2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎容：一、病史汇报1. 基本信息：床号：抢1床：福川性别：男年龄：56岁2. 入院诊断：重症肺炎补充诊断：急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3. 简要病史：患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺旧性结核”于23:50送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有咼血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征T：39°C、HR 139 次/ 分、SPO: 95% BP: 124/73mmHg R:22 次/ 分、快糖:5.6mmol/L。
4. 体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧；Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。
5. 辅助检查1）心电图：窦性心动过速2）胸片：两下肺炎症；两上肺旧性结核。
3）胸部CT:两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。
4）上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。
5）血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%，淋巴细胞：8.7%，血红蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白：＞210mg/L;血钾：4.3 mmol/L,血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:;总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L ; 血浆肌钙蛋白I测定:0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg, 二氧化碳分压：26mmHg, PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。
6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6. 治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
重症肺炎疑难病例讨论ppt
新兴治疗技术及药物介绍
01 免疫治疗药物
介绍新型免疫治疗药物的作用机制、临床试 验效果及适用人群。
03 基因编辑疗法
探讨CRISPR-Cas9等基因编辑技术在重症 肺炎治疗中的潜力和挑战。
阐述干细胞、细胞因子等细胞治疗技术在重 症肺炎中的应用及前景。
02 细胞治疗技术
预防措施及康复指导
预防措施
介绍疫苗接种、生活习惯调整等预防措施，以降 低重症肺炎的发生率。
康复指导
提供康复期间的饮食、运动等建议，帮助患者更 快地康复。
05 互动环节设计
提问与回答 环节
01
设计目的
增强医生间的交流，共同 解决疑难病例的诊疗问题。
02
提问方式
医生可就病例中的难点、 疑点提出问题，其他医生 进行回答或补充。
汇报人：XXX
病例特点分析
本次讨论总结了对重症肺炎疑难病例的特点，包括 临床表现、实验室检查、影像学检查等方面的详细 分析。
治疗策略讨论
总结了对重症肺炎疑难病例的治疗策略，包括药物 治疗、机械通气、免疫治疗等方面的讨论和建议。
未来研究方向
提出了未来重症肺炎疑难病例的研究方向，包括病 原体研究、免疫机制研究、新药研发等方面的探讨。
诊断及治疗过程
患者症状描述
描述患者的具体症状，如发热、 咳嗽、呼吸困难等，以及症状的
持续时间和变化情况。
诊断方法
介绍医生如何进行诊断，包括患 者的体格检查、实验室检查和影
像学检查等。
治疗过程
描述患者的治疗过程，包括使用 的药物、治疗方案和治疗效果等， 以及治疗过程中的问题和解决方
案。
02 病例分析讨论
03
回答内容
回答内容需准确、详尽， 包括病因、诊断、治疗方 案等，促进共同学习。
重症肺炎病例讨论
重症肺炎病例讨论【一般资料】女性,62岁岁,农民，于入院前2周“感冒”后出现间断咳嗽、咳痰症状，咳嗽剧烈，夜间明显，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状，无发热、寒战，自服“感冒灵、甘草片”药物治疗2天，上述症状无明显缓解，先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天（具体不详），上述症状仍缓解不明显，且出现头晕、头痛、气短、呼吸困难，就诊于清水县医院，行胸部CT提示两肺肺炎，建议转上级医院，遂转来我院。
否认“高血压”“冠心病”“糖尿病病史”，否认“结核”“乙肝”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：T:37.9℃,P:121次/分,R:35次/分,BP:128/85/mmhg。
神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明显三凹征。
颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】血常规提示（2019-08-26）：WBC5.14×109/LNeu86.6%RBC4.34×1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134×109/L；降钙素原：0.52ng/ml；肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示：AST112.3u/L，LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L；血气分析提示（FiO2：45%）：PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，Lac1.5mmol/l；心电图提示：大致正常心电图；心脏彩超示：左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常。
