医院感染管理中的风险管理课件ppt
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格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意，自此成为 目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具 之一。 ❖ 2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照护产业，公开支持与推 行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。
风险管理之-----失效模式及效果分析
❖ FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） ❖ 是一种预防式风险管理方法。 ❖ 是一种流程的管理方法 ❖ FMEA可以描述为一组系统化的活动
生的可能性（P）、风险的可测性（D）。 （3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等
级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 （4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，
对应的风险系数为3，2，1。 （5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、
风险识别
工具之一： “检查表法”
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采 取风险因素标准的评定。 （1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。 （2）失效模式效果分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
手卫生依从性低原因分析图
工具之四：因果分析技术
5
风险控制
4、风险应对(控制)：指在 完成风险评估之后，选择并执 行一种或多种改变风险的措 施，包括改变风险事件发生的 可能性和/或后果。风险应对是 一个递进的循环过程，实施风 险应对措施后，应依据风险准 则，重新评估新的风险水平是 否可以承受，从而确定是否需 要进一步应对措施。
京华时报 2011-06-24
【事件回放】
❖ 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将 气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。 医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。
【新闻延伸】
❖ 家属质疑： 1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒；
【法院宣判】
王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存 在因果关系。 1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。 2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构 应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取 相应的隔离措施。
医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医 院赔偿20万余元。
FMEA可测性（D）
等级 低 中 高
说明 （3分） （2分） （1分）
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即 RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
结果：系数越大、风险水平越高。医院感染风险优先系数 （RPN），范围为：27～6，根据RPN值的范围判定为：风险水 平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因 素。
GB /T 20000《标准化工作指南》
明确环境信息
风险评估（风险识别、风 险分析、风险评价）、
风险控制:（风险降低、 风险接受）
质量风险过程结果/输出 风险回顾（审核事件） 等。
风险管理工具
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
常应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具， 建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》
工具之三：风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
风险评价常用工具：风险指数、失败模式效果分析（FMEA）
工具之四：鱼骨图分析方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼 骨Baidu Nhomakorabea的大骨通常采用6M方法。（因果分析:分析后果与可能性）
风险计划与风险控制形式
• 若风险结果超出风险标准，则进入风险控制环节。可通过 监测、SOP、督查表等形式具体实施，达到控制风险目的。
• 风险计划形式：根据风险评估结果可在风险评估作业表中 形成计划，也可以文档形式制定风险计划；实施计划内 容，并对实施结果进行汇总分析；对风险实施控制的结果 再次进行质量风险评估，看是否取得预定的实施效果，并 撰写风险管理报告。
失效发现太迟的结果
ICU医院感染管理中的风险管理
1
为什么要做风险管理
2
风险管理定义及方法
3
风险管理的流程
风险管理(Risk Management ,RM)
美国是实施医院风险管理最早的国家之一。 源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并 寻求其对策的管理科学, 以减少经济损失和法律诉讼为 目的。
中、高，对应的风险系数为3，2，1。
工具之二：失败模式效果分析（FMEA）—风险评估过程
FMEA严重等级（S）
等级 严重 中度严重 轻度严重
说明 导致死亡（3分） 疾病加重（2分） 影响不大（1分）
FMEA发生概率（P）
等级 经常 偶而 不常
说明 一周多次（3分） 一月几次（2分） 一年几次（1分）
2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违 反了诊疗规范和消毒规范。 ❖ 医院回应： 1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%以内）。 2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾 病。
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万
京华时报 2011-06-24
风险管理之-----失效模式及效果分析
❖ FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） ❖ 1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主
操控的失效分析。 ❖ 1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。 ❖ 70年代美国军方也开始使用FMEA技术。 ❖ 1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA的表
ICU医院感染管理中的 风险管理
ICU医院感染管理中的风险管理
1
