拖欠农民工工资”黑名单“报送表(模板)定稿
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劳动保障监察机构意见
（盖章） 年 月 日
人社部门意见 备注：公布形式是指在人社部门门户网站公布、电视台公布、报刊公布情况
拖欠农民工工资“黑名单”报送表
单位名称（或自然人姓名） 单位地址 统一社会信用代码 法定代表人 法定代表人或自然人身份证 件号码 项目负责人 市（州）、县公布形式 向当地发改、工商部门推送 、实施惩戒情况 联系电话 公布日期 联系电话 经济类型
主要违法事实
行政处理（处罚或者公安立 案、法院判决情况）