知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为 近视 我们将
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤〔静脉畸形〕切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑堵塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
医院医疗知情同意书公共告知部分
二、订餐制度：
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
六、出院结账：
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。
四、探视制度：
1、探视时间：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及节假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他时间请不要安排探视。
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。
临床试验知情同意书两篇
临床试验知情同意书两篇篇一：医疗器械临床试验用知情同意书尊敬的患者：您将作为准备参加XXX临床应用研究的一名受试者，请您仔细阅读以下相关说明后决定是否参加此项研究。
如有疑问请尽管提出，医生将为您解答。
本品是以XXX为主要成分的XXX组分。
在急、慢性肾衰竭的治疗手段中，血液透析作为一种较为成熟的肾脏替代方法已被广泛应用，并且随着材料科学和医疗器械制作工艺学等方面的发展，多种新型净化方式不断问世，而这些治疗过程的完成仍然都需要大量透析液。
XXX的处方及经血液透析浓缩液和注射用水稀释后，可作碳酸盐透析使用。
XXX（A液）XXX（B液）被透析机自动吸入并在其内按特定比例稀释，最终成为与人体细胞外液离子成分接近的透析液，与患者血液进行物质交换，达到清除代谢产物、纠正内环境紊乱的治疗目的。
本品属于XXX类医疗器械产品，按照规定在产品注册前需进行临床验证，由XXX医院对该产品进行临床验证。
1、研究目的按照XXX类医疗器械产品临床研究的要求，对血液透析浓缩液B组分进行临床试验，以评价本品治疗各种病因引起的急、慢性肾衰血液透析的安全性和有效性。
2、研究方法您参加本研究，按照随机编号被分到血液透析浓缩液B组分试验药物组或血液透析浓缩液B组分对照药物组，对照药物是已在国内上市的同类有效治疗药物。
您和您的主治医生以及医护人员都无法知道您参加的是哪组治疗，但无论你参加哪组都不会影响您的正常治疗，您需要配合医生完成如下观察工作：1．初次就诊时详细向医生讲述自己的病史，并进行相应的检查和化验，以便医生作出准确的判断，决定你是否适合接受此研究。
2．在用药期间，您需要向医生如实反应您用药后的健康状况，医生将记录您的这些情况，并继续下一阶段的其它治疗。
3．试验结束后，应作相应的检查和化验，这些结果医生也将进行记录。
4．在试验期间必须单独接受本受试药物的治疗，不得接受其他类似治疗。
由医务人员对您的各种情况进行详细观察和记录。
3、可能的不良反应已报道本品有低渗透压、恶心、呕吐和痉挛。
眼睛近视矫正手术知情同意书
眼睛近视矫正手术知情同意书
本文档意在确保患者充分了解眼睛近视矫正手术的风险、利益和可能的后果，并确认在明智的情况下做出知情同意。
患者姓名：
日期：
手术目的：
眼睛近视矫正手术是为了纠正患者眼睛近视度数，提高视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
手术风险：
1. 不良反应：手术中可能出现眼睛感染、炎症、干眼症等不良反应。
2. 视力问题：手术后可能出现视力不稳定、视力下降、视野问题或双视等。
3. 手术失败：手术可能无法达到预期效果，需要进一步进行补救或额外手术。
4. 术后并发症：手术后可能出现瞳孔异常、视光学问题、角膜瘢痕等并发症。
5. 长期效果：手术后的视力矫正效果可能无法长期维持，需要定期复查和进一步治疗。
手术利益：
1. 视力改善：手术后，患者可能达到明显的近视度数改善。
2. 眼镜或隐形眼镜依赖减少：手术可以减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
3. 方便性：手术后无需佩戴眼镜或隐形眼镜，方便日常生活和活动。
其他注意事项：
1. 手术前需要进行详细的眼睛检查和评估。
2. 患者需按照医生的指示进行术前准备和术后护理。
3. 手术后需要定期复查和评估眼睛健康情况。
我已经充分理解并接受了上述手术风险、利益和注意事项，并决定自愿接受眼睛近视矫正手术。
如有任何问题或担忧，我会向医生寻求进一步咨询和解答。
患者签名：日期：。
儿童视力矫正治疗知情同意书
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为 慢性阻塞性肺
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为慢性阻塞性肺疾病。
我们将邀请您参加一项研究,本研究方案已经得到大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1目前上肢康复的研究现状我国COPD流行病学调查结果表明，40岁以上成年人的COPD患病率为8.2%，其中男性为12.4%，女性为5.1%。