护理疑难病例讨论-ECMO护理
输注血小板、血浆等促凝物质时，应从氧合器后，避免血小板和血浆等由外周输注 经静脉引流直接进入氧合器，激活和加压输注导致氧合器凝血；在加压输注过程中
严格无菌操作，避免致命性血源性感染！！！
5、离心泵驱动器
• 集成流量传感器 • 集成气泡探测器 • 搏动功能 需加• 导动电校糊正
5、离心泵驱动器
1. 报警“SIG”：提示离心泵泵头电胶干燥导致流速探测故障，需 停泵更换导电糊——通知医生；
2. 离心泵失稳：如剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座 磁场失去耦合，导致离心泵失稳，泵头出可听见明显杂音—— 通知医生；
7、ACT检测仪（抗凝护理）
1、初始阶段q1/2-1h监测ACT，支持阶段 q3-4h监测ACT。
2、无活性性出血：ACT维持在160-200S 有活动性出血：ACT维持在130-160S
3、ACT<120S,追加肝素,0.5-1h小时后复查 ACT,如果不够再追加，直至达标。
4、ACT>200S,追加鱼精蛋白 ,0.5-1h小时后 复查ACT,如果不够再追加，直至达标。
1、病历简介 2、相关知识 3、护理重点 4、护理难点
姓名：沙某某
性别：女
年龄：43 岁
职业：自由职业者
转入时间： 2016年2月20日
转入诊断：1、重症肺炎
2、急性左心衰
3、系统性红斑狼疮
1）狼疮性肾炎
4、左上肢，畏寒、发热伴气促三天”
于2016年2月17日入院，2月20日，患者气促伴有反复咳血性痰，血 氧饱和度降至70%，紫绀明显，极度烦躁不安，在病房气管插管后 转入ICU。
2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)[1]
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音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。 ②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹 状。 ③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。 晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔 粘膜出血以及注射部位渗血。
• 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度
以上腹胀。
• 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引 起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、 低血钙。
讨论
1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护 理措施？ 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？
• 脓毒症 由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe
Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，
2个或更多其他器官功能障碍。 • 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢 发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜ 1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。
X线上肺部浸润累及多叶或双侧
氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性 收缩压<90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而未发现 舒张压<60mmHg 非感染性因素可以解释 肝功能损害(排除基础肝病和药物性 X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 损害)
重症肺炎护理疑难病例讨论
未来护理技术的发展趋势
智能化护理
利用人工智能、物联网等技术， 实现护理工作的智能化和自动化
，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制 定个性化的护理方案，提供更加
精准和贴心的护理服务。
预防性护理
加强预防性护理的宣传和教育， 提高公众对预防性护理的认知度 和重视程度，降低重症肺炎的发
护理效果评估
定期评估护理效果，及时调整 护理措施，提高护理质量。
04
护理经验分享
成功护理案例介绍
成功护理案例一
成功护理案例三
患者李某，因重症肺炎入院，经过精 心护理，成功脱离危险，康复出院。
患者张某，因重症肺炎导致呼吸衰竭 ，经过护理团队的紧急处理和精心护 理，最终转危为安。
成功护理案例二
患者王某，因重症肺炎并发其他疾病 ，经过护理团队的精心护理，病情得 到有效控制，逐渐好转。
02
患者入院时体温高达 39℃，呼吸急促，血氧 饱和度下降至85%。
03
患者既往有慢性阻塞性 肺疾病（COPD）病史 ，长期吸烟。
04
患者入院后立即接受吸 氧、抗感染、解痉平喘 等治疗措施，但病情持 续恶化。
02
重症肺炎护理难点分析
呼吸困难的护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸 道通畅，必要时使用吸痰 器或气管插管等设备。
护理过程中的注意事项
注意观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸、 心率等，以及时发现病情变化。
合理使用抗生素
遵医嘱使用抗生素，避免耐药性的产生。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 预防窒息和肺部感染。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～ 10%,到80岁增加了10倍
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
