医师定期考核机构申请表
医师定期考核执行简易程序申请表
申请人签名： 年 月 日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字： 年 月 日
单位意见： 同意 不同意
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年 月
专业
科 室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第 条。
执业医师定考申请书模板
尊敬的XXX卫生行政部门：我XXX（姓名），男/女，出生年月日，身份证号码，执业医师资格证书编号：XXX，现向贵部门提交执业医师定期考核申请书。
一、考核依据根据《中华人民共和国执业医师法》第四十三条、《执业医师考核办法》以及《执业医师考核指标》等法律法规的规定，我作为一名执业医师，应当接受定期考核，以确保我的业务水平、职业道德和执业行为符合法律、法规和职业道德的要求。
二、考核周期我自取得执业医师资格证书以来，已连续执业多年。
根据《执业医师考核办法》规定，我应当每两年进行一次定期考核。
本次申请为第X次定期考核。
三、考核内容本次定期考核内容包括：业务水平、职业道德、执业行为、继续教育等方面。
在业务水平方面，我将提供近两年的病历、手术记录等相关资料，以证明我在临床实践、医学研究等方面的能力。
在职业道德方面，我将提供所在医疗卫生机构的评价意见，以证明我遵守医德医风，维护患者权益。
在执业行为方面，我将提供相关部门的检查、调查结果，以证明我依法执业，无违法违规行为。
在继续教育方面，我将提供参加的培训、学习证书，以证明我不断提升自己的专业素养。
四、考核方式本次定期考核采取书面审查的方式进行。
我希望贵部门能够严格按照法律法规的规定，公正、公平、公开地对我进行考核，给予客观、真实的评价。
五、申请日期我于XXXX年XX月XX日向贵部门提交了本次定期考核申请书，请贵部门予以受理。
六、联系方式联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***********通讯地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号特此申请！申请人：XXX执业医师资格证书编号：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 执业医师定期考核申请表2. 近两年的病历、手术记录等相关资料3. 所在医疗卫生机构的评价意见4. 相关部门的检查、调查结果5. 参加的培训、学习证书以上内容仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行调整。
医师定期考核表
附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：医师定期考核个人述职表注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构(盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为.特此通知。
考核机构（盖章）年月日附件6:_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。
附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律,树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
医师机构定期考核申请表
填表日期：
机构名称
机构性质
医疗卫生机构
医疗卫生机构执业许可证号码：
医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码：
机构地址
法定代表人
定考联系人
联系电话
机构情况
提交材料
1.本表；
2.《医疗机构执业许可证》《组织机构代码证》或《社会团体法人登记证书副本》复印件;
3.拟成立的医师定期考核委员会组度和具体实施方案；
5.省级卫生健康行政部门规定的其他材料；
单位意见
法定代表人（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
机构主管
部门意见
年 月 日（盖章）
设区市卫生
行政部门意见
年 月 日（盖章）
制表：
医师定期考核机构信息登记表范本
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多，可另加附页。
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医师定期考核执行简易程序申请表（五篇范例）
医师定期考核执行简易程序申请表（五篇范例）第一篇：医师定期考核执行简易程序申请表附件4医师定期考核执行简易程序申请表注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
第二篇：2012年医师简易程序定期考核试卷2012年医师简易程序定期考核试卷2012年简易程序定期考核试卷 00030380FC66****一、多项选择题1．医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（ABCDE）A．使用量异常增长的抗菌药物B．半年内使用量始终居于前列的抗菌药物C．未经招标的药企销售的抗菌药物D．经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物E．频繁发生严重不良事件的抗菌药物2．抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（BCDE）A．《药品管理法》、《执业医师法》、《食品安全法》、《传染病防治法》等相关法律B．抗菌药物临床应用及管理制度C．常用抗菌药物的药理学特点与注意事项D．常见细菌的耐药趋势与控制方法E．抗菌药物不良反应的防治3．《抗菌药物临床应用管理办法》规定:医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（ABCE）A．未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的B．使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的C．使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的D．限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的E．违反本办法其他规定，造成严重后果的4．特殊使用级抗菌药物是指具有以下哪些情形的抗菌药物？（ACDE）A．具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物B．特需门诊在特殊情况下使用的抗菌药物C．需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物D．疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物E．价格昂贵的抗菌药物5．根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定：医师在抗菌药物临床应用中出现哪些情形，医疗机构应当取消其处方权？（ABCD）A．出现超常处方且无正当理由的B．未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的C．未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的D．开具抗菌药物处方牟取不正当利益的二、判断题1．凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。
医师定期考核机构申请表
医师定期考核机构申请表
注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。
医师定期考核表
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
附表3
市、县（区）医师定期考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
附件1
医师定期考核通知单
医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于年月日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。
此通知。
考核机构（公章）：
年月日
附件2
医师定期考核结果通知单
医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：合格□不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。
此通知。
考核机构（公章）：
年月日。
医师定期考核申请表一般程序
医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。
医师定期考核表（一般程序）注：1.在选定的□内打“V”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）注：1.在选定的□内打。
2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
定期考核申请表
服从行政部门调遣和本机构安排完成工作任务
□合格 □不合格
其他：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
职
业
道
德
考核结果 □合格 □不合格
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
业
务
水
平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试测试方法（以下一种或几种）；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4、其他需说明的问题记入备注栏。
附件4：
医师定期考核表
适用考核程序： 一般程序□ 简易程序□
医
师
基
本
信
息
姓名
性别
出生年月
从事专业：
执业注册所在医疗机构名称：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
医师执业开始时间：年月
取得专业技术职务及时间：
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
工
作
成
绩
完成工作数量 □合格 □不合格
个人述职□ 法律法规专业知识考核（试）□
技术操作考核（试）□ 医学文ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查□
患者评价和同行评议□
测试结果： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见： □合格 □不合格
综合结论： □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√；
附加1、附件2医师定期考核机构信息登记表、组织架构表电子版
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
附件2
医师定期考核管理工作组织机构架构表
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
市名称
医师定期考核委员会
成员名单、工作单位及职务：
医师定期考核管理办公室
成员单位、工作单位及职务：
设置单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子邮箱：
联系人姓名：
联系
电话
办公室：
手机：
考核机构名单
考核类别
所负责考核的医疗机构名单
注：考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。
医师定期考核表
附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章)：考核委员会负责人: 年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为。
特此通知。
考核机构（盖章）年月日附件6：_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区(县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章)：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。
附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行)为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
材 料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
单 位
意 见
法人代表（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
机 构
主 管
部 门意 见年 月来自日（盖章）卫 生行 政
部 门
意 见
年 月 日（盖章）
注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附件
河北省医师定期考核机构申请表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构
一般
情况
床位情况 张（以卫生行政部门批准设置床位数为准）
医师总数 人：其中高级职称 人、中级职称 人；医师 人、助理医师 人。