COPD已成为全球医学界的难题，其病死率不断攀升，速度超过任何其他主要死因，而且是各种死因中发病率持续上升的惟一病种。
目前COPD已超过脑血管疾病，成为美国第3大主要死亡原因。
据估计，从2003年到2033年中国死于COPD的人数将累计超过6500万。
呼吸困难和疲乏是COPD患者的两项主要症状，也是限制其日常活动的原因。
患者常为避免和减少临床症状而放弃或减少某些日常活动，功能状态和生命质量因此受到严重影响。
美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)指出，肺康复是以循证医学为基础，结合多学科，为有症状的慢性肺损害的患者设计的个体化综合性干预方案；肺康复通过稳定或逆转疾病临床表现，达到减轻症状、优化功能状态、提高参与日常和社会活动能力、减少医疗费用的目的。
肺康复作为一项有效的、重要的非药物治疗措施，目前尚无统一模式，主要包括患者评估、运动锻炼、营养指导、健康教育、心理支持和行为干预。
运动锻炼作为肺康复的核心，能有效增强肌肉的力量和耐力、改善运动能力、呼吸困难及疲劳等症状。
在康复治疗中，大多数人都注意到了患者的全身运动锻炼、下肢锻炼以及呼吸肌锻炼这些问题，但很少人注意患者的上肢锻炼问题，而事实上，患者日常生活的很大一部分是由上肢完成的，如穿衣服、洗脸、洗衣服、梳头、刷牙等。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
医学临床研究知情同意书模板
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为（基金名称）项目，课题编号：。
本研究方案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述患者分配流程、各治疗方案（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着（一般为病历、个人治疗日记卡等）来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗的其它药物。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
四、参加研究可能的受益写明患者可能的受益尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
知情同意书知情告知页
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。
我们将邀请您参加一项研究。
本研究方案已经得到徐州市肿瘤医院江苏大学附属徐州医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况癌症是全球非传染性重大疾病中的一个主要死亡原因。
2012年的世界卫生组织(WHO)调查数据显示，当年癌症造成820万人死亡，几乎每秒钟就有一个癌症患者死亡。
全球范围内，癌症患者和死亡病例都在快速地增加。
目前每年新发癌症达到1000万例以上，其中有近一半出现在亚洲，而且中国的新增癌症病例高居世界第一位。
在未来20年中，预计每年癌症病例将由目前每年的1400万上升到2200万并导致1200万人死亡。
我国最近的研究调查数据也显示癌症发病的严峻形势。
2013年，全国新增307万癌症患者，并有约220万人死于癌症，分别占全球总量的21.9%和26.8%；仅上海地区每天死于癌症的人数就达到100人，每天新增患癌人数达150人。
尽管随着科学研究的发展，癌症治疗取得重要进展，但由于目前的各种癌症治疗的手段，如手术、化疗、放疗、靶向疗法、免疫治疗等都具有其局限性，特异性差并会产生耐药性、药物毒性高，副作用大，对许多癌症类型的疗效非常有限。
1.2本研究目的通过抗癌药物Sgn1治疗晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等。
通过观察患者的肿瘤块大小，生存时间，药物不良反应等，评估Sgn1的安全性和有效性研究，探索Sgn1对恶性肿瘤的综合治疗方案。
1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数参加单位：徐州市肿瘤医院，广州华津医药科技有限公司预计纳入参试者例数：晚期恶性肿瘤患者，包括但不限于胰腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等，肿瘤内和局部注射治疗病例30例，经静脉注射治疗病例30例。
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为 我们将邀请
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为。
我们将邀请您参加一项乌司他丁对老年患者下肢关节置换术后谵妄的预防作用研究,本研究为聊城市人民院科室发展基金资助项目，课题编号： 2015-268 。
本研究方案已经得到聊城市人民医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况术后谵妄作为老年人术后常见并发症，可增加老年患者近期和远期并发症，延缓术后恢复及延长住院时间，增加住院费用及患者痛苦，甚至会导致持续认知功能障碍或死亡率增加。
