ICD与主要诊断选择
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
28
构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断及主要手术的选择原则
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；
ICD-10简介与主要诊断选择
心律失常 应选择：高血压性心脏病 I11.9
28
(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个 阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。
29
例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死
应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1 例2：冠心病
行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
➢
总则（三大原则）：
1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
23
1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应
考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0
24
2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*）
8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0，
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影响的疾病或问题。
在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。
主要诊断应尽量准确、详细地描述患者的疾病或问题。
2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。
主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。
在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。
在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。
ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应选择主要所见疾病编码。
对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。
2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）的规定。
CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于报告医生执行的具体行为。
在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操作的具体过程和目的进行分类编码。
3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记录进行判断。
医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等。
编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患者的病情和操作过程，以选择准确的编码。
总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。
编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。
2 ICD与主要诊断填写
ICD的应用
ICD-10功能： • 实现国际间的交流、医学科研检索 • 实现数字化管理（主要目的） • 满足使用需要
ICD的应用
满足使用需要（达到标准化、规范化） • 临床路径管理、病种付费、医院评审、重 点学科评审、传染病报告等需要。即在4位 ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码
ICD的应用
例: K80.1 • 胆囊结石伴有其他胆囊炎(ICD-10名称) • 胆囊结石伴慢性胆囊炎(疾病 代码名称) • 胆囊结石,慢性胆囊炎 (临床诊断) 胆囊结石 慢性胆囊炎
ICD的应用
例：K74.6+ I98.3* • 其他和未特指的肝硬化、分类于他处的疾 病引起的食管静脉曲张伴有出血(ICD-10名 称) • 肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(疾病 代码 名称) • 乙肝肝硬化、食管静脉曲张、上消化道出 血 (临床诊断)
ICD应用
分类原则 • 采用以病因为主、解剖部位、临床表现、 病理为轴心的基本原则。ICD-10是多轴心 分类系统
ICD的应用
• 国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际 疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使 用的疾病名称不能认定都是标准的名称。 因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD10中的疾病名称，但不能要求完全按照 ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾 病命名。
一、ICD介绍
6、22章的划分方法
— 根据病因分类：第一章传染病和寄生虫病 — 根据身体部位分类：第二章肿瘤 — 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病 — 根据症状、体征分类：第十八章 症状、体征和 临床与实验室异常所见，不可分类在他处者 — 科研与备用分类：22章 U编码 — 根据病理分类:肿瘤形态学
2ICD与主要诊断填写
一、ICD引见(yǐnjiàn)
— ICD – 9 – CM – 3目前我国运用的最新 版本是2020版 — 每年都中止修订，纠正错误分类，添加 新的操作条目，索引(suǒyǐn)所列内容更新 更全。
第六页，共118页。
一、ICD引见(yǐnjiàn)
— 2021年卫生部将依据最新版本在全国搜 集手术的统计资料 — ICD – 9 – CM – 3 分类是用数字来表示
(miǎnyì)机制的疾患 第四章 内分泌、营养和代谢疾病 第五章 肉体和行为阻碍 第六章 神经系统疾病 第七章 眼和附器疾病 第八章 耳和乳突疾病 第九章 循环系统疾病 第十章 呼吸系统疾病 第十一章 消化系统疾病
第十二页，共118页。
第十二章 皮肤和皮下组织疾病 第十三章 肌肉(jīròu)骨骼系统和结缔组织疾病 第十四章 泌尿生殖系统疾病 第十五章 妊娠、分娩和产褥期 第十六章 来源于围生期的某些状况 第十七章 后天分畸形、变形和染色体异常 第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不
