌督办，并要求提级调查。
2015年5月21日，经省政府批准，由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和晋城市人民政府，并邀请省人民检察院派员参加，组成事故调查组，开展事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术检测和专家分析论证，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员处理、处罚建议及防范措施建议。
现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况。
阳城县瑞兴化工有限公司位于山西省晋城市阳城县蟒河镇南窑村与石臼村交界处，成立于2006年5月，经济类型为有限责任公司，企业注册资金380万元，占地31.5亩，现有职工157人，2014年营业收入3876万元。
公司设置有生产科、安环科、供销科、财务综合科等4个职能科室。
企业法定代表人、总经理马崔容，分管生产技术副总经理张家会，分管安全副总经理宋青松。
该公司建有2个生产车间，共有47组反应炉及配套生产设施，年产二硫化碳1.2万吨，由7位股东投资建设。
硫化氢事故案例
事故原因分析
（1）事故的直接原因是硫化氢中毒。 （2）事故发生的主要原因是： ①作业者违章作业，未按规定佩戴隔离式呼吸防护用具， 未佩带便携式硫化氢监测仪； ②作业单位未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的 有关条款要求，落实安全措施（硫化氢介质的采样和切水作 业应为密闭方式，不允许直接排入大气等）； ③危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同 作业人员也没有认真履行监护责任。
事故教训
（3）加强安全管理，对所有涉及硫化氢等剧毒危 险化学品的场所要按照要求建立健全各种安全防护设 施，确保现场设备完好，杜绝跑、冒、滴、漏，正确 使用个体防护用品，制定突发事故的应急救援措施。
（4）加强仪表、电气和检维修作业的管理，完善机 、电、仪与工艺的确认单制度。特别是要加强维修、 维护时与工艺、操作人员的联系，从而保证装置的安 全运行。
事故经过
图文无关
9时30分，王国×向经过现场的监理陈××反映井里有水，陈××打电 话给排水车间卢××，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休 息，仅留有一个值班人员。10时09分王保×来电话时，作业工人王国× 又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。
随后，王国×在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶 在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确 认没有异常气味。
事故原因分析
直接原因
1）作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不 佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入 井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。
2）现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护 器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒 。
事故原因分析
间接原因
1）对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育 形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的 教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施 工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
某石化总厂硫化氢中毒事故2004年11月29日某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1人。
事故经过：
2004年11月29日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王
××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：
经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1）死亡直接原因是硫化氢中毒。
事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1000mg/m3以上时可在数秒钟内致人
突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。
王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5分钟才被救出。
2）事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。
王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。
乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3）未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4）浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。
王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。
事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：
1）要将HSE管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。
在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确
保作业安全进行。
2）加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
3）加强设备维护与管理，确保设备、管道、仪表、阀门等处于完好状态，充分认识阀门内漏的危害。