心内科入院大病历模板

姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140

姓名：XXX 工作单位：

性别：女住址：

年龄：62 岁入院日期：2013 年4 月20 日13 时40 分

职业：退休病历采集日期： 2013 年4 月20 日13 时42 分

籍贯：病历供诉者：患者本人及家属

民族：汉族病史可靠程度：可靠

婚姻：已婚

主诉：突发胸痛、胸闷 6 小时

现病史：患者近 6 小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以

及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，

随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯

血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示：“急

性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”

转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

g平时未服药治

既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmH，

疗，否认“2 型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染

病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟0 年，每日0 支，饮酒0 年，每日0 两，其它（—）

月经史：初潮年龄12岁，经期7 天，末次月经绝经时间：2012 年10 月 2 日

婚姻生育史：适龄结婚，育有 1 子1 女。

家族史：近3 代否认特殊遗传病史。

云南省统一住院病历第1 页入院记录

姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140

患者本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实：

体格检查

体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg。体重52Kg

一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性

正常。无水肿，温度及湿度正常。

淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔（左 3/右3mm），对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌

物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无

压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血，

扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。

颈部：颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。

肺脏：视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。

触诊：语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。

叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间、腋中线第

8 肋间，肩胛线第10 肋间，肺下界移动度 6 cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语

音传导正常。

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姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140

心脏：视诊：心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线内

0.5cm，搏动范围_2 cm，剑下_未_见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线 _内0.5cm，无抬举感，未

触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界无扩大。

听诊：心率80 次/分，节律齐。A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。附加心音无。

周围血管征：无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双

重杂音。无脉搏短绌，无交替脉

腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸

可见，手术疤痕未见，其他（—）

触诊：腹_软_，全腹无压痛，无反跳痛, 未触及包块,肝、脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线 5 肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门直肠外生殖器：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度正常。

无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，四肢关节无畸形。

双下肢无水肿。

神经系统：生理反射：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在，

病理反射：双侧 Babinski 征、Hoffmann 征、Brudzinski 征阴性，

脑膜刺激征：阴性。

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姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140

辅助检查结果：入院心电图：窦性心律。

入院诊断： 1 、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能

I 级（Killip 分级）；

2 、高血压病 2 级，极高危组；

3 、慢性胃炎。

上级医师：病史记录者：

完成时间：2013 年4 月19 日16 时20 分

补充诊断：

医师签名：补充诊断时间：年月日时分

修正诊断：

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