的实际意义〕 •
第十六页，共118页。
• 世界卫生组织国际分类家族协作(xiézuò)中 心〔原称：疾病分类协作(xiézuò)中心〕共 10个
• 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族 协作(xiézuò)中心〔中国是其中之一〕
第十七页，共118页。
疾病(jíbìng)诊断称号与国际疾病(jíbìng)分类称 号的区别
第二页，共118页。
一、ICD引见(yǐnjiàn)
— 是分类疾病的国际分歧规范 — 是用英文字母加数字(shùzì)的方法来
表示 一 个疾病或一组疾病
第三页，共118页。
一、ICD引见(yǐnjiàn)
ICD与主要诊断填写
诊断填写与编码关系
以上5例可以将主要诊断填写为： • 胆总管结石伴急性胆囊炎 • 肾盂积水伴肾输尿管结石（肾输尿管结石
伴肾盂积水） • 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 • 2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒 • 高血压性肾衰竭
系列诊断与编码
例：
主要诊断：慢性支气管炎 J42
其他诊断：肺部感染
J98.4
ICD的应用
例: K80.1 • 胆囊结石伴有其他胆囊炎(ICD-10名称) • 胆囊结石伴慢性胆囊炎(疾病 代码名称) • 胆囊结石,慢性胆囊炎 (临床诊断)
胆囊结石 慢性胆囊炎
ICD的应用
例：K74.6+ I98.3* • 其他和未特指的肝硬化、分类于他处的疾
病引起的食管静脉曲张伴有出血(ICD-10名 称) • 肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(疾病 代码 名称) • 乙肝肝硬化、食管静脉曲张、上消化道出 血 (临床诊断)
主要诊断选择
• 例：多器官功能障碍综合症（MODS） 肺炎（重症） （由于肺炎导致MODS） 主要诊断：肺炎（重症） 其他诊断：多器官功能障碍综合症 （MODS）
主要诊断选择
对已治和未治疗（指本次住院）的疾病诊断的填 写，选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：高血压性心脏病（未治） 急性胃肠炎（已治）
一、ICD介绍
5、ICD-10分类的基本原则
— 根据疾病的重要程度分组 例如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒【HIV】病
— 根据疾病的发生频率分组 例如：J21 急性细支气管炎
对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 “其他”组别中。
一、ICD介绍
• ICD-10 结构（框架） 章 （22章及肿瘤的形态学） 节 （ 208） 类目 （2040） 亚目 （8968） 类目、亚目下疾病诊断名称（ 仅两万五 千左右 ）
主要诊断及主要手术的选择原则2013
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱
为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或 根据主要诊断选择原则予以修正。
临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断：
有并发症时：选择影响妊娠、分娩和
产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择 (1)原发肿瘤伴有转移
首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，
选择原发肿瘤为主要诊断
其他按治疗情况选择。
(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发
肿瘤为主要编码。
6.当两个疾病或一个疾病伴有相关的 并发症有合并编码时， 选择合并编码最为主要编码，不能将 其分开编码。
例1：肾衰竭 高血压性肾病
主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭
例2：慢性胆囊炎 胆总管结石
主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
7.主要编码要选择正在治疗的疾病，
后遗症编码可作为附加编码。
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难
例：胸部穿刺伤伴有血气胸
主要诊断：创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内出血为主要诊断
例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部 位的诊断为主要诊断。 14.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临 床表现为其它诊断。
我院疾病手术统计中的主要问题
主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆
ICD-10简介及主要诊断的选择ppt课件
7
■ 1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价 ● 对住院重点疾病：总例数、死
亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
2） 3） 4） 5）
6）
1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
2)
3) 4) 5) 6)
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74
■
列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称
如： ●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹); 68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) ● 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. ● 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) ● 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 ● 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。
ICD-10简介及主要诊断的选择.概要
二、ICD-10编码结构
■
ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。 除字母 U 空白外，其余25个字母均被应用。 ●字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。
