药品委托检验协议书 表格形式
药品委托检验合同模板
药品委托检验合同模板甲方（委托方）：[甲方全称]地址：[甲方地址]法定代表人/授权代表：[甲方法定代表人/授权代表姓名]乙方（受托方）：[乙方全称]地址：[乙方地址]法定代表人/授权代表：[乙方法定代表人/授权代表姓名]鉴于甲方是一家药品生产企业，需要对其生产的药品进行质量检验；乙方是一家具有药品检验资质的检验机构，愿意接受甲方的委托进行药品质量检验。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行药品质量检验事宜，达成如下协议：第一条检验项目及内容1.1甲方委托乙方对其生产的药品进行质量检验，具体检验项目及内容见附件一《药品检验项目清单》。
1.2乙方应根据《药品检验项目清单》对甲方提供的药品样品进行检验，并按照相关法律法规和标准要求出具检验报告。
第二条样品提供2.1甲方应在合同签订后[具体时间]内将待检药品样品送至乙方指定地点。
2.2甲方提供的样品应满足乙方检验要求，包括但不限于样品数量、包装、标识等。
第三条检验费用3.1甲方应向乙方支付检验费用，费用标准及支付方式见附件二《检验费用明细》。
3.2甲方应在收到乙方开具的发票后[具体时间]内支付检验费用。
第四条检验报告4.1乙方应在收到甲方样品后[具体时间]内完成检验，并向甲方出具检验报告。
4.2检验报告一式两份，甲乙双方各执一份。
4.3乙方保证检验报告的真实性、准确性和合法性。
第五条保密条款5.1双方应对在合同履行过程中获得的对方商业秘密和相关信息予以严格保密。
（1）在披露时已经公开的信息；（2）从合法渠道获得的非保密信息；（3）根据法律法规或监管要求应当披露的信息。
第六条违约责任6.1双方应严格履行本合同的各项义务，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给守约方造成的损失。
第七条合同解除7.1在合同履行过程中，如一方严重违反合同约定，另一方有权解除合同。
7.2合同解除后，双方应根据合同解除前的实际情况进行清算。
第八条争议解决8.1双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
委托检测协议书表格
委托检测协议书表格甲方（委托方）：_____________________地址：_____________________________________法定代表人：_____________________________联系电话：_____________________________乙方（检测方）：_____________________地址：_____________________________________法定代表人：_____________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方需要对特定产品或服务进行质量检测，乙方具备相应的检测资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本委托检测协议书。
一、检测项目1. 检测对象：___________________________2. 检测范围：___________________________3. 检测标准：___________________________二、检测时间与地点1. 检测时间：___________________________2. 检测地点：__________________________三、检测费用1. 检测费用总额：_______________________2. 支付方式：___________________________3. 支付时间：__________________________四、双方权利与义务1. 甲方权利与义务：- 甲方应提供必要的检测样品及相关信息。
- 甲方有权了解检测进度和结果。
- 甲方应按照约定支付检测费用。
2. 乙方权利与义务：- 乙方应按照约定的时间和标准进行检测。
- 乙方应向甲方提供准确的检测报告。
- 乙方应保守甲方提供的商业秘密。
五、检测报告1. 乙方应在检测完成后____天内，向甲方提供书面检测报告。
药品委托检测委托书
药品委托检测委托书《药品委托检测委托书》甲方（委托方）：乙方（受托方）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行药品检测的相关事项，达成如下协议：一、检测药品基本信息1. 药品名称：____________________2. 药品规格：____________________3. 药品生产批号：________________4. 药品生产厂家：________________5. 药品数量：____________________6. 检测项目：____________________二、检测标准及方法1. 双方确认按照《中华人民共和国药品管理法》和国家药品监督管理部门发布的药品质量标准进行检测。
