病案分析(内护上)
护理病例案例分析模板
护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。
包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。
辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。
对检查结果进行详细解读。
诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。
护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。
比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。
针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。
护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。
例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。
针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。
护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。
比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。
学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。
比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。
同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。
总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。
以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。
护士临床病案分析范文
一、护理病例分析1）诊断为慢性白血病；主要依据是血象和骨髓象，白C计数明显增高，骨髓粒C系列增生极度活跃，以成熟的幼稚C为主；贫血和脾明显增大、PH'染色体阳性有助诊断。
2）疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关；活动无耐力：与虚弱和贫血有关；营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。
3）白消安的不良反应：骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经；靛玉红的不良反应：腹泻、腹痛、便血等；α-干扰素的不良反应：发热、恶心、纳差、血小板减少、肝功能异常。
白消安用药前向病人说明副作用，用药期间常复查血象，不断调整剂量；靛玉红使用时要慎重，注意观察病人的大小便性质；α-干扰素用药应定期检查血象和肝功能。
——《内科护理学》二、内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。
用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
十道内科护理病案分析
十道内科护理病案分析患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁主诉：咳嗽、咳痰、乏力、发热一周。
病史回顾：患者此前无明显疾病史，体健，无长期用药。
入院情况：患者因自觉咳嗽、咳痰、乏力、发热一周入院就诊，体温38.5℃，肺部听诊双侧呼吸音粗糙，咳嗽时有少量痰血丝。
紧急抽血常规检查发现白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞为80%，红细胞计数5.5×10^12/L。
胸部CT显示有两侧多发小球状高密度阴影，诊断为双侧肺炎。
就诊后处理：1.住院后立即就诊内科医生，进行详细病史询问和体格检查。
2.细菌培养和病毒检测，以确定病原体。
3.给予氧气吸入，保持呼吸通畅。
4.进行血常规、尿常规等相关实验室检查，评估患者全身情况。
5.根据患者体温及症状，使用抗生素治疗，如青霉素或头孢类药物。
6.监测患者生命体征变化，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
7.给予患者护理食物，提供高蛋白、高维生素的饮食，补充体力。
8.监测患者的呼吸情况，定期吸痰，保持呼吸道通畅。
9.提醒患者坚持咳痰，避免痰液潴留。
10.定期协助患者转换体位，促进肺部通气。
诊断与治疗效果：患者经过5天的积极治疗，体温恢复正常，肺部听诊呼吸音明显改善，无咳嗽、咳痰症状，痰液培养结果显示为肺炎链球菌感染。
根据患者恢复情况，病人病情改善，符合双侧肺炎治疗效果。
护理问题与对策：1.低氧血症：及时给予氧气吸入，监测血氧饱和度，保持氧气通畅。
2.水电解质失衡：监测血常规、尿常规结果，补充适量的液体和电解质。
3.营养不良：提供高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者适量进食，保证充足的营养摄入。
4.患者焦虑、睡眠障碍：提供良好的环境和舒适的床铺，安抚患者情绪，帮助患者改善睡眠质量。
5.预防并发症：定期观察患者肺部情况，及时吸痰，防止肺部感染，预防并发症。
护理效果评估：经过积极治疗和护理干预，患者病情改善，症状明显减轻。
患者体温正常，无咳嗽、咳痰症状，血氧饱和度正常，生命体征稳定。
护理疑难问题病案分析报告
护理疑难问题病案分析报告引言护理疑难问题是指在护理实践中遇到的难以解决或需要借助多学科协作的问题。
本文通过对一例护理疑难问题的病案进行分析，探讨病情、存在的问题以及护理团队的解决方案。
病历概要患者A，女性，65岁，因胸闷气急于2021年1月1日入院，诊断为心力衰竭。
在入院后的一周内，患者病情稳定，然而在第八天突然出现高热、意识不清等症状，经过检查发现患者合并尿路感染。
问题分析问题1：病情突变原因分析患者心力衰竭病情稳定的情况下突然出现高热和意识不清的症状，需要分析其原因。
首先，排除药物引起的副作用，因为患者在用药方面无异常记录。
其次，心力衰竭本身容易导致免疫功能低下，增加感染的风险。
综合考虑，病情突变可能与合并的尿路感染有关。