4
■
三、ICD分类的基本原则
■
3、手术并发症与病人安全指标
● 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1
的患者。 ● ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 ● 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 ● 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断 为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院 是已存在）的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.31 的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.3 或996.62的患者等。
●
●
病因+解剖部位+病理改变+临床表现
如：结核性脑膜炎
结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）
6
一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用
● 卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》
中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 ● 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。
根据疾病的重要程度分组。 如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS ■ 根据疾病的发生频率分组。 如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类 到“其他”组别中。
呼吸衰竭主要诊断选择及ICD要点
呼吸衰竭主要诊断选择及ICD要点呼吸衰竭定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg),或伴有二氧化碳分压(paCO2)高于6.65kPa(50mmHg),即为呼吸衰竭(简称呼衰)。
1、呼吸衰竭，能不能作主要诊断？在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择的一般原则中明确规定，疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
也就是说，像呼吸衰竭、循环衰竭这种临终状态原则上不能作为主要诊断。
但在实际情况下，有一些患者入院诊断就是：呼吸衰竭。
而且整个住院期间，主要的资源消耗也是在治疗呼吸衰竭上。
那呼吸衰竭，究竟能不能作为主要诊断呢?我们需要重点关注这个词：“临终状态”。
在面对呼吸衰竭诊断时，我们需要区分是临终状态的呼吸衰竭，还是非临终状态的呼吸衰竭。
临终状态的呼吸衰竭是不能作为主诊断的，而非临终状态的呼吸衰竭可以作主要诊断。
2、ICD-10编码规则1.WHO更新亚目，区分急性、慢性。
J96.0急性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭);J96.1慢性呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)。
2.当临床明确诊断中枢性呼吸衰竭应编码为J93.8,操作后呼吸衰竭应分类于J95.8。
3.当明确病因且对病因进行治疗时，以病因作为主要编码，呼吸衰竭作为附加编码。
4.临终前的呼吸衰竭不用编码。
3、案例分析案例一：入院情况及诊疗经过：患者，男，85岁，主因“突发头痛伴左侧肢体活动不利3小时”入院。
颅脑CT提示左侧额叶多发血肿破入脑室，蛛网膜下腔出血。
入院后行止血、护脑等对症治疗，建议行开颅手术及气管切开术，病人家属拒绝，要求保守治疗，后病情进一步加重，突发呼吸暂停、循环衰竭，立即予胸外按压，并告知家属病情危重，后经与家属充分沟通，因拒绝进一步抢救治疗，最终临床死亡。
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码心力衰竭是临床上的一种常见病、多发病，其发病机制复杂，与心脏负荷过重和原发性心肌损害有关，不仅危害患者健康，还降低了患者的生活质量。
心力衰竭往往还伴随诸多的并发症及合并症，临床医师、编码员在主要诊断选择及编码上往往会产生诸多问题。
今天本文将针对心力衰竭相关典型案例进行分析，希望对大家在心力衰竭疾病主要诊断选择及编码问题上有所帮助。
心力衰竭其ICD 编码见下表：案例分析案例1患者，女性，80 岁，因“反复咳痰、咳嗽、气促20 天，发热1 天”入院。
专科检查：BP：107/80mmHg，R：22 次 / 分，P ：75次 / 分；T：37.8°C，呼吸音听诊清晰，双肺可闻及散在干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心前区无隆起，搏动范围正常，心相对浊音界朝左侧增大，心律不齐，心率为102 次 / 分，听诊各瓣膜区域均未闻及杂音，且第一心音强弱不等。
辅助检查：肌钙蛋白为T64ng/L，心电图显示快速心房颤动。
心脏彩超：左室舒张功能减退，双房增大，主动脉瓣中度返流，升主动脉增宽，轻度肺高压，重度三尖瓣返流。
入院后，给予对症支持治疗如利尿、调脂、抗炎、护胃、平稳降压、改善循环以及营养心肌等，病情好转。
病案首页诊断信息如下：主要诊断：急性左心衰竭。
次要诊断：①高尿酸血症；②肾功能不全；③高血压；④心律失常，快速型心房颤动；⑤心脏瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。
辨析：在对患者病历进行查阅时，发现患者有植入冠状动脉支架，所以编码员将主要诊断列为“冠心病，急性非ST 段抬高型心肌梗死”，而次要诊断则为“急性左心衰”。
案例2患者，男性，50 岁，因“反复气促1 年，昏迷1 小时”入院。
查体：BP：102/60mmHg，P ：140 次 /min，T：37°C，肥胖，正常发育，深昏迷，GCS 评分为3 分，经口气管插管与呼吸囊相连辅助呼吸。
ICD-10主要诊断的选择
主要疾病诊断的选择
例：主要诊断：二尖瓣狭窄
•
急性支气管炎
•
类风湿性关节炎
• 其他诊断：——
• 住院科别：普通内科
• 没有关于治疗的资料。
•
主要疾病诊断的选择
3、主要诊断是其他诊断所表现的症状
记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状 如果症状或体征可分类到第十 八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十 一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾 病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。
主要疾病诊断的选择
• 例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头 痛
