急性化脓性阑尾炎病历模板

主诉:

转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:

患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：

WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：

无。

既往xx:

一般健康状况:

■良好□一般□差药物过敏史:

■无□有：

输血xx:

■无□有，血型：

外伤手术xx：

有。

2010年6月行胆囊切除术。

传染病xx：

无。

预防接种xx：

不详。

其他：/个人xx:

到过传染病流行区:

■否□是：

饮酒:

■无□有：

平均/两/天，时间/年；吸烟:

■无□有：

量/支/天,时间/年月经xx:

（12）（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。婚育xx:

结婚年龄：23岁配偶健康状况：

良好。

家族史:

亲属患肿瘤xx：

无称呼：

/肿瘤名称：/其他：/xx

一般情况:

T 37.2℃P 108次/分R 23次/分mmHg。

体重60 kg；发育(■正常□不良)营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:

弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/浅表淋巴结肿大:

■无□有：

头颈:

巩膜黄染:

■无□轻□中□重

瞳孔:

■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：

xx口唇发绀:

■无□有颈静脉怒xx:

■无□有气管:

■居中□偏移(□左□右)甲状腺:

■正常□异常：

其他：/胸部:

胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:

■齐□不齐心率108次/分病理性杂音未闻及

乳腺:

■正常□异常：

其他：/腹部:

视诊：

外形:

■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:

■存在□消失胃(肠)型:

■无□有蠕动波:

■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：

)手术瘢痕:

■无□有，

部位

其他：/触诊：

腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：

右下腹)

肝脏：

肋下未触及

胆囊：

肋下未触及Murphy征阴性

脾脏：

肋下未触及

腹内(壁)肿块：

位置/，大小/ cm×/ cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/

其他：/叩诊：

肝浊音界:

■存在□缩小□消失肝上界：

右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有)移动性浊音：

■阴性□阳性其他：/听诊：

肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)

脊柱四肢:

脊柱:

■正常□畸形：

压痛(■无□有)，部位：

四肢：

杵状指(趾)无肢体畸形：

无关节:

■正常□异常()

下肢静脉曲张：

无下肢水肿：

无下肢溃疡：

无下肢坏疽：无直肠肛门：

未检。

外生殖器：

未检

神经系统：

生理性反射存在，病理性反射未引出。

其他：/专科情况

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

辅助检查

1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：

WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:

****

日期:2013-03-28

入院诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:

****

日期:2013-03-28

2013-03-28 09:50

病例特点:1.患者***、女、57岁，住*组；

2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；

3.xx：

T37.2℃、P108次/分、R23次/分、。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

4.辅助检查：

血液常规检查提示：

WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎

鉴别诊断:

根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.右下肺炎和胸膜炎：

右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