问题2：尿路感染护理措施不当导致病情恶化尿路感染是导致病情恶化的直接原因，需要分析其护理措施是否存在问题。
护理记录显示，护士对患者尿路感染的预防措施不当。
例如，护理人员在换尿布时没有注意正确的清洁方法，以及没有按时更换导尿管。
这些护理不当的行为增加了尿路感染的风险，导致患者病情恶化。
问题3：护士协作不充分护理团队在处理疑难问题时的协作不充分，导致问题没有得到及时解决。
护理记录中显示，由于信息交流不畅，护士未能及时向主治医生报告患者病情的变化。
这导致医生没有及时调整治疗方案，延误了患者的护理时机。
解决方案方案1：针对尿路感染问题的护理措施改进为了减少尿路感染的发生，护理团队需要加强对尿路感染的预防措施。
首先，护士需要掌握正确的清洁方法，包括正确使用抗菌洗剂和消毒液。
其次，导尿管应按时更换，避免长时间使用。
此外，对尿路感染的早期症状要及时观察和记录，以便及时采取措施。
方案2：加强护士间的沟通与协作为了提高护士间的沟通与协作，护理团队可以采取以下措施。
首先，建立定期团队会议，让护士们交流病例中的问题和经验。
其次，建立有效的信息交流机制，包括使用电子病历系统进行实时记录和交流。
此外，要鼓励护士主动向主治医生报告患者病情的变化，以便及时调整治疗方案。
内 外科护理学病案分析
外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。
3）有体液不足的危险。
男性，44岁，已婚，司机。
因车祸伤2小时急诊入院治疗。
测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。
原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③臵病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留臵导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。
护理病案分析1
护理病案分析（住院号201701347）一、病例特点患者徐晓林，女，37岁，农民。
主诉：停经64天，不规则阴道流血20天。
现病史：患者既往月经规则，周期30天，经期5天，量中等、色暗红，无血块及痛经。
患者末次月经2017年6月4日。
自诉2017年7月10日自测尿早早孕阳性，阴道少量流血无腹痛， 19日赴宁都梅江卫生院行B超检查提示节育环移位，宫内未见孕卵；尿早早孕阳性，即行清宫和取环术。
之后阴道流血一直未干净。
2017年8月4日突然出现下腹部剧烈疼痛3小时，伴头晕及恶心呕吐，8月5日赴宁都县人民医院就诊，查血HCG12136MIU/ml，B超提示：子宫后方混合性回声，双侧髂窝积液，医生建议住院及后穹隆穿刺，患者拒绝住院，于2017年8月7日入住我院，拟诊：宫外孕。
自发病以来，患者精神食纳差，夜间休息可，无畏寒高热，二便正常。
既往史：患者既往体健，否认有"肝炎、肺结核"等传染病史，否认有"高血压、糖尿病、心脏病"史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。
2014年剖宫产手术史。
个人史：生于原籍。
在外务工。
未到过疫区及牧区，未接触过疫水，亦未久居疫区，居住生活环境一般，无X线，放射性有毒物物质及粉尘密切接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
月经史：17岁月经来潮，经型为4-7/30天，经量中，色暗红，无痛经史。
白带正常，无异味。
婚育史：已婚，2-0-1-2，爱人体健。
家族史：无家族中无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病史及传染病史。
体格检查体温： 37℃脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压:90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。
鼻无畸形鼻腔通畅，无出血，唇红，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血；颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限，肋间隙无增宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次/分，律齐、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
内-外科护理学病案分析
内-外科护理学病案分析外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。
体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。
答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。
2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。
3）有体液不足的危险。
男性，44岁，已婚，司机。
因车祸伤2小时急诊入院治疗。
测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。
病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。
自诉全身剧烈疼痛。
体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。
1小时尿量7ml。
实验室检查：血WBC25×109/L。
腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。
病人表情极度痛苦，情绪紧张。
请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。
原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。
内科护理学--病案分析
7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气 分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常→ 重症 肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞）