•
其他诊断：——
•
选择： 头痛
• 例2：主要诊断：腹痛
•
肠梗阻待除外
•
其他诊断： ——
•
选择： 腹痛
• 例3: 主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎
•
其他诊断：——
•
选择： 急性胆囊炎
主要手术的选择
十八、主要手术操作选择总则
• 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主 要操作与次要操作之分，即也有主要编码 与次要编码。医师应对患者所施的所有手 术操作都有详细记录，编码人员对主要情 况的选择，要根据医师对主要操作的记录 及病案中的手术记录，确定手术操作分类 的主要编码与次要编码。参考以下规则进 行：
选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类 于 J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例4：老年性慢性支气管炎
支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病
主要疾病诊断的选择
3、疾病终末情况不能作为主要诊断 如：呼吸循环衰竭
主要疾病诊断的选择 三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择 对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病 为主要诊断。 例1：急性胃肠炎（已治）
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后
心功能Ⅰ--Ⅱ级 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称
临床表现也影响疾病编码
心功能Ⅰ--Ⅱ级
缺血性脑病 缺血性脑病 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 分类于慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸支气管哮喘
肺心病
选择：肺心病
病案首页书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花
费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。
对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病 因诊断能够包括一般的临床表现，则选 择病因诊断。如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是某种严重的后果， 是疾病的发展的某个阶段，那么要选择 这个重要的临床表现为主要诊断，但不 选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。
根据ICD-10，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，
流感伴肺炎等。
高血压 高血压 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
某三级医院低风险死亡病例与首页主要诊断选择影响性分析
某三级医院低风险死亡病例与首页主要诊断选择影响性分析随着DRG/DIP医保支付改革的不断推进，医院在关注医保支付的同时也更加注重医院的绩效指标。
其中ICD 低风险病种患者住院死亡率（以下简称低风险死亡率）作为一项衡量医疗质量安全的重要指标，也被卫健委纳入了三级医院评审（2020版）之中。
同时三级公立医院绩效考核内容“医疗质量”三级指标之中，也有“低风险组死亡率”（DRG低风险死亡率）考核指标，本文旨在通过分析医疗过程得当的情况下不同数据标准测算下的低风险病种死亡率，从而提高死亡编码的正确率努力减少低风险死亡病例的误报发生率。
一、资料与方法1.1资料来源数据提取来源于医院电子病历系统，通过提取病历出院时间为2020年1月--2021年12月、出院方式为死亡，进行数据的检索，按照姓名、性别、年龄、出院科室、主要诊断名称、主要诊断编码整理统计后进行排序，以国际疾病分类ICD-10（2019 v2.0）国临版字典库为依据采集。
1.2统计方法数据使用EXCEL进行数据统计和简单归类分析。
调出某三甲中医院全院两年出院死亡病历合计932份。
二、数据分析整理死亡病历数据，结合ICD编码规则[1]及低风险死亡率的相关文件，从以下两方面进行数据分析。
2.1根据ICD编码死亡病历指导规则和医疗机构病案首页考核实践及扣分项，病案首页对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般临床表现则选择病因诊断，但不选择疾病的终末情况呼吸衰竭和循环衰竭[1]，即是死亡病例主要诊断不能为：J96呼吸衰竭/R57.9循环衰竭，根据数据清洗和测算，2020-2021年死亡病例情况图表如下：表1 死亡病历不能做主诊编码占比疾病名称疾病编码 2020年例数 2021年例数合计例数所占比例（%）呼吸衰竭 J96 13 1326 2.7%循环衰竭 R57.9 0 22 0.3%病种合计 13 1528 3.0%表2 J96和R57.9病种科室分布情况科室名称呼吸衰竭J96 循环衰竭R57.9 病种合计例数所占比例（%）肺病科 1 01 3.5%骨伤外科 1 12 7.1%内分泌科 1 01 3.5%心脑病科 5 16 21.4%全科医学 1 01 3.5%肿瘤病科 17 017 61.0%合计 26 228 100.0%以上可以看出在J96呼吸衰竭与R57.9循环衰竭这两个疾病诊断在死亡病历中占比较低，合计仅3%，2020年与2021相比不能做主诊的死亡病例没有明显增加，但从科室的分布情况来看，肿瘤科和心脑病科在不能做主诊的死亡病例中占比较高，两科分别为21.4%和61.0%，合计占比高达82.4%。
ICD编码j基础知识及主要诊断的选择
肿瘤的编码
• 良性肿瘤的恶性变，
• 形态学编码只将动态编码改为/3,部位编码到肿瘤表恶性栏中查找。
• 例如：子宫纤维肌瘤 D25.9 M8890/0
•
子宫纤维肌瘤恶变 C55 M8890/3
03 临床医师疾病诊断 . 对ICD编码的影响
诊断名称书写与疾病编码的关系
• 解剖部位对疾病编码的影 响：
• 例如：克山病
阿尔卑斯山病
• 4.“综合征”可以作为主导词
• 例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征
9
主导词的选择
• 5.“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找，如果查不到，可以将“病”作为主 导词。
• 例如：周围神经病 甲状旁腺病 滑膜病 • 6.妊娠、分娩和产褥期主要是对于其并发症的分类，上述三个词就为主导词。 • 例如：产褥期脑出血，查产褥期，出血，脑。 • 7.损伤如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如
主导词的选择
• 主导词的确定是查找过程中最重要的一步，选择方法如下：
• 1.主要由疾病诊断中的临床表现担任，一般出现诊断的尾部