2. 乙方应采用科学、严谨的检测方法，保证检测结果的真实性、准确性和可靠性。
三、检测费用及支付方式1. 检测费用为人民币____元整（大写：____________________元整）。
2. 甲方应按照乙方提供的收费标准支付检测费用。
3. 甲方支付检测费用后，乙方应及时开展检测工作。
四、检测周期及报告1. 乙方应在收到检测药品后____个工作日内完成检测。
2. 检测完成后，乙方应向甲方提供书面检测报告。
3. 检测报告应包含检测结果、检测数据、结论等内容，并加盖乙方公章。
五、保密条款1. 双方应对在合作过程中获取的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密。
2. 保密期限自本协议签订之日起至协议终止或履行完毕之日止。
六、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。
2. 乙方如未能在约定的检测周期内完成检测，应向甲方支付违约金，违约金为检测费用的____%。
七、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
药品委托检验项目表格
气相色谱法
19
辛夷
水分
气相色谱法
20
硬脂酸镁
鉴别：③保留时间一致
硬脂酸与棕榈酸相对含量
气相色谱法
备注：以上检验项目均不含胶囊剂药用辅料。
检查：有关物质
残留溶剂（二甲苯）（合成樟脑才需做此项）
红外分光光度法
气相色谱法
残留溶剂测定法
7
对乙酰氨基酚
鉴别：红外光吸收图谱
检查：①对氨基酚及有关物质②对氯苯乙酰胺
红外分光光度法
高效液相色谱法
8
马来酸氯苯那敏
鉴别：红外光吸收图谱
检查：有关物质、残留溶剂
红外分光光度法
高效液相色谱法
残留溶剂测定法
9
盐酸吗啉胍
附表
委托检验品种项目
序号
检验品种
检验项目
检验方法
1
苯甲酸钠
鉴别：红外光吸收图谱
红外分光光度法
2பைடு நூலகம்
乙醇
鉴别：红外光吸收图谱
挥发性杂质
红外分光光度法
气相色谱法
3
硝酸异山梨酯
鉴别：红外光吸收图谱
红外分光光度法
4
蔗糖
鉴别：红外光吸收图谱
红外分光光度法
5
甘草
检查：有机氯农药残留量
气相色谱法
6
樟脑
鉴别：红外光吸收图谱
14
桔梗
含量测定：桔梗皂苷D
高效液相色谱法（蒸发光散射检测器检测）
15
陈皮
检查：黄曲霉素
黄曲霉毒素测定法
16
乳糖
鉴别：（2）（3）
有关物质
含量测定
高效液相色谱法、红外分光光度法
药品检验委托书
编号：GDIDC/TT·[填写编号]委托方：[委托方全称]地址：[委托方地址]邮编：[委托方邮编]联系电话：[委托方联系电话]手机：[委托方手机]传真：[委托方传真]受托方：广东省药品检验所地址：[受托方地址]邮编：[受托方邮编]联系电话：[受托方联系电话]手机：[受托方手机]传真：[受托方传真]一、委托检验目的为保障公众用药安全，确保药品质量，根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例的规定，委托方特委托受托方对以下药品进行检验：1. 检品名称：[填写药品名称]2. 检品批号：[填写药品批号]3. 生产单位/产地：[填写生产单位名称及产地]4. 检品数量：[填写检品数量]5. 剂型：[填写剂型]6. 检验项目：[填写检验项目]7. 有效期至：[填写有效期至]8. 药品规格：[填写药品规格]9. 检验时限：[填写检验时限，单位：个工作日]10. 包装规格：[填写包装规格]11. 检品贮藏条件：[填写检品贮藏条件]12. 包装材料：[填写包装材料]13. 检验费用：[填写检验费用]14. 检验依据：[填写检验依据]二、提供的资料1. 委托方法人授权书原件2. 药品生产或经营许可证复印件3. 营业执照复印件4. 药品生产批文复印件5. 与送检样品同批号的出厂报告书6. [如有其他相关资料，请在此列出]三、对照品1. 中检所对照品：[填写是否提供]2. 工作对照品：[填写是否提供]3. 对照品：[填写是否提供]4. 分析单：[填写是否提供]四、报告方式《广东省药品检验所检验报告》五、其他事项1. 本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效。
2. 本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由受托方保存。
3. 本委托书如有未尽事宜，可由双方协商解决。
委托方（盖章）：法定代表人（签字）：年月日受托方（盖章）：负责人（签字）：年月日说明：1. 请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书。
药品委托检验协议范本
委托方：承检方：由于委托方尚未具备产品的项目的检验条件，无法独立完成企业的自检报告，现委托承检方进行以上项目的检验，其检验数据直接作为委托方自检报告相关项目的数据。
经双方协商，达成以下协议：1、承检方同意为委托方的每批次产品按标准要求进行以上项目的检验，直至委托方具备检验条件为止。