8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热） 9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁
延不愈病史+咳脓痰+咯血 10.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示
体格检查:T39.2℃，P96次/分，R30次/分， BP 100/60mmHg ，急性热病容，右下肺叩 诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心律齐， 无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。
血常规: WBC 11.0×109 /L ，N 86%。X线:右 下肺大片密度增高影。B超:右胸腔少许积液。
临床诊断
• 肺炎链球菌肺炎/大叶性肺炎
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影， 有空洞形成，无液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%， Hb 132g/L。
• 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 护理评估、 护理问题、 护理措施。
初步诊断：右下肺结核
诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。 2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成 。 4．血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果 欠佳。
(剂2)。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张
(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、 中医中药治疗
（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
三、呼吸系统疾病病例分析
病例一
患者男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三 天入院。三天前淋雨后出现高热，畏寒， 咳嗽，咳痰呈铁锈色，伴右侧胸痛，咳嗽 时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
护理学病例分析范文
护理学病例分析范文患者信息：性别：男年龄：65岁主诉：气短、乏力、体重增加病史：患者于过去一年出现进行性气短、乏力的症状，近期体重有明显增加。
他的乏力呈现逐渐加重的趋势，并且变得容易疲劳。
他的背部和腿部出现水肿的症状。
他是一名高血压患者，并且有糖尿病的病史。
此外，患者曾经有过冠心病的手术史。
体检结果：体检发现患者有心肌搏动增强、心脏杂音和浮肿的征象。
他的血压和心率均正常。
他的肺部听诊没有异常的呼吸音，但是有轻微的湿性啰音。
实验室检查结果：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均正常-血生化：血糖、肝功能、肾功能均正常，但是他的血尿素氮和肌酐水平升高-心电图：出现ST段压低和T波倒置的迹象-胸部X线：显示心脏扩大，肺部充血诊断：基于患者的病史、体检和实验室检查结果，患者被诊断为充血性心力衰竭。
护理干预：1.评估患者的病情：了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以便制定个性化的护理计划。
2.氧疗：给予患者氧气以改善组织氧供不足的情况。
3.监测生命体征：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，以监测患者的病情变化。
4.控制水钠摄入：限制患者的液体和钠盐摄入，以减轻心脏负担和水肿症状。
5.药物治疗：给予患者利尿剂以减少体液潴留，ACE抑制剂或ARB以改善心肌功能，β受体阻滞剂以减少心率和降低心脏负荷。
6.管理情绪和心理健康：患者可能会对患者的疾病和症状感到沮丧和焦虑，护士需要提供情感支持和心理教育。
7.定期康复训练：引导患者进行适当的体育锻炼，促进心肺功能的改善。
8.教育患者及其家属：向患者及其家属提供有关心力衰竭的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和生活方式的改变等。
预后与护理评估：充血性心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期管理和治疗。
通过护士的合理干预和指导，患者的心力衰竭症状可能得到缓解，并且生活质量得到改善。
护士应定期评估患者的病情和治疗反应，以及指导患者和家属进行自我护理和疾病管理。
护理病案分析报告范文6篇晋升副高
护理病案分析报告范文6篇晋升副高摘要本文共收集整理了6篇护理病案分析报告范文，旨在提供给护理人员参考和学习。
这些报告从不同的角度和病例出发，详细分析了病人的病情、护理措施和护理效果，展示了高水平的护理水平和专业素养。
通过学习这些范文，护理人员可以进一步提高自己的护理能力，为晋升副高做好准备。
第一篇：急性心肌梗死患者的护理病情概述本病案报告主要分析了一名65岁男性患者的急性心肌梗死病情。
患者入院时出现胸闷、胸痛、气促等症状，经检查确诊为急性心肌梗死。
患者有高血压和糖尿病病史。
护理措施1.确保患者休息：提供安静的环境，避免嘈杂声音和过度劳累。
2.监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
3.管理疼痛：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
4.促进心脏功能恢复：定期检测心电图、血氧饱和度等指标，以评估心脏功能恢复情况。
5.饮食管理：提供低盐低脂的饮食，避免进食过多或过少。
6.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过综合治疗和护理措施的实施，患者的病情逐渐好转。
疼痛缓解，心脏功能得到改善，血压、心率等生命体征稳定。
患者情绪稳定，愿意积极配合护理工作。
第二篇：创伤性腰椎骨折患者的护理病情概述本病案报告描述了一名40岁女性患者的创伤性腰椎骨折病情。
患者在交通事故中受伤，右侧下肢出现明显无力和感觉异常。
护理措施1.确保安全性：将患者固定在擔架上，避免进一步损伤。
