处方销毁记录表
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不合格药品销毁记录表
不合格药品销毁记录表
1. 销毁记录基本信息
2. 销毁原因
请简要描述药品不合格的原因，例如过期、存储条件不符合标准、包装破损等。
{请在此处填写描述}
3. 销毁方法及操作过程
请详细描述药品的销毁方式和操作过程，例如焚烧、化学处理、物理破坏等。
{请在此处填写描述}
4. 销毁记录确认
5. 销毁处理结果
请简要描述药品销毁后的处理结果，例如销毁是否彻底、对环
境是否产生影响等。
{请在此处填写描述}
6. 备注
请在此处填写其他相关信息。
{请在此处填写备注}
以上是不合格药品销毁记录表的模板，根据具体情况填写相应
信息并妥善保存。
如有任何疑问，请及时咨询相关部门或专业人士。
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
30mg,1ml
支
0
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
0
特殊药品仓管员： 西药库负责人：
西药库分管副主任： 药学部负责人：
销毁方式：捣碎销毁弃于医疗垃圾袋中，集中处理
监销人1（保卫科）：
销毁日期：
监销人2（西药库）：
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
年月日——年月日
编码
品名
规格
单位
批号
数量
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0140851
盐酸哌替啶注射液
100mg,2ml
支
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0271651
盐酸麻黄碱注射液
30mg,1ml
支
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
汇总：
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
0
特殊药品仓管员： 西药库负责人：
西药库分管副主任： 药学部负责人：
销毁方式：捣碎销毁弃于医疗垃圾袋中，集中处理
监销人1（保卫科）：
销毁日期：
监销人2（西药库）：
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
年月日——年月日
编码
品名
规格
单位
批号
数量
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0140851
盐酸哌替啶注射液
100mg,2ml
支
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0271651
盐酸麻黄碱注射液
30mg,1ml
支
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
汇总：
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
处方销毁申请登记表
处方销毁申请登记表
药房组长：
申请原因
根据中华人民 共和国卫生部
序号
处方类别
起止年限
处方数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12Biblioteka 合计药剂科意见：签名：
医务科意见：
签名：
分管主任审批意见：
签名：
销毁时间
销毁方式 1焚烧
2化浆
销毁情况 1完全销毁
2部分销毁
销毁情况
申请日期： 备注
日期： 日期： 日期： 销毁地点 3其他 3未销毁
监销人：
执行人：
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药 品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年。满足以上条件方 可销毁。
药房组长：
申请原因
根据中华人民 共和国卫生部
序号
处方类别
起止年限
处方数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12Biblioteka 合计药剂科意见：签名：
医务科意见：
签名：
分管主任审批意见：
签名：
销毁时间
销毁方式 1焚烧
2化浆
销毁情况 1完全销毁
2部分销毁
销毁情况
申请日期： 备注
日期： 日期： 日期： 销毁地点 3其他 3未销毁
监销人：
执行人：
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药 品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年。满足以上条件方 可销毁。
药品销毁登记表
100ug
20 2.019E+09 2022.10
厦门特宝
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处03 2022.04
江苏万邦
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处 理站
注射用绒促 性素
1000iu
10
200322-2 2022.03.02
马鞍山丰原
停电导致 储存温度
6u;1ml
7
200225 2022.01
安徽宏业
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处 理站
垂体后叶注 射液
6u;2ml
40
220227
2022.01
安徽宏业
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处 理站
赖脯胰岛素 3ml;300i
注射液
u
10
D124060C
2022.03
孔来苏州
停电导致 储存温度
10
190109-1 2022.01.08
马鞍山丰原
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处 理站
注射用COA 100iu
20
190518-1 2022.05.17
马鞍山丰原
停电导致 储存温度
异常
交至本院医疗废物处 理站
重组人促红 素
2000iu
200 201912034 2021.12.06
昂德生物
重组人促红 素
10000iu
25
201911228 2021.11.22
甘精胰岛素
3ml;300i u
30
ABJA001 2022.08.31
沈阳三生 赛诺菲
处方销毁申请表
处方销毁申请表
药房组长
申请日期
申请原因
根据中华人民共和国卫生部《处方管理办法》 第五十
处方数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
药械科意见：
签字： 年 月 日
医务科意见：
签字： 年 月 日
分管院长意见：
签字： 年 月 日
销毁情况
销毁时间
销毁地点
销毁方式
1.完全销毁
2.部分销毁
3.未销毁
销毁情况
1.焚烧
2.化浆
3.其他
监销人：
执行人;
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年。满足以上条件方可销毁
药房组长
申请日期
申请原因
根据中华人民共和国卫生部《处方管理办法》 第五十
处方数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
药械科意见：
签字： 年 月 日
医务科意见：
签字： 年 月 日
分管院长意见：
签字： 年 月 日
销毁情况
销毁时间
销毁地点
销毁方式
1.完全销毁
2.部分销毁
3.未销毁
销毁情况
1.焚烧
2.化浆
3.其他
监销人：
执行人;
备注：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限3年。满足以上条件方可销毁
处方销毁登记表
浦北县中医医院处方销毁登记表
处方时间
Hale Waihona Puke 处方数量销毁方式申请科室
审核科室
业务副院长审批
法人代表审批
申请时间
销毁时间
经手人
根据《广西壮族自治区医疗机构病历属性规范与管理规定》中附件3：处方管理办法第六 章；第50条：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处 方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保存期限为三年。 处方保存期满后，经医疗机构负责人批准、登 记备案，方可销毁。现我院2012年1月至2012年12月31日处方已满1年，现申请销毁。
处方时间
Hale Waihona Puke 处方数量销毁方式申请科室
审核科室
业务副院长审批
法人代表审批
申请时间
销毁时间
经手人
根据《广西壮族自治区医疗机构病历属性规范与管理规定》中附件3：处方管理办法第六 章；第50条：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处 方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保存期限为三年。 处方保存期满后，经医疗机构负责人批准、登 记备案，方可销毁。现我院2012年1月至2012年12月31日处方已满1年，现申请销毁。
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根据《处方管理办法》的规定，以上处方已超过法定保存年限，特申请销
申请人： 年 医务股审核意见： 月 日
签字： 年 分管院长审核意见： 月 日
签字： 年 销毁日期 销毁人 销毁地点 销毁方式 监销人 月 日
处方销毁记录表
处方类别 普通处方 急诊处方 儿科处方 医疗用毒性药品、第 处方日期： 至 二类精神药品处方 麻醉药品和第一类精 处方日期： 至 神药品处方 毁！ 年 年 年 年 月 月 月 月 日 法定保存期限为2年 日 日 法定保存期限为3年 日 处方日期： 至 年 年 月 月 日 法定保存期限为1年 日 处方所属日期 备注