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病理生理特点
1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大心排出量17～21L/min比成年人 25～30L/min明显减少，老年人心衰时，心 排出量较成年患者减少更为明显 2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现 明显的低氧血症
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病历简介
查体：
➢ T 38.4℃ P 98次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次 /分 Bp 144/87mmHg SPO2 >95%；
➢ 神智清醒，伴有腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻度 水肿，发亮，色素沉着，无破损。
➢ 右侧下肢活动障碍，自诉疼痛明显。
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病历简介
心理社会评估：患者性格比较外向，发 病前生活基本能自理。家庭经济条件较 好。与保姆一起居住。患者及家属对疾 病有一定的了解，对于诊疗的依从性较
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心衰护理小结
患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病 情能够平稳。护理方面：
病情观察 心电，氧饱和度检测非常重要。 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 输液速度的控制， 流质饮食的注意事项
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心衰的护理小结
液体输注的注意事项。 预防感染 监测水电解质酸碱平衡
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非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 夜尿增多 精神神经症状突出
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体征较隐匿
心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
疑难病例讨论重症肺炎课件PPT
需要特殊治疗
如使用抗生素、糖皮质激素等 特殊药物治疗。
CHAPTER 02
重症肺炎的常见病因与发病机制
常见病因
病毒性肺炎
如流感病毒、呼吸道合胞病毒 等，易导致间质性肺炎。
真菌性肺炎
如念珠菌、曲霉菌等，多见于 免疫功能低下患者。
细菌性肺炎
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等，常引起大叶性肺炎和肺脓 肿。
营养支持
给予患者营养支持，提高 机体抵抗力。
康复治疗
针对患者的具体情况，制 定个性化的康复治疗方案 。
并发症处理
心力衰竭
对于并发心力衰竭的患者 ，给予强心、利尿等治疗 措施。
呼吸衰竭
对于并发呼吸衰竭的患者 ，采用机械通气等措施维 持呼吸功能。
多器官功能衰竭
对于并发多器官功能衰竭 的患者，给予综合治疗措 施，保护重要脏器功能。
发热
患者体温升高，常伴有寒战。
诊断方法
病史采集
了解患者有无吸入异物、慢性 肺部疾病等高危因素。
体格检查
观察患者的生命体征，特别是 呼吸频率、血压和心率。
实验室检查
血常规检查显示白细胞计数和 中性粒细胞比例升高，C反应蛋 白和降钙素原等感染指标也会 升高。
影像学检查
胸部X线或CT扫描可见肺部炎 症浸润影，严重时可出现肺实
CHAPTER 05
重症肺炎的预防与护理
预防措施
接种疫苗
鼓励儿童和成人接种肺炎球菌疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持卫生
经常洗手，避免接触患者或疑似患者 ，注意呼吸道卫生，避免吸入污染物 。
加强锻炼
定期进行有氧运动，增强身体免疫力 ，抵抗病毒和细菌的侵袭。
健康饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、 维生素和矿物质，增强身体抵抗力。
重症肺炎疑难病例讨论ppt
汇报人：XXX
01
病例介绍
02
诊断依据与鉴别诊断
03
治疗方案及效果评估
04
重症肺炎的并发症及预防措施
05
护理要点及康复指导
06
病例讨论与总结
目 录
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名
张三
年龄
35岁
性别
男性
病史
长期吸烟史，慢性支 气管炎
病史及症状描述
01 患者基本信息
• 提高诊疗水平
• 针对重症肺炎的疑难病例，建议医生们加强学习，不断更新自己的知识储备，提高诊疗水平。
• 完善护理流程
• 对于重症肺炎患者，护理工作至关重要。建议完善护理流程，加强护理人员的培训，提高护 理质量。
谢谢
汇报人：XXX
03
评估结果
展示具体的评估结果，如治疗效果显著、 病情好转等，以及对应的数据或图表支持。
04
重症肺炎的并发 症及预防措施
重症肺炎的常见并发症
呼吸功能衰竭
多由于肺炎病变广泛，使呼吸面 积减少，气体交换受阻所致
脓胸或脓气胸
金黄色葡萄球菌肺炎时易发生， 表现为高热、呼吸困难和明显发 绀
缺氧性脑病
肺炎伴发低氧血症和(或)高碳酸血 症时，可产生缺氧性脑病
实验室检查
依据血常规、尿常规、生化检查、血气分析等检查 结果进行分析。
影像学检查
结合胸部X线、CT等影像学检查结果，分析肺部病变 情况。
鉴别诊断方法
临床表现对比
对比重症肺炎与其他相似疾病 的临床表现，如咳嗽、发热、
呼吸困难等。
影像学检查
利用X光、CT等影像学检查手 段，观察肺部病变特征，辅助
病案讨论重症肺炎
阴性 37.8-39
阴性 39.5-37.4 3937.1
纤支镜 梁教授会诊
气道出血
4-20方案调整
停伏立康唑
泰能2g/日+替加环素200mg/日+阿米卡星 0.2g/日
甲强龙80mg/日
4.21 wbc Hb APTT ALT/AS T ALb
BUN/Cre
4.22
4.23 14.7 77 27