2.疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
3.预防并发症：定期翻身，护理皮肤，防止压疮的发生。
4.康复训练：进行康复训练，促进肌肉功能的恢复。
5.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过手术和护理措施的综合应用，患者的病情得到了有效控制。
疼痛减轻，下肢功能逐渐恢复，患者的情绪也逐渐稳定。
第三篇：呼吸衰竭患者的护理病情概述本病案报告中描述了一名70岁男性患者的呼吸衰竭病情。
内科护理病案分析报告万能模板范文
内科护理病案分析报告万能模板范文1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：70岁病历号：XXX-XXXXXX2. 主诉和病史2.1 主诉患者于XX年XX月XX日来诊，主要主诉为胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状。
2.2 现病史患者于XX年XX月XX日开始出现持续胸闷、呼吸困难、咳嗽症状。
起初症状较轻，但逐渐加重，伴有咳痰、发热等症状。
患者未及时就医，症状得不到缓解，遂前来就诊。
2.3 既往史患者既往无重大疾病史，无手术史和外伤史，无过敏史。
平素无久久疲劳、食欲下降、体重减轻等情况。
3. 体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色稍显苍白，营养中等。
3.2 皮肤及黏膜患者皮肤湿润，弹性良好，无异常出血点、瘀斑或皮疹等。
3.3 体温患者体温XX℃。
3.4 呼吸系统患者呼吸频率XX次/分钟，呼吸节律规则。
听诊肺部可闻及湿性啰音。
3.5 心血管系统患者心率XX次/分钟，律齐。
心界扩大，可闻及心脏杂音。
3.6 消化系统腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
3.7 泌尿系统无相关异常。
3.8 神经系统患者神经系统检查无异常。
4. 辅助检查4.1 血常规血红蛋白：XXX g/L，白细胞计数：XXX × 10^9/L，血小板：XXX × 10^9/L。
4.2 胸部X线检查胸片显示两侧肺纹理增多，浸润影及空洞形成。
结合患者临床症状和体征，可初步考虑为肺炎的可能。
4.3 电解质及肝肾功能血钠：XXX mmol/L，血钾：XXX mmol/L，肝功能和肾功能正常。
5. 诊断与治疗5.1 临床诊断结合患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为右肺癌伴合并感染。
5.2 治疗方案•给予抗生素治疗，以控制感染；•给予支持性治疗，包括氧疗、营养支持和液体补充；•给予镇痛药物缓解患者疼痛。
6. 护理记录6.1 观察及记录•监测患者体温、呼吸频率、血压和心率等重要生命体征；•观察患者症状变化，特别关注呼吸困难、咳痰的性质和量、疼痛等；•记录患者进食、排尿和排便情况。
病案分析(内护上)
病例1患者男性，45岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4~5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时嗳气、反酸，未予治疗。
此后每年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。
昨日午夜又腹痛发作，故来院诊治。
体检：T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP14.6/9.3kPa，神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心律齐，无病理性杂音。
腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）。
实验室检查：WBC5.0×109/L ，Hb100g/L 尿常规（—），大便隐血（++）。
问题：1、患者可能的医疗诊断？2、为明确诊断，可做何检查？3、列出治疗要点？4、列出至少2个主要的护理诊断（可包括医护合作性问题）5、指出饮食护理要点？病例2患者，女性，55岁，患风湿性心瓣膜病25年。
一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视。
4天前开始出现乏力、心慌、呼吸困难逐渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，咳嗽，咯白色泡沫痰及双踝水肿而入院。
查体：T37℃，P80bpm，BP110/70mmHg。
半卧位，肺部清音，听诊双肺底可闻湿罗音。
心脏叩诊向两侧增大，心率110bpm，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢凹陷性水肿。
心肺X线示心脏向两侧增大，肺纹理增加。
心电图如下。
问题：1、此患者完整的医疗诊断是什么?2、列出该患者最重要的一个护理诊断，制定完整的护理措施。
病例3患者，男性，30岁，农民。
因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。
体检：T 36.2°C，R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。
神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。
右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。
内科护理病案分析报告万能模板范文
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1.1 患者姓名：张三。
护理病案分析总结范文
一、病例概述患者，男性，55岁，因突发左侧肢体无力、言语不清3小时入院。
患者既往有高血压病史，吸烟史20年，饮酒史10年。
入院时神志清楚，血压160/100mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分。
左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，言语不清。
头颅CT检查提示左侧大脑中动脉供血区脑梗塞。
二、护理诊断1. 急性脑梗塞：与脑动脉供血不足有关。
2. 言语沟通障碍：与左侧大脑中动脉供血区脑梗塞有关。
3. 肢体功能障碍：与左侧大脑中动脉供血区脑梗塞有关。
4. 高血压：与患者既往病史有关。
5. 吸烟史：与患者吸烟史有关。
