-重症血液净化技术

至少在目前，对于脓毒症患者的替代剂量推荐 不应该<20ml/kg/h或kt/v<1.2、每周3次
危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
偶连式血液滤过与吸附技术
细胞因子吸附技术 肾脏支持系统 体外免疫支持系统 白细胞抑制系统
体外血液净化技术与危重症治疗
刘文虎
北京友谊医院肾内科 首都医科大学肾病学系 北京市血液净化质量控制与改进中心
危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
偶连式血液滤过与吸附技术
（纤溶酶－抗纤溶酶复合 物）
复合物水
平的变化）
血液净化技术治疗脓毒症的理论基础
机体发生炎症反应过程中产生一系列的炎性细胞因子， 同时也会产生一系列相应的抗炎因子，这两种因子的失 平衡现象，导致了脓毒症患者免疫系统的紊乱或无反应 （免疫麻痹），进而危胁生命。
血液净化技术治疗脓毒症的理论基础
炎症介质 血液循环 靶器损害
最近3个RCT、2个系统性综述研究强调了这一概 念。
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
2005年以前的研究似乎更多支持强化方案、之后未
见到明显的优势
在强化
方案收
益组中，
似乎只 有体重 是真正 影响预 后的因 素
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
标准方案为35ml/kg/h，强化方案为45ml/kg/h：未
采用高容量血液滤过的理由有3种： 第一、“峰浓度学说”：Ronco认为降低促炎、抗炎介质导致 的双相性细胞因子风暴，很可能会降低靶器官的损害。然而 也有学者研究后发现，在脓毒症患者进行高容量血滤确实可
以改善患者的生存预后，但并没有发现血液中炎症介质水平
的下降。 第二、“阈值免疫调节学说：Honore认为清除血液中炎症介
血液净化技术的主要作用
研究提示：体外替代净化与支持技术，
改善重症患者内环境紊乱（包括生理、代谢性）； 调节免疫功能；
改善炎症综合征状态；
进而达到改善脓毒症患者的临床转归。
血液净化技术治疗脓毒症的理论基础
感染
炎症因 子风暴
炎症
器官衰竭
血液净化技术治疗脓毒症的理论基础
脓毒症是一个致炎、抗炎细胞因子体 系失平衡的结果。
一项30名患者接受高截留膜或标准膜研究中，中 位CRRT剂量为31ml/min。与传统膜相比：
高截留膜治疗降低了患者去甲肾上腺素的剂量；
细胞因子IL-1与IL-1ra的清除率更佳。
另一项10名脓毒症伴AKI接受HCOM-IHD的患
者，与高通量IHD相比：
血浆中细胞因子IL-6、IL-8、IL-10的清除率明显增强。
两组的不同时间点上的预后情况
死亡率、替代治疗时间、住院时间、ICU住院时间方
面均无差别
间歇式、或连续式血液净化技术
两组生存曲线完全一致
间歇式、或连续式血液净化技术
治疗相关并发症并无明显差别
危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
性脑病； 纠正渗透压波动、血流动力学不稳定对脑灌注压力的冲击或
损害；
清除尿毒症毒素、逆转脓毒症性免疫麻痹、改善骨髓功能，如 红细胞生成过程； 在肝衰，MARS、prometheus系统可清除白蛋白结合毒素如 胆红素，达到肝脏支持作用； 强大的体外温度调节器，用于高热或低温患者，通过延长管路、 改变透析液或置换液的温度。
血液循环是炎症 与靶器官之间的 桥梁
血液净化可清除 失平衡物质，稳 定内环境
不仅替代肾脏 而且可多脏器支持（MOST）
体外血液净化技术可以支持多个衰竭的器官：
控制体液平衡，使心脏前、后负荷达到最佳化而进行心脏支持 治疗； 清除肺间质中多余的液体，改善肺脏的氧合功能，达到支持肺 功能的目的；
清除尿毒症毒素、纠正代谢性酸中毒等手段，可以缓解脓毒症
一级、二级终点事件也没有统计学区别
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
替代相关并发症基本相当，除了低血压、低磷血症、 低钾血症
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
目前的研究结果并未证实大剂量肾脏替代
治疗对于脓毒症患者具有更大的收益（CRRT3540ml/kg/h、IRRT6次/周）。
很可能是大剂量组的剂量仍然不够大，所以没有看到真正的收益。 虽没有看到大剂量组进一步改善患者预后，这并不能排除强化肾脏替 代治疗的重要性。
没有强调连续性有多大的优势，而提示两者是等效的。
间歇式、或连续式血液净化技术
荟萃分析显示：
CRRT与IRRT之间的总体死亡率无统计学区别； 反而是患者的脓毒症休克、严重程度、膜生物相容性、营养状态，影 响了患者的死亡率；