术后谵妄造成的日益沉重的医疗成本负担，仅仅是美国，每年达380亿美元到1520亿美元。
其发病率各文献报道差异较大，国外流行病学资料研究发现，老年人发生率15%～62%，不同手术方式下术后谵妄的发生率不同，Rudolph 曾报道各类手术术后谵妄的发病率为：腹部手术5% ～51%，腹主动脉瘤手术33% ～54%，髋关节手术达35%～65%，心外科术后谵妄发生率则高达73%。
术后谵妄的预防主要有两类：非药物性多模式预防和药物预防。
英国国家临床治疗指南指导中心曾于2000年颁布了一项多模式预防术后谵妄操作指南，该指南推荐单独定制多组分干预方案，由一个多学科的团队解决患者的认知功能障碍和定向力障碍、脱水和便秘、缺氧、感染、制动、疼痛、营养不良、和感官的障碍，以及对使用药物进行评估和促进良好的睡眠。
英国已有多家医院采用了该指南对术后病人进行了相应的干预和处理，有效地降低了术后谵妄的发生率并减少了ICU病人的住院时间和医疗费用。
药物预防研究主要有抗精神病药、胆碱酯酶抑制剂、右美托咪定、褪黑激素、氯胺酮等，但临床观察中研究最多的是氟哌啶醇，小剂量预防性用药可有效减轻病人谵妄症状，并缩短病人的住院时间。
知情同意书·知情告知页
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为自愿戒烟者。
我们将邀请您参加一项针灸戒烟研究，本研究为2013年中医药行业科研专项项目，课题编号：201307014 。
本研究方案已经得到中国注册临床试验伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况烟中有近百种有害化合物如尼古丁、烟焦油、苯并比、一氧化碳等。
科学研究显示吸烟与人类高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、多种癌症、以及胎儿畸形、先天疾患等许多疾病有关，尤其是对肺脏的损害更为突出。
我国吸烟人数居世界之首，相关疾病发病率和死亡率上升，吸烟是我国面临的头号可控、可预防的对健康造成巨大影响的公共卫生危害行为。
因而，戒烟日益受到社会的重视，现代医学及祖国医学均对戒烟进行了各种治疗方法的研究。
现时有很多戒烟的方法，例如辅导戒烟、尼古丁替代疗法、服食戒烟药物等。
针刺戒烟以其操作简便易行，临床治疗效果好以及副作用少而日益受到人们的喜爱。
其中耳穴疗法是国内外运用最早最多的戒烟方法。
治疗方法主要有毫针针刺、揿针埋藏、药籽贴压、激光照射等。
体穴戒烟治疗方法多为毫针针刺、电针、膏药贴敷、药籽贴压等。
1.2本研究目的在以往大样本疗效观察基础上，开展针灸戒烟方案的多中心、随机对照研究，验证针刺、耳穴以及针灸治疗仪对尼古丁依赖者戒断症状的疗效，评价针灸戒烟的效益性，制定可推广的、实用性强的的医者干预和戒烟者自我操作的针灸戒烟方案，为《中国临床戒烟指南》增加针灸戒烟内容，提供足够的临床研究证据。
1.3研究参加单位和纳入患者例数（1）研究参加单位牵头单位：中国中医科学院针灸研究所协作单位：北京呼吸疾病研究所（北京朝阳医院）参与单位：中国中医科学院针灸医院、北京海淀医院、江苏省金坛市中医院（2）受试者门诊及相关社区、院校的自愿戒烟者500例，主要纳入标准如下:➢自愿戒烟者。
临床知情同意书范文
临床知情同意书范文尊敬的患者：您将作为准备参加XXX临床应用研究的一名受试者，请您仔细阅读以下相关说明后决定是否参加此项研究。
如有疑问请尽管提出，医生将为您解答。
本品是以XXX为主要成分的XXX组分。
在急、慢性肾衰竭的治疗手段中，血液透析作为一种较为成熟的肾脏替代方法已被广泛应用，并且随着材料科学和医疗器械制作工艺学等方面的发展，多种新型净化方式不断问世，而这些治疗过程的完成仍然都需要大量透析液。
XXX的处方及经血液透析浓缩液和注射用水稀释后，可作碳酸盐透析使用。
XXX (A液） XXX (B液）被透析机自动吸入并在其内按特定比例稀释，最终成为与人体细胞外液离子成分接近的透析液，与患者血液进行物质交换，达到清除代谢产物、纠正内环境紊乱的治疗目的。
本品属于XXX类医疗器械产品，按照规定在产品注册前需进行临床验证，由XXX医院对该产品进行临床验证。
1、研究目的按照XXX类医疗器械产品临床研究的要求，对血液透析浓缩液B组分进行临床试验，以评价本品治疗各种病因引起得急、慢性肾衰血液透析的安全性和有效性。
2、研究方法您参加本研究，按照随机编号被分到血液透析浓缩液B组分试验药物组或血液透析浓缩液B组分对照药物组，对照药物是已在国内上市的同类有效治疗药物。
您和您的主治医生以及医护人员都无法知道您参加的是哪组治疗，但无论你参加哪组都不会影响您的正常治疗，您需要配合医生完成如下观察工作：1.初次就诊时详细向医生讲述自己的病史，并进行相应的检查和化验，以便医生做出准确的判断，决定你是否适合接受此研究。
2.在用药期间，您需要向医生如实反映您用药后的健康状况，医生将记录您的这些情况，并继续下一－阶段的其他治疗。
3.试验结束后，应作相应的检查和化验，这些结果医生也将进行记录。
4.在试验期间必须单独接受本受试药物的治疗，不得接受其他类似治疗。
由医务人员对您的各种情况进行详细观察和记录。
3、可能的不良反应已报道本品有低渗透压、恶心、呕吐和痉挛。
知情同意书知情告知页-中国临床试验注册中心