心、腹部、神经系统未见异常体征
初步诊断？
发热待诊：肺炎？
意识障碍待诊：感染中毒性脑病？
检查结果回馈
血气分析 • pH 7.49 • PaO2 55mmHg • PaCO2 29mmHg • 实测HCO322.1mmol/L • BE 0.3mmol/L • 93% • Na 120mmol/L • Lac 1.8mmol/L 血常规 • WBC 12.59 • 中性比94.7% • Hb 133 • Plt 175 尿常规 • 蛋白3+ • 隐血3+ • Wbc 22个/ul • Rbc 18个/ul • 上皮细胞10 个/ul • 管型未见 凝血 • PT 12.8s • APTT 32.3s • INR 1.09 • FIB 6.21g/L • D-二聚体 1.72mg/L 生化 • 肝肾功基本 正常 • Glu 9.73mmol/L • K 4.07mmol/L • Na 129.1mmol/L • PCT 1.13ng/ml • 超敏CRP 221.86mg/L • 血沉76mm/h
4.10 wbc Hb APTT
ALT/AST
4.11 10.12 126 36.5
4.12 12.83 105 41.4 35/77
12.59 133 32.3 26/47
疑难病例讨论(重症肺炎)
护理措施
7）心理护理 （1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中
了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患 者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发 性噪音。
3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病因和分类
（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺 炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其 中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或 HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。 重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺 炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他 危重患者。
• 血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ; • 肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接
胆红素:94 umol/L； • 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：
417pg/ml ; • 氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ，
PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; • D-D二聚体：0.87 ug/ml。
病案讨论重症肺炎
病案讨论重症肺炎病案讨论：重症肺炎导言：重症肺炎是一种常见且严重的呼吸系统感染疾病，其临床特点包括严重的呼吸系统症状、肺部炎症影像学改变等。
本文通过讨论一位患有重症肺炎的患者的病案信息，探讨其疾病诊断、治疗与护理等方面的问题。
病例介绍：患者，男性，56岁，曾有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病病史。
最近一周，患者出现了咳嗽、胸闷、呼吸急促等症状，并在肺部X光检查中显示存在双侧浸润影像和腺泡间隔增厚。
即刻被送入重症监护室。
疾病诊断：根据患者的临床表现和肺部X光检查结果，我们初步诊断患者患有重症肺炎。
但需要尽快明确病原体，以便针对性的治疗。
由于新冠病毒引起的Covid-19肺炎在近期成为全球关注的焦点，我们将首先排除该病原体。
实验室检查：患者住院后，立即进行了核酸检测。
结果排除了新冠病毒感染的可能。
但血常规检查显示患者白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，提示可能存在细菌感染。
进一步进行痰培养、血培养和支原体衣原体抗体检测。
治疗方案：在病原体明确之前，我们针对细菌感染采取了广谱抗生素的治疗方案，包括青霉素和头孢菌素类药物。
同时，对症治疗是必不可少的，包括给予氧疗、支持性治疗，如维持水电解质平衡、控制高血压、糖尿病等基础疾病的治疗。
管道通路管理：由于患者病情较重，我们插入了气管插管，用于机械通气。
此外，还进行了中心静脉导管置管，以确保输液和药物给予的顺利进行。
护理措施：重症肺炎患者需要密切观察和护理，特别是在呼吸支持和感染控制方面。
我们首先要保证气道通畅，定时抽取患者痰液，避免误吸。
其次，重症肺炎患者常伴有高热，因此应定期测量体温，予以退热药物控制。
此外，我们还应定期监测患者的血气分析和心电图，以及观察病情变化。
预后评估：重症肺炎患者的预后与其基础疾病、感染性病原体和早期治疗是否及时相关。
对于本例患者，我们须密切监测肺部炎症病变的程度，观察呼吸功能和感染指标的变化，以及肝肾功能的损害。
如病情继续恶化，可能需要考虑纳入重症监护单位，甚至是机械通气设备支持。
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2016第二季度疑难病例讨论日期:2016-6- 主办部门:抢救室主持人:谢海香主讲人:张洁参加者:传阅者:题目:重症肺炎内容:一、病史汇报1.基本信息: 床号:抢1床姓名:陈福川性别:男年龄:56岁2.入院诊断: 重症肺炎补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊,查胸片提示:“两下肺炎症;两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有高血压,无糖尿病,否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征:95%、BP:124/73mmHg、 R:22次/分、快糖:5、T:39℃、HR:139次/分、SPO26mmol/L 。