2、付费标准按照国家和省有关部门批复的收费标准进行付费3、付费方式承检方检验完毕后，委托方必须交纳所需检验费用后方可领取检验报告。
委托方：（盖章）承检方：（盖章）地址：地址：邮编：邮编：联系电话：联系电话：传真：传真：电子邮箱：邮箱：20 年月日 20 年月日签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。
签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。
二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。
如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。
对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。
三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。
根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。
四、约定违约条款，违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法。
五、约定争议管辖权条款，解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或XX地区仲裁委员会仲裁。
六、妥善保管对于证明双方之间合同具体内容具有证明力的下述资料：与合同签订和履行相关的发票、送货凭证、汇款凭证、验收记录、在磋商和履行过程中形成的电子邮件、传真、信函等资料。
在合同履行过程中双方变更合作约定，包括数量、价款、交货、付款期限的，也要留下书面凭证。
检验检测委托协议书通用表格(安全网)
口记账 口已付费用：元
报告交付方式
口领取 口邮寄 □其它：预计报告发放日期：
见证人电话
见证人/ 见证号
签名（章）
委托人电话
委托人
签名
委托日期
经办人
签名
检测单位：某某省建设工程检测有限公司传真：0871-XXXXXXX
地址：云南省昆明市五华区XX路XX路XX号电话X 0871-XXXXXXX
本协议一式两份，委托方与本单位各执一份。
检验检测委托协议书
第 页，共 页
委托单位
委托编号
工程名称
工程质监号
建设单位
施工单位
工程地址
见证单位
检测类别
□委托检测（见证）□委托检测□委托抽测口监督抽测□比对检测□型式检验口其他
样品处理
□委托检测单位处理口 收回 口 委托方自行处理
样品名称：密目式安全网
样品数量：每组2张
批量V500张时抽两张，批量500-2000张时抽4张，批量＞2000张时抽6张
代表数量：最大批量为3000张，密目式安全网最大批量为5000张
规格型号：L-1.8X6A级/B级
生产厂家：XXXXXX
检测项目：耐冲击性能、耐贯穿性能、阻燃性能
检测依据：GB5725-2009《安全网》
提供：特种劳动防护用品安全标志（绿色盾牌LA标志）、产品合格证
检测说明
其他说明
验样情况
□符合检测要求 口 其他说明：
药品检验委托合同
□药品质量标准 □ 生产批文 □单位介绍信或法人委托书
□出厂检验报告 □ 对照品
□其他（）
余样处理方式
□委托方自行取回（报告书发出一周内，逾期作自动放弃处理）
□授权承检方处理
承检方填写
外观
□完整 □不完整（异常情况描述： ）
收检人员
日 期
收费金额
元
主检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
辅检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
分包பைடு நூலகம்
分包检验项目
分包方名称
客户意向
□同意分包检验 □不同意分包检验
委 托 须 知
1、本委托书由双方填写后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。
2、本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。
3、执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。
SYJ/JSJL/001-2005
江苏省苏州药品检验所药品检验委托合同
委托编号:
委托方填写
药品名称
生产企业
检验项目
□全检 □单项检验（ ）
□部分检验（ ）
生产批号
有效期
药品规格
数 量
包 装
委托方名称
委托人
地址
邮 编
委托日期
电 话
传 真
检验目的
□委托 □查案 □复验 □其他 （ ）
检验依据
取报告方式
□自取 □ 邮寄
4、未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。
5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。
6、通讯方式 电话：0512-68226527 传真：0512-68226527
委托检验模板