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为“抑郁症”。
我们将邀请您参加一项提高中医药疗效的“病证结合”研究（二）研究,本研究为国家中医药管理局项目，课题编号：2014BAI10B00。
本研究方案已经得到中国注册临床试验伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况抑郁发作主要表现为心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致疲劳感增加和活动减少的精力不济，与秦伯未先生提出的肝郁症状为抑郁寡欢、多疑善虑、胸膈不畅，闷闷少食、懒于活动、失眠多梦，二者从症状上看颇为契合。
抑郁症已成为现代社会的常见病、高发病，其发病率正在迅速攀升，抑郁症一般病程较长，且有缓解和复发的倾向，是造成患者残疾和生活质量下降的主要原因之一，也是潜在严重危险正常人群生命的疾病。
1.2本研究目的从病证结合的角度研究肝郁证的发病机制，探索中药、针刺等传统疗法结合常规西药的集成疗法对重度抑郁症有效、安全干预模式，为中西医结合医学防治重度抑郁症的中西医路径的完善具有重要意义。
本研究希望通过中西医集成方案治疗抑郁症的疗效评价探索形成规范化的中西医集成方案。
1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表、药物副反应量表等量表检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：在获得您的知情同意之后。
眼睛近视矫正知情同意书
眼睛近视矫正知情同意书本文档旨在确保矫正近视手术的参与者——以下简称“患者”——充分理解和知情，并同意接受手术。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 目的近视矫正手术是一种外科手术，旨在通过使用各种技术和方法，使患者摆脱近视问题。
本手术最终目标是提高患者的视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖。
2. 术前评估在决定进行近视矫正手术之前，患者将接受完整的眼部评估。
这将包括但不限于眼睛检查、角膜地形测量、视力测量和眼底检查。
通过这些评估，医生将确定患者是否适合进行手术，并提供个性化的治疗建议。
3. 手术方法近视矫正手术的方法有多种，包括LASIK、PRK、ICL等。
根据患者的具体情况和医生的建议，将选择最适合的手术方式。
手术过程中，医生将使用专业设备和技术来进行治疗。
4. 风险和并发症尽管近视矫正手术在许多患者中取得了良好的效果，但仍存在一定的风险和并发症。
这些可以包括但不限于感染、干眼症、角膜瘢痕、视力下降等。
在决定接受手术之前，患者应认真考虑这些风险，并与医生充分讨论。
5. 术后护理和注意事项手术后，患者需要遵守医生的建议，并完成术后护理和注意事项。
这可能包括使用抗生素眼药水、避免剧烈运动和眼部触摸等。
此外，患者需要定期复查以确保视力恢复良好并及时发现并处理任何并发症。
6. 法律责任本同意书的签署证明患者已经充分理解并知情，并同意接受近视矫正手术。
患者理解手术的风险和并发症，并同意自行承担可能产生的风险和责任。
医生、医院及相关医务人员将在合理的专业水平上提供治疗和护理。
我已阅读并理解上述内容，同意接受近视矫正手术。
患者姓名：_______________签名：__________________日期：__________________。
知情同意书·知情告知页亲爱的患者医生已经确诊您为膝关节骨关节
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为膝关节骨关节炎。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为海派中医流派石氏伤科传承研究基地项目，课题编号： 1657 。
本研究方案已经得到中国注册临床试验伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
本试验分为两部份，第一部分为临床流行病学调查；第二部分为临床随机对照试验一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况骨关节炎(osteoarthritis OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。
OA可分为原发性和继发性两类。
原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。
继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。
国外的研究表明，在年龄大于65岁的人群中有33%的人从影像学上可以发现膝骨关节炎的证据，而有症状的膝骨关节炎的患者也达到了9.5%。
据国内的统计资料显示，我国约有3%的人患有OA，膝OA占大部分比例，大于55岁的人群中约60%有X线KOA 表现，75 岁以上的老年人KOA的发病率可达85%。
1.2本研究目的将国际knee pain map引入国内，形成中国版。
并将其首次运用于国内临床，观察中国人膝骨关节炎疼痛分布规律。
结合经筋理论，WOMAC疼痛积分以及影像学资料等较为全面的阐述膝关节疼痛地图（knee pain map,KPM）在膝骨关节炎经筋辨证中是比影像学资料更为敏感的功能障碍预测指标。
