自体输血知情同意书

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：科室：住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者基本情况：

（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：

2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗

3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明

1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能

发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：

（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它

医师签名：年月日

三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是和本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：

患者家属签字：

家属和患者关系：

年月日

附件2：

临床输血2000ml以上审批表

姓名性别年龄

科室床号病例号

申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断

输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它

输血史有□

无□既往输血不良

反应

有□

无□

妊娠史孕产

预定血液成分和血量

受血者检测结果血型Hb Hct

申请医师签名科主任签名

输血科会诊意见：

输血科主任签名_____ 日期_____ 业务主管部门审批意见：

签名_____ 日期_____ 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名性别年龄

科室床号病例号

一般状况良好□一般□差□

Hb Hct 心率血压Plt

Anti-HCV Anti-HIV 梅毒HBsAg ALT 诊断预计术中出血量ml

预计手术时间年月日拟采血量ml

第一次Hb g/L 采血日期月日采血量ml 回输时间月日第二次Hb g/L 采血日期月日采血量ml

第三次Hb g/L 采血日期月日采血量ml

第四次Hb g/L 采血日期月日采血量ml

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。

患者（亲属）签名__________和患者关系__________

签字时间____年_____月_____日

经治医生签字：______ ______年_____月_____日

采血人签字：______ ______年_____月_____日

附件4：

输血不良反应回馈单

备注：

患者姓名性别年龄血型

临床诊断科室床号住院号

输血史有/无___ 次不良反应有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__ 输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否□

献血者和受血者的

关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□

输血不良反应相关情况发生时间输血期间□输血后____（h/d）

症状和

体征

发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□

黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□

寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□

休克□皮肤充血□伤口渗血不止□

其它

临床处

理程序

1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□

2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□

3. 留取反应后第一次尿送检□

4 对症处理□

供血者编码产品码血型血量

填报人签名________ ___年___月__ 日

附件5：

输血不良反应记录

病区报告人职务

患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史

临床诊断

用药史

输血反应发生时间

临床科室汇报时间

输注成分已输血量剩余量

输血反应的症状和体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□

休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它

记录者记录时间

输血科检测结果1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确□错误□2．观察血袋剩余血的物理性状________

3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________ 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______