6. 饮酒史：与患者饮酒史有关。
三、护理目标1. 患者意识清楚，血压控制在正常范围内。
2. 患者言语沟通能力得到改善。
3. 患者肢体功能障碍得到改善。
4. 患者血压、吸烟、饮酒等危险因素得到有效控制。
5. 患者病情稳定，无并发症发生。
四、护理措施1. 生命体征监测：密切观察患者生命体征变化，保持血压、心率、呼吸稳定。
2. 脑梗塞护理：（1）保持病房安静、舒适，避免声光刺激。
（2）给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，保持大便通畅。
（3）保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
（4）进行肢体康复训练，促进肢体功能恢复。
3. 言语沟通障碍护理：（1）耐心倾听患者言语，鼓励患者表达需求。
（2）进行言语康复训练，提高患者言语沟通能力。
4. 高血压护理：（1）监测血压变化，遵医嘱调整降压药物。
（2）指导患者合理饮食，控制体重，戒烟限酒。
5. 吸烟史、饮酒史护理：（1）耐心劝导患者戒烟限酒。
（2）加强健康教育，提高患者对吸烟、饮酒危害的认识。
五、护理效果评价1. 患者血压控制在正常范围内，生命体征稳定。
2. 患者言语沟通能力得到改善，能简单表达需求。
3. 患者肢体功能障碍得到改善，肌力逐渐恢复。
4. 患者戒烟限酒，血压、吸烟、饮酒等危险因素得到有效控制。
5. 患者病情稳定，无并发症发生。
六、总结通过对该患者的护理，患者病情得到有效控制，生活质量得到提高。
护理病例分析报告范文6篇
护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。
报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。
报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。
报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。
报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。
报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。
以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。
内科护理学作业案例分析参考答案
平时作业-------病案分析题参考答案请回答：(1)患者的临床诊断是什么？请列出诊断依据。
(2)请写出最主要的护理诊断。
(2）请结合病史制定一份合理的护理计划。
答：1.患者的临床诊断：慢性阻塞性肺病（5分）2.诊断依据：1)慢性吸烟史40年。
（2分）2)反复咳嗽咳痰15年，每年发作持续超过4个月（2分）3)体检：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸25次/分，血压135/82mmHg。
（2分）神志清楚，口唇轻度发绀（2分），桶状胸（2分），呼吸运动减弱，语颤减低（2分），叩诊过清音（2分），双肺底可闻及湿性啰音（2分）。
4)血常规：白细胞11.9×109/L。
（2分）X线:两肺透亮度增加。
（2分）3.护理诊断：气体交换受限（5分）、清理呼吸道无效（5分）4.护理措施：1)病房环境安静、舒适、整洁、温度湿度适宜，保持室内环境清洁、空气流通，但要注意避免直接吸入冷空气。
（5分）2)患者取舒适的体位，急性发作性应卧床休息。
（5分）3)病情观察：观察咳嗽咳痰、呼吸困难的程度及全身情况。
监测血常规和X线的情况。
（5分）4)饮食护理：高蛋白、高维生素、高热量、低脂、易消化饮食为宜。
（5分）多饮水，每日饮水量不超过1500ml. （5分）5)采取有效的排痰措施：鼓励患者有效咳嗽（5分），胸部叩击（5分）、超声雾化、（5分）转换体位等手段。
6)用药护理：观察抗炎、止咳化痰、平喘药物的疗效及不良反应。
（5分）7)心理护理：鼓励患者树立战胜疾病的信心。
（5分）8)氧疗护理：遵医嘱给予氧疗，持续低流量吸氧，1-2l/min. （5分）9)呼吸肌功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。
（5分）10)健康指导：指导患者和病人家属掌握疾病相关知识。
（5分）。
护理病案分析【精选文档】
1、患者，男45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。
既往有乙肝病史。
PE：一般情况差，贫血貌，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性,血液检查：HB 72g/L WBC 5.6＊109/L 胆红素33。
5mmol/L 尿常规无异常。
请问1。
该病人可能医疗诊断是？2. 请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？该病人诊断：1、急性上消化道出血2、病毒性肝炎3、中度贫血（急性失血性）治疗原则：1）立即采取抢救措施2)积极补充血容量3）选择有效的止血措施4）手术治疗上消化道大出血的护理要点有哪些？1）休息与体位：绝对卧床休息,注意保暖。
呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物3）注意心理护理：消除患者紧张情绪4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。
出血活动期应禁食,出血停止后48—72小时给予流质饮食.出血愈合期可适量饮食，逐渐由流质改为半流质。
出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物,逐渐过渡到普食5)积极补充血容量：根据中心静脉压调节输液量6)密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心静脉压7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃;血管收缩药可胃内给药；气囊压迫止血；内镜下止血8）做好健康教育：病因、护理、饮食指导、休息和活动、正确用药。
2、患者男，65岁,有吸烟史30余年,慢性咳嗽，咳痰20余年.近五年明显加剧，常年不断,伴喘息和呼吸困难,冬春季更甚。
3天前因受凉而发热,剧咳,多量黄脓痰,气急,发绀，今晨起出现神志模糊不清,躁动不安,故急送入院。
T39。
2℃,P122次/min，R30次/min，BP160/90mmHg。
