清水池砼池柱

混凝土浇筑开仓报审表

（安徽水安[ 2013 ]开仓号）

合同名称：舒城县2012年度农村饮水安全项目春秋塘自来水厂供水工程

合同编号：SCYSAQ-SG-042

致：安徽鑫水工程建设监理咨询有限公司舒城县2012年度农村饮水安全项目监理部：我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

单位工程名称舒城县2012年度农村饮水安全

项目春秋塘自来水厂供水工程分部工程名称净水工程

单元工程名称清水池砼池柱单元工程编码SCYSAQ -02-25

申报意见

主要工序具备情况

备料情况备料到位

基面清理基面已清理到位

钢筋绑扎符合设计要求

模板支立模板已加固好，符合设计要求

细部结构符合设计要求

砼系统准备已准备就绪

附：自检资料

承包人：安徽水安建设集团股份有限公司

项目经理：

日期：年月日

（审核意见）

监理机构：

监理工程师：

日期：年月日

说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。

单元工程施工质量报验单

（承包 [ 2013 ]质报号）

合同名称：舒城县2012年度农村饮水安全项目春秋塘自来水厂供水工程

合同编号：SCYSAQ-SG-042

致：安徽鑫水工程建设监理咨询有限公司舒城县2012年度农村饮水安全项目监理部：清水池砼池柱（SCYSAQ -02-25）单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。

附：混凝土单元工程质量评定表

混凝土单元工程基础面或混凝土施工缝处理工序评定表

混凝土单元模板工序质量评定表

混凝土单元钢筋工序质量评定表

混凝土单元浇筑工序质量评定表

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日期：年月日（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。

水利水电工程

混凝土单元工程质量评定表

单位工程名称舒城县2012年度农村饮水

安全项目春秋塘自来水厂

供水工程

单元类别一般单元

分部工程名称净水工程检验日期年月日单元工程名称、部位清水池砼池柱评定日期年月日项

次工序名称工序质量等级

1 基础面或混凝土施工缝处理

2 模板

3 △钢筋

4 止水、伸缩缝和排水管安装

5 △混凝土浇筑

单元工程类别□一般单元工程□主要单元工程□重要隐蔽工程□工程关键部位。

评定意见单元工程质量等级

工序质量全部合格，主要工序中钢筋工序质量：

混凝土浇筑质量： ,一般工序中有项符合优良标准。

施工单位名称安徽水安建设集团股份有限公司监理单位名称安徽鑫水工程建设监理咨询

有限公司

评定人核定人

水利水电工程

混凝土单元工程基础面或混凝土施工缝处理

工序评定表

单位工程名

称舒城县2012年度农村饮水安全

项目春秋塘自来水厂供水工程

单元类别一般单元

分部工程名

称净水工程检验日期

年月日

单元工程名称、部位清水池砼池柱评定日期年月日

主要检查项目项

次

检查项目质量标准检验记录

1 基础岩面建基面无松动岩块

2 基础岩面地下水和地表水妥善引排或封堵

3 砼施工缝表面处理无乳皮成毛面

4 软基建基面

预留保护层已挖除，

地质符合设计要求

一般检查项目

1 基础岩面清洗

清洗洁净，无积水，

无积渣杂物

2 砼施工缝砼表面清洗

清洗洁净，无积水，

无积渣杂物

3 软基面垫层铺填符合设计要求

4 软基面基础面清理

无乱石、杂物，坑

洞分层回填夯实

施工单位自评意见

质量

等级

监理单位复核意见

核定质

量等级主要检查项目查项，全部符合质量标准，

一般检查项目共查项，其中符合项，基本符合项。

施工单位名称安徽水安建设集团股份有限公司监理单位

名称安徽鑫水工程建设监理咨询有限公司

初检复检终检

核定人

水利水电工程

混凝土单元模板工序质量评定表

单位工程名称舒城县2012年度农村饮水安全

项目春秋塘自来水厂供水工程

单元类别一般单元

分部工程名称净水工程检验日期年月日单元工程名称、部位清水池砼池柱评定日期年月日

主要检查项目项

次

检查项目质量标准检验记录1 稳定性、刚度和强度符合设计要求

一般检查项目

1 模板表面光洁、无污物

项

次

检测项目

允许偏差（mm）实测值（mm）

外露表面隐蔽

内面

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

钢模木模

一般检测项目1

模板平整度：相

邻两板面高差 2 3 5 2

局部不平(用2m

直尺检查) 2 5 10 3 板面缝隙 1 2 2 4

结构物边线与

设计边线10 15 5

结构物水平断

面内部尺寸±20

6 承重模板标高±5

7

预留孔、洞尺寸

及位置±10

检测结果共检测点，其中合格点，合格率％

施工单位自评意见质

量

等

级

监理单位复核意见

核定质

量等级

主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目查项，符合项，基本符合项，一般检测项目实测点合格率％

施工单位名称安徽水安建设集团股份有限公司监理单位

名称安徽鑫水工程建设监理咨询有限

公司

初检复检终检

核定人