4.体格检查: 患者神志清,体型肥胖,巩膜黄染;呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻及干罗音,右肺明显;腹部膨隆,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张;Murphys阴性,麦氏点无压痛;肠鸣音存在。
5.辅助检查1)心电图:窦性心动过速2)胸片:两下肺炎症;两上肺陈旧性结核。
3)胸部CT:两肺炎症伴部分实变,以两肺下叶为著;两肺上叶陈旧性结核;右肺中叶条索影,两侧胸膜增厚。
4)上腹部CT:脂肪肝;左肾钙化点。
5)血液检查:WBC:6、87*109/L,中性粒细胞:86、0% ,淋巴细胞: 8、7% ,血红蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白:>210mg/L;血钾:4、3 mmol/L,血淀粉酶:32U/L ;肌酐:137umol/L:;总胆红素:121、2 umol/L,直接胆红素:94umol/L;血浆肌钙蛋白I测定:0、014ng/ml;B型脑肭肽:417pg/ml ;氧分压:87mmHg ,二氧化碳分压:26mmHg , PH值:7、47,组织间液剩余碱:-4、8 mmol/L;D-D二聚体:0、87 ug/ml。
6)咽拭子:甲型流感病毒抗原检测:阴性6.治疗常规1)治疗原则:早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
2)若中毒症状明显,或严重喘憋,或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等,可应用肾上腺皮质激素;3)注意纠正酸碱平衡紊乱,改善低氧血症;4)防治并发症。
5)治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。
用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上得差别,降低耐药菌株得产生机率。
7、护理措施1)病情观察(1)定时测血压、体温、脉搏与呼吸。
(2)观察精神症状,就是否有神志模糊、昏睡与烦躁等。
(3)观察有无休克早期症状,如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。
(4)注意痰液得色、质、量变化。
(5)密切观察各种药物作用与副作用。
2)环境得调整保持病室环境舒适,空气流通,适宜得温湿度,温度以18～28℃为宜,相对湿度以60%～65%为宜。
注意患者保暖,以免着凉。
尽量使患者安静,避免各种突发性噪音。
3)氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症,气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果与记录。
4)保持呼吸道通畅(1)密切监测生命体征与呼吸窘迫程度以帮助了解疾病得发展情况;(2)帮助患者取合适体位,抬高床头30-60度,以利于呼吸运动与上呼吸道分泌物排出,鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;(3)帮助清除呼吸道分泌物,指导患者进行有效得咳嗽,排痰前协助转换体位,可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内得轻拍背部,边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道得分泌物借助重力与震动易于排出,并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀,易于咳出。
5)发热得护理发热要采取相应得降温措施。
发热可使机体代谢加快,耗氧量增加,使机体缺氧加重,故应监测体温,警惕高热惊厥得发生。
6)营养及水分得补充(1)鼓励患者进高热量、高蛋白饮食,并要多饮水。
蛋白质与热量不足会影响疾病得恢复,摄入足够得水分可保证呼吸道粘膜得湿润与粘膜病变得修复,并增加纤毛运动能力,防止分泌物干结,以利痰液排出。
同时可以防止发热导致得脱水。
(2)静脉输液时严格控制液体滴注速度,最好使用输液泵,保持均匀滴入,对重症患者应精确记录24小时出入量。
7)心理护理重症肺炎病情重,患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感与濒死感。
尤其处于急诊特殊得环境,各种抢救设备更加重了患者得恐惧感。
(1)责任护士应为患者做好心理护理,告诉患者急诊集中了全院最好得医疗技术人才与抢救设备,治疗重症肺炎有丰富得经验及治疗方案,增加患者得安全感;(2)护士要用通俗易懂得语言与患者进行沟通,介绍各种检查治疗得目得及配合方法,提高患者得依从性;(3)护士要通过对家属得教育,取得家属得合作及支持,实行人性化管理,从而缓解患者得心理压力,促进病情尽快恢复。
8、病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监:96%、护治疗。
出抢救室时患者神志清,生命体征 T:38、5℃HR:114次/分、SPO2BP:110/77mmHg 、R:20次/分。
二、知识回顾1、肺炎就是全球致死率排名第三得疾病,仅次于肿瘤与心血管疾病。
而重症肺炎就是肺炎死亡得主要原因。
2、定义:重症肺炎就是指除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现。
按肺炎病变范围与对器官功能得影响作出界定。
亦有人将影响预后得危险因素包括在内。
急危重症患者肺炎就是指并发于各种急危重症患者得肺炎,其本身不一定符合重症肺炎得界定标准。
急危重症则指病情严重、多变,存在威胁生命得危急病况,多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭,但处理得当仍有康复或恢复病情稳定得可能性。
3、病因及分类(1)按病因分类:可分为感染性肺炎与理化因素所致肺炎,其中感染最常见。
(2)按环境与宿主状态分类:社区获得性肺炎(CAP):其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。
医院获得性肺炎(NP或HAP):其中肺炎球菌约占30％,需氧G－杆菌占50％。