• 例如： 胆囊扩张 子宫直肠瘘
日光性皮炎
• 2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。
• 例如：结核性脑膜炎 风湿性心脏病
•
细菌性肺炎
Байду номын сангаас
病毒性肝炎
• 3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。
编码的编排方法： 字母数字编码形式(A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 ＋ 数字 ＋ 数字 ＋ 小数点 ＋ 数字 A0 0 . 0 先按英文字母顺序 A---Z 在字母下按数字的大小顺序 0-99
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主要内容
医院评审要求
4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效。 1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位
76－84
85－86 87－99
第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治 疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其 它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；
包括了卫生部、CDC重点管理疾病
例如：临床路径 K85 急性胰腺炎 K85.001 特发性急性胰腺炎 轻症 K85.002 特发性急性胰腺炎 重症 K85.101 胆汁型急性胰腺炎 轻症 K85.102 胆汁型急性胰腺炎 重症 K85.201 酒精性急性胰腺炎 轻症 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重症 K85.301 药物型急性胰腺炎 轻症 K85.302 药物型急性胰腺炎 重症 ……
手术操作分类类目表
章 第一章 第二章 第三章 第四章 操作和介入NEC 神经系统手术 内分泌系统手术 眼部手术 名称 编码范围 00 01－05 06－07 08－16
第五章
第六章 第七章
其它各类诊断性和治疗性操作
耳部手术 鼻口咽部手术
17
18－20 21－29
第八章
第九章 第十章
呼吸系统手术
心血管系统手术 血液和淋巴系统手术
主要诊断选择细则和方法
对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断 例6：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例7:重症肌无力(未治) 肺部感染(已治) 选择:肺部感染
31
病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院， 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常 发现可作为主要诊断。 例8： 发热 选择：发热 例9：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿
24
主要诊断选择原则
2、化费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病）
例如：膝骨性关节炎 、股骨头坏死 行人工髋关节置换术 选择：股骨头坏死
25
主要诊断选择原则
3、住院时间最长的疾病 （治疗时间长的疾病）
例如: 重度烧伤、肺炎共烧伤
第二十一章 影响健康状况和与保健机构接触的因素 第二十二章 用于特殊目的的分类
14
手术的定义
早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。 现代定义： 指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括：1）传统意义的外科手术 2）内科非手术性诊断和治疗操作 3）实验室检查 4）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 ＝ 手术 + 医疗操作
28
主要诊断选择细则和方法
B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。 例3 ： 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择:脑出血
29
例4：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于 J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道 感染。 例5：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病
如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：
按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、 过敏性肺炎等。 按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性 肺炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺 炎。 如果诊断只写：“ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称 ，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因 。
疾病分类的使用机构
医疗行政管理部门 各级医院 社区医疗机构 CDC与防疫站 公安局 医保部门
疾病分类应用范畴
医疗统计 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算
30－34
35－39 40－41
章 第十一章 第十二章 第十三章 第十四章 第十五章 消化系统手术 泌尿系统手术
名称
编码范围 42－54 55－59 60－64 65－71 72－75
男性生殖器官手术 女性生殖器官手术 产科操作
第十六章
第十七章 第十八章
肌肉骨骼系统手术
体被系统手术 其他诊断性和治疗性操作
例：卵巢癌根治术
（1） 68. 4: 指单纯全子宫切除, 可伴有附件切除[ 65. 61] 。 （2） 68. 6: 指全子宫切除, 伴有附件和盆腔淋巴结切除 [ 65. 61; 40. 5] 。 （3） 68. 8: 指全盆腔器官清扫, 包括子宫、双附件、阴 道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术[ 46. 12~ 46. 13] , 淋巴结清扫术[ 40. 3; 40 . 5] , 尿路转流术[ 56. 51~ 56. 79] 。 卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术, 需要根据切除 的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码