半卧位,意识模糊,紫绀,球结膜水肿，杵状指，桶状胸，双肺语颤减弱,叩诊过清音,听诊闻哮鸣音及湿罗音, PaO2 50mmHg，PaCO260mmHg，问患者可能的诊断？吸氧浓度?护理措施？患者诊断为：慢支急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭。
护理病案分析报告范文6篇怎么写
护理病案分析报告范文6篇怎么写引言护理病案分析报告是医疗机构中常见的一种学术研究报告，通过对病例的系统分析、总结和归纳，为临床实践提供有效的参考。
本文将介绍护理病案分析报告的写作方法，并提供六篇范文供参考，以帮助护理人员编写出具有实际参考价值的报告。
1. 病例背景在护理病案分析报告中，首先要介绍病例的背景信息。
包括患者的基本情况，如性别、年龄、职业等，以及就诊原因、病史、病情发展过程等内容。
还需说明患者就诊的具体医疗机构和时间。
范文示例：病例背景：本次护理病案分析报告的病例为一位65岁的女性患者，职业为教师，于2020年8月10日前往本市中心医院就诊。
患者主要就诊原因为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
患者曾患有高血压、糖尿病等慢性病，并有长期吸烟史。
2. 问题分析接下来，将对病例中出现的问题进行分析，并提出解决方法。
护理人员可以结合具体病情，综合运用护理知识和技能，为患者提供最佳护理方案。
范文示例：问题分析：根据患者的症状和病史，可以初步判断该患者可能患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种常见的慢性疾病，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。
吸烟是导致该疾病的主要因素之一。
因此，护理人员应该针对患者的吸烟史进行干预，帮助患者戒烟，并提供相应的护理措施，缓解患者的症状。
3. 护理措施及效果评价在护理病案分析报告中，应详细描述护理人员实施的护理措施，并对其效果进行评价。
护理措施可以包括药物治疗、心理护理、康复训练等方面。
范文示例：护理措施及效果评价：对于该患者，我们采取了以下几项护理措施。
首先，给予患者药物治疗，包括支气管扩张剂、抗炎药等。
这些药物可以缓解患者的呼吸困难和胸闷感。
其次，我们还开展了心理护理，通过与患者进行交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
最后，我们进行了康复训练，包括呼吸肌肉锻炼、呼吸操等。
这些措施的综合效果得到了患者的良好反馈，呼吸困难和胸闷感明显减轻。
4. 护理经验和教训总结护理病案分析报告还需要总结护理经验和教训，以便为今后的临床实践提供参考。
十道内科护理病案分析(有答案)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。
今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）①安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；②高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。
④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
病案分析22 患者，男性，70岁。
因咳嗽、咳痰、气急20余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。
意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。
桶状胸，两肺散在干湿罗音。
心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。
化验检查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。
血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
请问：（1）该病人发生了什么情况,依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。
答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。
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病例1患者男性，45岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4~5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时嗳气、反酸，未予治疗。
此后每年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。
昨日午夜又腹痛发作，故来院诊治。
体检：T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP14.6/9.3kPa，神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心律齐，无病理性杂音。
腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）。
实验室检查：WBC5.0×109/L ，Hb100g/L 尿常规（—），大便隐血（++）。
问题：
1、患者可能的医疗诊断？
2、为明确诊断，可做何检查？
3、列出治疗要点？
4、列出至少2个主要的护理诊断（可包括医护合作性问题）
5、指出饮食护理要点？
病例2患者，女性，55岁，患风湿性心瓣膜病25年。
一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视。
4天前开始出现乏力、心慌、呼吸困难逐渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，咳嗽，咯白色泡
沫痰及双踝水肿而入院。
查体：T37℃，P80bpm，BP110/70mmHg。
半卧位，肺部清音，听诊双肺底可闻湿罗音。
心脏叩诊向两侧增大，心率110bpm，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢凹陷性水肿。
心肺X线示心脏向两侧增大，肺纹理增加。
心电图如下。
问题：1、此患者完整的医疗诊断是什么?