为什么要做风险管理
2
风险管理定义及方法
3
风险管理的流程
媒体报道
❖ 2011年6月24日
“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 ---北京平谷中医医院被判赔20万”
2011年06月24日02:16 京华时报
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万
风险管理之-----失效模式及效果分析
❖ FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） ❖ 是一种预防式风险管理方法。 ❖ 是一种流程的管理方法 ❖ FMEA可以描述为一组系统化的活动
生的可能性（P）、风险的可测性（D）。 （3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等
级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 （4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，
对应的风险系数为3，2，1。 （5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、
风险识别
工具之一： “检查表法”
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采 取风险因素标准的评定。 （1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。 （2）失效模式效果分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
手卫生依从性低原因分析图
工具之四：因果分析技术
5
风险控制
4、风险应对(控制)：指在 完成风险评估之后，选择并执 行一种或多种改变风险的措 施，包括改变风险事件发生的 可能性和/或后果。风险应对是 一个递进的循环过程，实施风 险应对措施后，应依据风险准 则，重新评估新的风险水平是 否可以承受，从而确定是否需 要进一步应对措施。
京华时报 2011-06-24
【事件回放】
❖ 82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，医院将 气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久，王氏因肺部感染死亡。 医务人员证实，王氏感染的病菌和李某是一样的。
【新闻延伸】
❖ 家属质疑： 1、是不同的科室混住（李某是一名传染病患者），且没有进行消毒；
【法院宣判】
王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存 在因果关系。 1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。 2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构 应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取 相应的隔离措施。
医院违反规定，存在过错，判决北京市平谷区中医医 院赔偿20万余元。
FMEA可测性（D）
等级 低 中 高
说明 （3分） （2分） （1分）
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即 RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
结果：系数越大、风险水平越高。医院感染风险优先系数 （RPN），范围为：27～6，根据RPN值的范围判定为：风险水 平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因 素。
GB /T 20000《标准化工作指南》
明确环境信息
风险评估（风险识别、风 险分析、风险评价）、
风险控制:（风险降低、 风险接受）
质量风险过程结果/输出 风险回顾（审核事件） 等。
风险管理工具
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
常应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具， 建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》
工具之三：风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）
风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价
风险评价常用工具：风险指数、失败模式效果分析（FMEA）
工具之四：鱼骨图分析方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼 骨Baidu Nhomakorabea的大骨通常采用6M方法。（因果分析:分析后果与可能性）
风险计划与风险控制形式
• 若风险结果超出风险标准，则进入风险控制环节。可通过 监测、SOP、督查表等形式具体实施，达到控制风险目的。
• 风险计划形式：根据风险评估结果可在风险评估作业表中 形成计划，也可以文档形式制定风险计划；实施计划内 容，并对实施结果进行汇总分析；对风险实施控制的结果 再次进行质量风险评估，看是否取得预定的实施效果，并 撰写风险管理报告。
失效发现太迟的结果
ICU医院感染管理中的风险管理
1
为什么要做风险管理
2
风险管理定义及方法
3
风险管理的流程
风险管理(Risk Management ,RM)
美国是实施医院风险管理最早的国家之一。 源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并 寻求其对策的管理科学, 以减少经济损失和法律诉讼为 目的。
中、高，对应的风险系数为3，2，1。
工具之二：失败模式效果分析（FMEA）—风险评估过程
FMEA严重等级（S）
等级 严重 中度严重 轻度严重
说明 导致死亡（3分） 疾病加重（2分） 影响不大（1分）
FMEA发生概率（P）
等级 经常 偶而 不常
说明 一周多次（3分） 一月几次（2分） 一年几次（1分）
2、患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违 反了诊疗规范和消毒规范。 ❖ 医院回应： 1、承认院内感染（医院内感染、交叉感染发生率在10%以内）。 2、对于传染性的疾病，医院有相应的措施，一般的肺炎不属于传染疾 病。
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万
京华时报 2011-06-24
风险管理之-----失效模式及效果分析
❖ FMEA （Failure Mode and Effects Analysis） ❖ 1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主
操控的失效分析。 ❖ 1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。 ❖ 70年代美国军方也开始使用FMEA技术。 ❖ 1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA的表
ICU医院感染管理中的 风险管理
ICU医院感染管理中的风险管理
1
为什么要做风险管理
2
风险管理定义及方法
3
风险管理的流程
媒体报道
❖ 2011年6月24日
“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 ---北京平谷中医医院被判赔20万”
2011年06月24日02:16 京华时报
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万