其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴 随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响 的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加 护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案 首页其它诊断栏目内。
对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师
负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），
由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要
尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，
只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码
统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。
主要诊断选择原则
总则（三大原则）： 1、对患者健康危害最大 （疾病直接危及患者生命） 例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗 过程中患急性心肌梗死 选择：急性心肌梗死
疾病分类轴心
疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾 病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部 位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年 龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之 为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦 确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层 次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫 病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目 分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病 的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个 类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出 现两个分类轴心的情况是特殊情况。
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主要诊断选择细则和方法
病因优先： 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊 断。 例如1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病
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主要诊断选择细则和方法
A：如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死
其它诊断的概念
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、 或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括 并发症和伴随症等。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要 疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关 的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定 影响。
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断 要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检 查后排除的可能情况要分类到Z03.- （对可疑疾病 和情况的医疗观察与评价） 。 例10：急性胆囊炎？ 选择：急性胆囊炎
例11：可疑肺癌 – 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察
注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆 囊炎给予相关的检查、检验和治疗）
主要诊断选择细则和方法
当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可 分类到一个被称为“多发„„”的类目时，选择“多 发„„” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个 情况可加用选择性附加编码。
例12： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编 码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的 卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码
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疾病和手术名称构成
疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞 癌
手术名称的构成
（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质 阑尾切除术 （范围)部位＋术式 肛门瘘关闭术 （范围)部位＋术式＋疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 （范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质 11
ICD的修订过程
目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10 。
ICD – 9 – CM – 3 （手术与操作）
是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD – 9 – CM – 3目前我国使用的最新版本是2011 版 类目表： 00 – 99 （编码至细目） 每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作 条目，索引所列内容更新更全。
疾病分类库和手术库、编码人员资质