重症监护病房(ICU)里得获得性肺炎与呼吸机相关肺炎 (VAP)常见,HAP 亦常发生于免疫抑制宿主以及其她危重患者。
(3)解剖位置分类:可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
4、重症CAP/HAP诊断标准主要标准(1)需要机械通气(2)48h内肺部浸润增大≥ 50%(3)脓毒性休克(4)急性肾衰少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177umol/L(2mg/dl)。
次要标准(1)呼吸≥ 30/min(2)PaO2<250(3)双肺或多叶受累(4)收缩压<90mmHg(5)舒张压<60mmHg5、病理生理病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影响换气与通气,导致低氧血症及二氧化碳储留, 重症可产生呼吸衰竭。
由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度得感染中毒症状。
缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统得一系列症状以及代谢性与呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
三、讨论1、重症肺炎主要得护理诊断有哪些？如何落实相应得护理措施？答:主要护理诊断1)气体交换受损与肺部炎症有关密切监测生命体征与呼吸窘迫程度以帮助了解疾病得发展情况; 帮助患者取合适体位,抬高床头30-60度,以利于呼吸运动与上呼吸道分泌物排出,鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;帮助清除呼吸道分泌物,指导患者进行有效得咳嗽,排痰前协助转换体位,可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内得轻拍背部,边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道得分泌物借助重力与震动易于排出,并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀,易于咳出。
2)体温过高与感染有关(1)要采取相应得降温措施。
发热可使机体代谢加快,耗氧量增加,使机体缺氧加重,故应监测体温,警惕高热惊厥得发生,注意营养及水分得补充。
①鼓励患者进高热量、高蛋白饮食,并要多饮水。
蛋白质与热量不足会影响疾病得恢复,摄入足够得水分可保证呼吸道粘膜得湿润与粘膜病变得修复,并增加纤毛运动能力,防止分泌物干结,以利痰液排出。
同时可以防止发热导致得脱水。
②另一方面,静脉输液时严格控制液体滴注速度,最好使用输液泵,保持均匀滴入,对重症患者应精确记录24小时出入量。
(2)寒战时注意保暖,高热时物理降温,汗较多时及时更换衣服与被褥,保持皮肤清洁干燥。
(3)口腔护理。
(4)遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效。
3)知识缺乏缺乏疾病防治知识(1)评估病人及家属对疾病知识认知程度与接受知识得能力。
(2)向患者及家属宣教肺炎得相关知识,平时应注意锻炼身体。
(3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒,预防上呼吸道感染。
4)营养失调低于机体需要量提供可口得、不油腻得、高营养得、易于咀嚼得食物如鱼、蛋。
注意少量多餐,指导病人进易消化得优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类;进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。
加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁以增进食欲。
病人进餐时给病人充分得咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快。
遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。
定期称体重、查血象掌握数据得变化情况。
5)皮肤完整性受损得危险与病情重长期卧床有关(1)保持床铺平整,清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥。
(3)避免局部长期受压:1、一般白天1-2小时翻身一次。
2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。
(4)防止摩擦力与剪切力损伤皮肤:a、患者平卧时如需抬高床头时,一般应高于30度,如需半卧位,应在足底部放一坚实木垫(用毛巾包裹),并屈髋30度,膝下垫软枕,防止身体下滑而摩擦皮肤。
b、为患者更换床单与内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
(5)定时为患者按摩受压处部位。
2、重症肺炎得相关并发症有哪些？答:1) 全身炎症反应综合征就是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生得失控得全身炎症反应。
就是由炎症介质增多引发得介质病。
重症肺炎得SIRS就是由于感染所导致得全身炎症反应。
临床表现:在原发病症状基础上,可概括为:二个加快二个异常与二高一低一过度:二个加快即呼吸频率与心率加快;二个异常:体温与外周白细胞总数或分类异常(WBC＞12、0×109/L 或＜4、0×109/L,或杆状核细胞＞0、10);二高:机体呈高代谢状态:高耗氧量,通气量增加(PaCO2＜32mmHg),高血糖,蛋白质分解增加,呈负氮平衡;高动力循环状态:高心输出量与低外周阻力;一低一过度:一低:脏器低灌注,患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡,少尿、高乳酸血症;一过度:血中多种炎症介质与细胞因子,如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8得含量及内源性NO 浓度与C反应蛋白得测定数值明显高于正常。
2) 脓毒症:由感染导致得SIRS称为 sepsis;严重sepsis(Severe Sepsis):脓毒症+下列之一:心血管功能障碍,ARDS,2个或更多其她器官功能障碍。