2、列出该患者最重要的一个护理诊断，制定完整的护理措施。
病例3患者，男性，30岁，农民。
因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。
体检：T 36.2°C，R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。
神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。
右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。
余无殊。
实验室检查：血白细胞18.7×109/L， N＞90％，并见中毒性颗粒。
X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。
1）本例最可能的医疗诊断是什么？
2）如果你是当班护士，如何配合抢救？
3）列出主要的护理诊断？
4）作为一名护士你从哪些方面对患者的病情进行监测？
病例4患者男性，70岁，因慢性咳喘10年，下肢间断水肿1年，咳大量黄痰，伴嗜睡１天入院。
查体：T37℃, P140次/分, R20次/分，血压正常，轻度嗜睡，口唇发绀，两肺有干湿锣音，心律齐，P2>A2，未闻杂音，腹部（－），下肢及腰骶部无水肿，膝反射正常，巴氏征（－）。
血白细胞总数正常，中性粒细胞0.85，PaO250mmHg, PaCO260mmHg，胸片未见炎性阴影。
1、患者入院时的主要医疗诊断及并发症是什么?
2、叙述治疗要点？
3、列出入院时3个最主要的护理诊断？
4、列出主要的护理措施？
病例6患者，男性，56岁，腹胀两月余，呕血伴黑便7天入院。
患者20年前发现乙肝，8年前体检B超发现“肝硬化”，7天前患者食大量西瓜后突感腹胀，呕吐一次，非喷射性，吐出150毫升紫色带血块液体，无发热，入院查体：P110bpm，R22次/分，BPl3/7.5kPa。
一般情况差，面色晦暗，神志欠清，瞳孔反应迟钝，无颈静脉曲张，两肺未闻及罗音，CT示：肝硬化，大量腹水。
入院后再次呕出鲜红色血性液体500ml，紧急置入三腔二囊管，并积极补液。
请问：1、该患者诊断是什么？
2、给出目前患者最重要的护理诊断，并制定完整的护理措施。
病例7男性,57岁,有心绞痛病史7年.4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛,连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心呕吐,因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院.查体示:BP90/60mmHg,HR110/分,有室早每分钟2次,心尖部第一心音减弱.心电图示V1-5导联Q波宽而深,ST段弓背向上抬高.既往史有十二指肠溃疡14年,近日时发作.
问题:
(1)该患者的病情可能发生了何种变化?
(2)为支持诊断,患者需进行的一向重要检查是什么?
(3)简述该患者的治疗原则?
(4)写出患者的一个主要护理诊断及其措施？
病例8
男性，56岁，心慌、乏力两月。
两月前开始逐渐心慌、乏力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹部不适。
不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠佳，略见消瘦。
既往无胃病史。
查体T36.5℃,P96次/分，R18次/分，BP130/70 mmHg。
贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染。
心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。
肺无异常。
腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L,RBC 3.08*1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%，WBC8.0*109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%,淋巴25%,单核3%，血小板计数136*109/L，大便隐血（+），尿常（-），血清铁蛋白50ug/dl(下降)，总铁结合力45050ug/dl(上升)。
请分析：1）患者的初步诊断是什么？
2）进一步确诊需要做的检查
3）病人的主要护理措施
病例9：
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半月，加重伴出血倾向一周。
半月前无明显诱因发热，T38.5℃,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，大小便正常。
血常规化验异常
（具体不详）,一般抗感冒药治疗无效。
一周来病情加重，刷牙时牙龈出血，病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。
既往体健，无药物过敏史。
查体：T38℃,P96次/分，R20次/分，BP120/80 mmHg,前胸和下肢皮肤有少量出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及，化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%。
WBC：5.4*109/L，原幼细胞20%，血小板：29*109/L，尿粪常规（-）.请分析：
1）初步诊断
2）确诊需要进一步做哪些检查
3）治疗原则。