验证“筋骨并重，以筋为主”理论指导下的“经筋疗法”治疗膝骨关节炎的过程中，KPM指标的优效性。
1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数本研究由上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心主持并且实施。
斜视矫正术知情同意书
14.极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。
15.术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。
16.极少数患者需要手术的眼外肌比较多，可能出现眼前节缺血综合征。
17.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。
7.手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。
8.手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。
9.手术后双眼视觉恢复不。
11.特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。
12.术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.成年人斜视矫正手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后少数患者可能出现过矫或欠矫。
5.有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。
6.有些手术近期能够达到理想的效果，有些病例术后6周，甚至6月之后，才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复和巩固的情况，取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。
某某眼科医院
斜视矫正术知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼患，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
1.麻醉风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意书）。
2.药物可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过敏性休克，甚至危及生命。
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知情同意书·知情告知页
亲爱的患者：
医生已经确诊您为近视。
我们将邀请您参加一项低浓度阿托品控制青少年近视研究,本研究为河南省卫计委科技攻关项目项目，课题编号：。
本研究方案已经得到郑州大学第一附属医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的
1.1疾病负担和治疗现况
1.2本研究目的
观察不同浓度和不同用药频率的低浓度阿托品控制青少年近视发展的疗效
1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数
郑州大学第一附属医院，共纳入研究400例
二、哪些人不宜参加研究
入选标准：①年龄6-12岁；②近视等效球镜度数：-1.25～-6.0，散光小于-2.0 ；③远
矫正视力大于等于0.8，无显斜等其他眼病；④无眼部活动性炎症；无眼部外伤史，无
眼部手术史，无全身和眼部器质性病变；⑤排除先天性近视（6岁之前近视度数≥-5.0）和病理性近视，排除早产儿和低出生体重近视患者；⑥近半年内用其他相关近视药物和
训练方法等不能入选。
另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？
1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行眼部健康的全面
检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：
所有符合入选标准的患者，分四组进行研究：0.005%阿托品，0.01%阿托品，0.02%
阿托品，对照组框架镜组。
点眼分1次/天，1次/2天，均在睡前点药，双眼每次各1滴。
分组及用药方法是随机产生。
用药前需要进行眼部全面的健康检查，如眼前段、眼底、
眼压、近视度数、眼轴长，用药后每4个月复查1次，检测疗效和安全性。
3. 需要您配合的其他事项
您必须按医生和您约定的随访时间带着病例来医院就诊（随访阶段，
医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗近视的其它药物。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
四、参加研究可能的受益
写明患者可能的受益
尽管已经有证据提示低浓度阿托品控制青少年近视发展有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