委托检验模板【正文】1. 委托方信息委托方名称：委托方地址：委托方联系人：联系方式：2. 受托方信息受托方名称：受托方地址：受托方联系人：联系方式：3. 委托内容根据委托方要求，受托方将完成以下检验项目：（请在此列出委托方要求的具体检验项目及要求，可使用表格或编号）4. 样品信息样品名称：样品数量：样品描述：样品存储条件：样品送达日期：5. 检验期限委托方要求检验结果在何时前完成：6. 检验标准受托方将根据以下标准进行检验：（请在此列出委托方要求的检验标准，可使用表格或编号）7. 检验费用及支付方式检验费用总额：支付方式：8. 报告格式及要求受托方将提供以下报告：报告格式：报告要求（如报告语言、格式要求等）：9. 检验结果与报告受托方将根据委托内容进行检验，并在完成后向委托方提供检验报告。
报告应包含以下内容：- 样品信息：样品名称、样品编号等；- 检验项目及结果：分别列出检验项目及相应结果；- 检验标准符合性评定：判断样品是否符合检验标准；- 结论与建议：对检验结果进行总结，并提出相关建议；- 报告签发日期：报告的签发日期和有效期。
10. 保密协议双方同意对本次委托的所有信息进行保密处理，并不得将相关信息泄露给第三方，除非获得另一方的书面许可。
11. 争议解决因本次委托发生的争议，双方同意通过友好协商解决。
若协商不成，双方同意提交至有管辖权的法院解决。
12. 合同变更本合同的任何变更须经双方书面同意。
13. 合同生效本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至检验报告签发之日止。
【结束语】以上内容为委托检验模板，双方应在签署前认真阅读并确认各项内容。
如有疑问或需要进一步商议，请尽快联系。
【签署部分】委托方（盖章）：受托方（盖章）：签字：签字：日期：日期：。
药品检验所检验委托书范本
药品检验所检验委托书范本委托人信息：
委托人名称：
地址：
联系人：
联系电话：
被委托检验单位信息：
被委托单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
委托项目：
1. 药品名称：
2. 批号/生产日期：
3. 规格/型号：
4. 检验项目及要求：
(1) 外观检验
(2) 含量测定
(3) 微生物检验
(4) 其他项目：
样品信息：
样品描述：（如片剂、胶囊、粉末等）
样品数量：
样品接收日期：
注意事项：
1. 委托人保证提供的样品是真实可靠的，并且符合有关法规和规定要求。
2. 委托人同意支付相应的检验费用，并且在获得检验结果后按约定时间付款。
3. 如需要委托检验报告，请注明，并提供相关联系方式。
其他约定事项：
1. 检验周期及报告出具时间：
2. 检验费用及付款方式：
3. 报告领取方式及地址：
4. 其他约定事项：
委托人：
签字：日期：盖章：
被委托单位：
签字：日期：盖章：。
药品检测合同模板
药品检测合同模板一、合同双方。
甲方（委托方）：单位名称：法定代表人：联系地址：联系电话：乙方（受托方）：单位名称：法定代表人：联系地址：联系电话：二、合同目的。
甲方委托乙方对其生产的药品进行检测，以确保药品的质量和安全性，保障消费者的利益。
三、检测内容。
1. 检测项目：乙方将对甲方提供的药品样品进行以下项目的检测：（1）成分含量检测。
（2）微生物检测。
（3）重金属检测。
（4）其他必要的检测项目。
2. 检测标准，检测项目应符合国家相关法律法规和标准要求。
3. 检测方法，乙方将采用行业内通用的检测方法进行检测，确保检测结果的准确性和可靠性。
四、检测费用。
1. 检测费用，甲方应按照乙方提供的收费标准支付检测费用。
具体费用以检测完成后的检测报告为准。
2. 付款方式，甲方应在签订本合同后的3个工作日内支付50%的检测费用作为预付款，余款应在检测完成后的5个工作日内支付。
3. 发票要求，乙方应提供符合国家税务局要求的发票。
五、检测报告。
1. 检测周期，乙方应在接到样品后的10个工作日内出具检测报告。
2. 检测报告内容，检测报告应包括样品信息、检测项目、检测结果、结论等内容，并应盖章签字确认。
3. 报告保密，乙方应对检测报告内容进行保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
六、风险责任。
1. 样品运输，样品的运输过程中如发生损坏或丢失，由运输方负责赔偿，与乙方无关。
2. 检测结果，乙方应对检测结果的准确性和可靠性负责，如因乙方原因导致检测结果不准确，乙方应承担相应的责任。
3. 法律责任，双方应遵守国家相关法律法规，如因违法行为导致的纠纷，由违法方承担相应的法律责任。
七、违约责任。
1. 甲方违约，如甲方未按约定支付检测费用或提供不符合要求的样品，应承担相应的违约责任。
2. 乙方违约，如乙方未能按约定时间出具检测报告或出现其他违约行为，应承担相应的违约责任。
八、争议解决。
双方如发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，应提交至双方约定的仲裁机构进行仲裁。
药品检验委托书1
药品检验委托书
