儿科护理记录单PPT课件

新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明
儿科护理记录单填写说明
意识：填写 为清楚、嗜睡、 体温、心率、呼吸、血压、 模糊、昏睡、昏 血氧饱和度的记录方式：在“T、 迷。如患儿使用 HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内 镇静剂无法判断 书写测得的数据，用阿拉伯数字 意识状态，可写 表示，不需在其数字后面书写计 量单位，如：T36.7 HR80 R18 “镇静状态”。 BP120/78 SPO2 98。
3.年龄为 实足年龄。 4.入院诊断。
儿科住院患儿首次护理评估单填写说明
5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷 6.皮肤黏膜 7.饮食
8.排便、排尿
9、过敏史 10.入院介绍 11.其他
儿科住院患儿首次护理评估单填写说明
新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明
新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明
瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出 现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则 以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧 瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的 反射情况。
10、空格栏：填写因病 情需要持续观察的管道 或专科病情观察的内容。 如：胃管、尿管、胸腔 引流管、血糖等。 9.卧位：根 11.其他栏： 据患儿的实 未列出的观 际卧位填写， 察项目，特 如平、左侧、 殊病情变化பைடு நூலகம்右侧等。
新生儿科护理记录单填写说明
体温单 填写说明
体温单 填写说明
体温单填写说明
脉搏曲线的绘制要求 3）脉率以红点“ ”表示，相邻的脉搏
用红 线相连。 4）心率以红圈“ ”表示，用红笔绘在 体温 单上，相邻的心率用红线相连。在脉 率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏 符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 6）体温和脉搏如在体温单的同一点上， 先用蓝笔划体温符号，再用红笔在
及处理措施 等均可记录 5.静脉置管：填写PICC、 在其他栏内。 CVC、留置针等置管类型，
8.出入液 量的记录 应当每24小 时由夜班护 士于7时总结 1次，并将总 量记录在体 温单上前一 天的相应的 栏目中。
4.呼吸支
持及氧 疗。
6.入量 7.出量
并注明静脉置管的部位。
12、因抢救急危患儿未能及时
6
5
箱温：指温 体温、心率、 箱的实际温 呼吸、血压、 度，用摄氏 血饱和度的 度“℃”表 记录方式。 示。
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静脉置管：填写PICC、 CVC、留置针等置管类型， 并注明静脉置管的部位， 在相应栏内记录穿刺、通 畅、堵管、维护、拔针等。 观察输液通畅，无渗出、 堵塞、红肿等异常情况， 在观察时间对应栏内用 “N”表示。
体温单填写说明
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住院患者首次 护理评估单 填写说明
住院患者首次护理评单 填写说明
凡栏目前面有 “□”，应当根 据评估结果，在 住院患者首次 护理评估单应 相应“□”内打 于入院后4小 “√”；有横线 时内完成。 的地方，根据评 估结果填写具体 门（急）诊 诊断。 的内容。 年龄为实足 年龄。
目 录
01
儿科住院患儿首次护理评估单填写说明
02 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明
03
儿科护理记录单填写说明
04
新生儿科护理记录单填写说明
05
体温单填写说明
06
住院患者首次护理评估单填写说明
1.住院患 儿首次护理评 估单应于入院 后4小时内完 成。
2.凡栏目前面有 “□”，应当根据评估结 果,在相应 “□”内打 “√”；有横线的地方, 根据评估结果填写 具体的内容 。
书写护理记录，护士应当在抢 救结束后6小时内据实补记， 并注明补记的时间，补记时 间应具体到分钟，补记内容 完毕后，另起一行在“其他” 栏内注明补记时间后签全名。
1.出生日龄在 28日以内的患 儿住院时，应 选择新生儿科 护理记录单， 出生日龄大于 28日的患儿住 院，应选择儿 科护理记录单。
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7、呼吸支持及氧疗
1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时 调节的模式。 2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。 3）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调 节的正压给氧浓度。 4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实 际调节的氧疗箱浓度记录。 5）面罩：记录面罩给氧流量。
8.入量：静脉给 新生儿科护理记录单 药包括静脉滴注、 填写说明 静脉注射、注 射泵用药量； 9出量：记录患 儿小便、大便次 10、空格栏： 饮食包括奶量、 数；出量中的 填写因病情需 饮水量。 “其他”栏目指
新生儿科护理记录单 填写说明
2.科别：如果新生 儿科有2个以上区， 则在科别栏目填写 3.体温、心率、 “新生儿I”或“新 呼吸、血压等 生儿II”。姓名： 指患儿的合 法名 病情观察可根 字。对尚未取名之 据医嘱和病情 需要重点记录 患儿应填写 “×××之子”或 某一项或几项。 “×××之女”。
※
患儿呕吐量、咯 血量、痰量、胃 肠减压液量、腹 腔抽出液量及各 引流量等。
要观察的管道 或专科病情观 察的内容。 如： 胃管、尿管、 胸腔引流管等。
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其他栏：未列出 的观察项目，特 殊病情变化及处 理措施等均可记 录在其他栏内。
新生儿科患者护理记录单 书写应当及时、准确。因 抢救急危患儿未能及时书 写护理记录，护士应当在 抢救结束后6小时内据实 补记，并注明补记时间， 补记时间具体到分钟，补 记内容完毕后，另起一行 在“其他”栏内注明补记 时间后签全名。
其外划一圆圈“ ” 体温单填写说明
体温单填写说明
手术（或分娩）后天数，以手 术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以 阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。 若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术 天数，在第二次 手术当天填写II—0，然后依次填 写到14 日为止。
体温单填写说明
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在体温单40—42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水 或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、 死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
体温单填写说明
体温单填写说明
大便次数应当每24小时记录1次 前一天的大便次数，如未解大 便记录符号为“0”，大便失禁 记录符号为“※”，灌肠符号 为“E”，1/E表示灌肠后大便1 次，0/E表示灌肠后无大便排 出。1 1/E表示自行排便1次， 灌肠后又排便1次。