间歇式、或连续式血液净化技术
6个研究提示，在各自研究中的死亡率、累积死亡率的风险性方面，似乎有利于 CRRT。只有最下面一个是随机对照性研究。
中会出现低钾血症、低磷血症，因此应加强电解质的监
测。 加强感染监测，因高容量血滤可降低感染而性体温升高 现象。
危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
偶连式血液滤过与吸附技术
致炎性细胞因子的过度产生与释放而出现系统 性炎症反应； 抗炎性细胞因子过度产生则会导致免疫麻痹状 态（immunoparalysis），或免疫旷置（immune
suspension)，更易导致死亡。
血液净化技术治疗脓毒症的理论基础
动物模型注射LPS后可破坏毛细血管的完整性、干扰心血管系统功能，诱生多 种细胞因子、以及活化凝血纤溶系统
死亡的独立预后因素；
增加患者的住院费用、临床病理生理的复杂性；
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
AKI时患者血清肌酐水平与死亡率之间的关系
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
血清肌酐水平与患者的死亡率关系 绿色：未校正；兰色：年龄与性别校正后；灰色：多 因素校正后；
血清肌酐水平越高、死亡风险率也越高
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
能充分显示强化治疗对于肾功能恢复的收益
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
进行患者体重权重以后，未发现强化治疗在死亡风
险方面有优势（源于ATN与RENAL研究结果）
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
另一随机对照性研究也没有发现强化透析治疗的收益
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
强化组
患者的
死亡概
率并没 有下降
大剂量或强化模式肾脏替代治疗
患者的尿量。
多数研究发现，高容量血滤可以减少重症脓毒症
患者或脓毒症性休克患者血管升压药物的剂量。
高容量血滤的可能副作用：
丢失维生素、微营养物质、部分药物。 此时，抗生素剂量的调整、浓度的监测对于避免剂量不 足是十分重要，然而目前并没有这方面基于循证医学证 据的资料来指导抗生素剂量。 高容量血滤对于小分子溶质清除率高，有研究发现治疗
常规间歇式：小分子溶质清除率好，对多种炎性因子清除率低、或缺乏持续清除
作用，短时透析对良好控制体液状态不太有利。 连续肾脏替代：适合脓毒症时存在的血流动力学不稳定，对包括炎症介质在内的 中大分子清除率高。
上述假设到目前为止，仍没有良好的随机对。现行脓毒症生 存率研究工作指南(the current surviving sepsis campaign guidelines)也
高截留膜
24名脓毒症患者随机接受HCOM－CVVH）， 或HCOM-CVVHD，结果：
（超滤率分别为1L/h，或2.5L/h）
两种方式对于细胞因子IL-6的清除率相当；
IL-1ra的清除率，CVVH明显优于CVVHD； 两组提高置换液剂量或透析液流量均可以提高细胞因子IL-6、IL-1ra的清除率。
细胞因子吸附技术 肾脏支持系统 体外免疫支持系统 白细胞抑制系统
高截留膜
常规市销血滤膜的分子截留较低，不能有效清除 细胞因子。 高截留膜的分子孔径加大：
最高可达10nm， 厚度约50μ m， 内径达215 μ m。
这些技术的特点在理论上增加膜对于大分子的通
透性，截留值最高可达到100kDa
高截留膜
高容量血液滤过
急诊透析质量改进工作组定义高容量血液 滤过为：
流出液大于等于45ml/kg/h，维持治疗达到24小时以上； 或间歇式超高剂量（85－100ml/kg/h）维持6－8小时，其后
续以标准剂量（20ml/kg/h)再进行其余16－18小时。
两种方式的治疗时间均为连续24小时，只 是24小时内的不同时间段的剂危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
偶连式血液滤过与吸附技术
细胞因子吸附技术 肾脏支持系统 体外免疫支持系统 白细胞抑制系统
危重症的核心问题之一脓毒症：其中关键问题AKI
体外血液净化的核心机制与作用 体外血液净化的方式：
间歇式还是连续式 治疗剂量的选择 高容量血液滤过 高截留膜的应用 血液灌流技术
偶连式血液滤过与吸附技术
细胞因子吸附技术 肾脏支持系统 体外免疫支持系统 白细胞抑制系统
间歇式、或连续式血液净化技术
重症AKI是选择间歇式、或连续式肾脏替代一直是争议的焦 点。
质后，诱导组织、间质中炎症介质转移至血液中并清除，改