甲方：编号：HNYYS-CW10/JL-02
乙方：海南省药物研究所
二、甲方需支付检验费用：人民币元。
（户名：海南省药物研究所帐号：267502594215 开户行：中行海口金牛支行）
三、乙方收到检验费后开检，个工作日内出具检验报告书。
若遇特殊情况不能按时出具时应及时与甲方沟通。
乙方出具的检验报告仅对送检的样品负责。
四、本委托书是委托方给受委托方的书面检验申请，可作为双方委托依据，同时也是缴款通知书，一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本委托书款到即生效，甲方收到检验报告即终结。
六、投诉邮箱：hnsywyjs@ ；投诉电话：68636802。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：海南省药物研究所
甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：
甲方联系方式：乙方联系方式：68635812
签订日期：年月日。
委托检验协议书
委托检验协议
甲方：[委托方名称]
乙方：[检验机构名称]
鉴于甲、乙双方为保障甲方利益，现签订以下委托检验协议：
第一条：检验目的
甲方委托乙方对[产品/样品名称]进行检验。
第二条：检验标准
本次检验按照[相关标准]进行。
第三条：检验时间和地点
本次检验定于[检验时间]，检验地点为[检验地点]。
第四条：检验内容
1.甲方将送来的样品按照[样品数量]进行检验；
2.检验包括对样品进行外观、重量、尺寸、材质、强度、光学、化学等多方面的检验；
3.检验结果将详细记载，并签发检验报告。
第五条：检验费用和支付方式
1.本次检验费用为[费用]元人民币；
2.按[支付方式]支付。
第六条：检验后的处理
1.若经检验合格，乙方将会开具合格证；
2.若经检验不合格，则乙方将会详细说明不合格原因，并将
样品留存备查。
第七条：保密条款
乙方必须对甲方委托所得的信息予以保密，不得向任何第三方透露。
第八条：违约责任
如因乙方的原因导致无法按时检验或确有检验错误，应负责按照真实情况支付赔偿费用，赔偿甲方因此受到的一切损失。
第九条：争议解决
因本合同发生的一切争议，应通过协商解决；如果不能协商解决，应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十条：其他约定事项
1.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
2.本合同自签订日期起生效；
3.本合同未约定事项由双方协商处理。
甲方：[签字盖章]
乙方：[签字盖章]。
药品委托检验协议范本
编号：_____________ 药品委托检验协议
委托方：___________________________
承检方：___________________________
签订日期：_______年______月______日
委托方：
承检方：
由于委托方尚未具备产品的项目的检验条件，无法独立完成企业的自检报告，现委托承检方进行以上项目的检验，其检验数据直接作为委托方自检报告相关项目的数据。
经双方协商，达成以下协议：
1、承检方同意为委托方的每批次产品按标准要求进行以上项目的检验，直至委托方具备检验条件为止。
2、付费标准
按照国家和省有关部门批复的收费标准进行付费
3、付费方式
承检方检验完毕后，委托方必须交纳所需检验费用后方可领取检验报告。
委托方：（盖章）承检方：（盖章）
地址：地址：
邮编：邮编：
联系电话：联系电话：
传真：传真：
电子邮箱：邮箱：
20 年月日 20 年月日。
药品委托检验协议
XXX食品药品检验所药品委托检验协议开户名：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX开户行：XXXXXXXXXXXXXXXXXX M 号: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXXXX E-mail : XXXXXXXXXXXXXXXXXXX受理咨询电话：XXXXXXXXXXX 报告书查询电话：XXXXXXXXXXX 传真：XXXXXXXXXXX委托检验须知1、委托方持单位介绍信或法人委托书、单位资质证明、该样品的批准证明文件及质量标准复印件、标签备案件、个人身份证等相关资料办理，并保证提供的所有相关信息和资料的真实性，并承担相应责任；因委托方送样、表述不真实造成的一切损失及责任由委托方承担。
（资料均需加盖委托方公章）2、检验项目含微生物限度/无菌检查的，需同时提供微生物限度/检查方法学验证报告（按现行版《中国药典》验证的方法）。
3、检验样品为一次检验用量的三倍。
4、样品包装标签应完整，来源确切，中药材应注明产地、批号或生产日期。
5、实验室开始检验后，委托检验的项目不得变更，若无特殊理由，所发生的责任由委托方承担，检测要求的更改必须以书面方式提出申请。
6、检验周期为一次正常检验的时限，若因样品质量、质量标准及特殊仪器、试剂等原因需适当延长，因此而影响检验周期的，时间顺延。