本研究所采用的低浓度阿托品也不是治疗近视的唯一的方法。
如低浓度阿托品对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。
五、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便
告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案：目前0.01%阿托品的不良反应主要是初期用药后“畏光”和视近模糊，畏光可以戴太阳镜解决，随着用药时间延长，畏光和视近模糊会逐渐消失。
如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。
您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。
六、有关费用
告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担：
阿托品滴眼液药物是免费的。
关于用药前眼部健康检查和用药后药物安全性和有效性的相关检查收费。
畏光和视近模糊等不适症状，随着用药时间延长，会自行消失，如果实在不能耐受，可以终止用药，停药后所有症状会消失。
告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。
如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。
如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。
申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关的损害提供治疗的费用及相应的经济补偿）。
对于您同时合并的其他疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。
七、个人信息的保密
您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。
医生
会将化验和其它检查结果记录在您的病历上。
研究者、伦理委员会和药品监督管理部门将被允许查阅您的医疗记录。
任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
按照医学研究伦理，除了个人隐私信息外，试验数据将可供公众查询和共享，查询和共享将只限于基于网络的电子数据库，保证不会泄漏任何个人隐私信息。
八、怎样获得更多的信息？
您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答。
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。
九、可以自愿选择参加研究和中途退出研究
是否参加研究完全取决于您的意愿。
您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。
出于对您的最大利益考虑，医生或研究者可能会在研究过程中随时中止您继续参加本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用试验药物的情况。
如果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。
十、现在该做什么？
是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题。
感谢您阅读以上材料。
如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书.同意签字页
临床研究项目名称：低浓度阿托品控制青少年近视的临床研究
课题承担单位: 郑州大学第一附属医院
课题协作单位：无
课题任务书编号：
同意声明
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。
我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：
●我可以随时向医生咨询更多的信息。
●我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
我同样清楚，如果我中途退出研究，特别是由于药物的原因使我退出研究时，我若将我的病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对整个研究十分有利。
如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。
我同意药品监督管理部门伦理委员会或申办者代表查阅我的研究资料。
我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。
患者签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
联系电话：
我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
医生签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
医生的工作电话：。