7、委托检验的结果只对所送样品和所检验的项目负责，样品检验报告书只发送委托方。
8、委托检验的收费按《国家发改委、财政部关于调整药品检验收费标准及有关事项的通知》（〔2003〕 213 号）文件的收费标准收取，并预先支付，除非另有约定，检验费在付清之后方可安排检验。
9、本“委托检验须知”依据当前有关文件起草，当国家有关规定修订时，我所将适时修订本须知。
10、本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
委托方经办人仔细阅读上述文字表述，确认后签字：其它特殊约定和说明：□无有：委托方经办人（应能证明身份）签名：年月日（身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□）。
药品检验委托合同
5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。
6、通讯方式 电话：0512-68226527 传真：0512-68226527
地址：苏州市泰南路15号 邮编：215002
电话：0512-68226527 传真：0512-68226527
备注
辅检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
分包
分包检验项目
分包方名称
客户意向
□同意分包检验 □不同意分包检验
委 托 须 知
1、本委托书由双方填写后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。
2、领取检验报告。
3、执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。
委托方提供的资料/对照品
□药品质量标准 □ 生产批文 □单位介绍信或法人委托书
□出厂检验报告 □ 对照品
□其他（）
余样处理方式
□委托方自行取回（报告书发出一周内，逾期作自动放弃处理）
□授权承检方处理
承检方填写
外观
□完整 □不完整（异常情况描述： ）
收检人员
日 期
收费金额
元
主检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
检验分包
SYJ/JSJL/001-2005
江苏省苏州药品检验所药品检验委托合同
委托编号:
委托方填写
药品名称
生产企业
检验项目
□全检 □单项检验（ ）
□部分检验（ ）
生产批号
有效期
药品规格
数 量
包 装
委托方名称
委托人
地址
邮 编
委托日期
电 话
传 真
检验目的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
验
依
据
标
准
重金属及有害元素
《中国药典》20XX年版一部附录ＩＸ Ｂ原子吸收分光光度法
检
验
项
目
及
品
种
重金属及有害元素
白芍、甘草、丹参、枸杞子、薄荷脑
汞盐
《中国药典》20XX年版二部三硅酸镁项下汞盐P27
汞盐
三硅酸镁
铬
《中国药典》20XX年版二部明胶空心胶囊项下铬P1204
铬
明胶空心胶囊
铬
《中国药典》2未收费 □银行转帐 □签订协议
（加急加收检验费的 ％，提供 份以上报告每份加 元）
委托方保证对提供的一切资料、实物的真实性负责，并承担相应责任，委托方同意按此协议的条件进行检测，并支付所需费用和提供必要的合作。委托方需对受托方进行质量审计，审计合格后合同方才生效。
委托方（签名）： 20年 月 日
铬
明胶
报告
交付
报告留存
受托方需留存检验记录及报告原件至药品有效期后一年，以供委托方随时调阅或检查
检验流程
按照相应要求完成检验，并有质量授权人签字。
交付方式
□自取 □邮寄（按上面填写的地址） □其它方式：
报 告 份 数
□２份 □３份 □ 份
商定交付日期
年 月 日
其它
其它约定或说明：
收费标准：按照发改价格［20XX］２１３号检验收费标准
编号：_____________
药品委托检验协议书
委托方：___________________________
受托方：___________________________
签订日期：_______年______月______日
委
托
方
委托单位（或委托人）
详细地址
联系人
电话
邮编
样
品
信
息
样品名称
是否加急
受托方保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
受托方（签名）： 20年 月 日
说明：1、检验报告出具50天后仍未取回的样品，受托方自行处理；2、除非另有约定或费用未付清，受托方不得权拒发检验报告；3、本协议一式二联，第一联存受托方、第二联存委托方。
□ 是 □ 否
数量
取样方式
□委托方取样并送样
□受托方厂房内取样
样品或附件的描述或说明
样品及附件的描述：
样品特性或供样数量： □可供复检 □不可复检
样品处
理意见
样品加工或制备的特殊要求：
储存条件：
试毕样品处置：□试毕取回 □受托方自行处理
受检单位
地址
联系人
电话
检
测
要
求
检验
类别
□委托检验并下结论)) □产品定期检验 □接受省市级监督抽查