人为失误

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二、人为失误的分类
人为失误的分类： 1、极限失误——导致操作失败的一种程序上失误。 2、设计失误——设计不周引起的失误。 3、操作失误——因操作不正确引起工作失败，程序上的失败，包括使 用错误的程序，使用不当的工具，也包括动机上的失误。 4、记忆与注意失误——忘记、看错、想错等。 5、过程失误——确认失误、解释失误、判断失误，以及操作过程中的 失误。
公园负责人同时表示，在正常情况下，当维修水缸或为鱼类治疗时，造浪功 能会被暂时关闭6个小时，不会影响缸内鱼类健康。然而，在鱼类集体死亡 事件的前一天，造浪功能因进行池水处理项目而被关闭，完工后又未被及时 重启，导致鱼缸内含氧量下降，鱼类死亡。
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一、人为失误的概念
人为失误，即人的行为失误，是指工作人员在生产、工作过程中导致实际 要实现的功能与所要求的功能不一致，其结果可能以某种形式给生产、工 作带来不良影响的行为。换句话说，人为失误就是工作人员在生产、工作 中产生的错误或误差。
人为失误可能发生在计划制定、工程设计、制造加工、设备安装、设备使 用、设备维修以至于管理工作等各种工作过程之中。人为失误可能导致物 的不安全状态或人的不安全行为。其实人的不安全行为本身也就是一种人 为失误，所不同的是不安全行为往往是事故直接责任者或当事者的行为失 误，是人为失误的特例。另外，管理失误也是一种人为失误，并且是一种 更加危险的人为失误。
经调查，事故原因为降落时因偏离航道，机长打算重飞而拉起机头，却未 注意到速度不足不可拉大攻角，当场失速坠毁于临近道路并冲进民宅。
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案例2：
香港海洋公园人为失误 导致59条鱼死亡（人民网香港7月14日电） 人民网香港7月14日电 香港海洋公园“海洋奇观”馆两个小型鱼缸内59条鱼 于本月3日清晨被发现集体死亡，公园方面今日承认此次事件是由人为失误 引发。
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案例：
未料，4年之后，华航再一次因为人为操作失误，引发空难。
1998年2月16日15时27分，华航又一架编号为CI676的空客A300-600R， 自印尼峇里岛飞返中正机场，准备降落中正国际机场05L跑道之时，失速 坠毁于机场旁的国际路二段（台15线）715号到721号间，撞塌一间房屋 和一辆汽车后引发大火，造成包括机上196名乘客、机组人员及地面上6人 共202人死亡，此次事故被称作华航“大园空难”。
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工业生产中人为失误造成的危害，是不言而喻的，轻则造成时间浪费、 任务失败，重则造成财物、资产损伤、人员伤亡。
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二、人为失误的分类
人为失误的分类方法很多，常用的有按失误原因分类、按故障源分类、按 失误内容分类、按人员子系统的测试和评价分类等。 按失误原因分类 在此分类中，将设计时的人为失误视为原生性人为失误， 由此而引起的人为失误视为次生性人为失误。(1)操作者的特异性失误，指 起因于操作者个人特性的人为失误，如体质、动机、技术水平、责任心等。 (2)状态失误，指起因于设计的人为失误，如设计时未能充分考虑人的因素 等。 按故障源分类 主要分为6类：(1)设计失误，如控制器或显示器的设计不符 合人机工程学原则；(2)制造失误，如材质不合格、接错线等；(3)检查失 误，如忽视了质保体系和安全方面的各项规定，接受了不符合规定的原材 料、零部件、器件及操作和管理方法等；(4)维修保养失误，如按图纸和使 用说明书作调试、保养、维修时的失误；(5)操作失误，如执行了不需要的 或错误的操作步骤等；(6)运输中的失误，如搬运、装卸时发生了撞击、跌 落、散落等。
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三、人为失误的生理特征
【关键词】人为失误 差错分类 认知可靠性失误分析法（CREAM） 航空 安全 目前,人为失误对飞行安全的重要影响已得到民航界的广泛认同。研究者多 根据飞行事故/征候中人误进行分析,但实际上对于具体航空公司而言,事故/ 事故征候的数量过少,很难得到非常有意义的统计数据,位于金字塔底端的 日常工作中的人为失误才是预防工作的重点。 目前航空事故发生原因大部分都是人为失误,对人为失误类型、发生原因等 进行分析,是查找系统中存在的缺陷及制定防范措施的重要依据。文章借鉴 目前常用人为失误分析模型和方法,提出了起飞阶段人为失误分类与根原因 追溯分析方法。该方法可用于指导航空公司日常飞行中人误事件的监控和 分析,提高起飞阶段的安全水平。
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一、人为失误的概念
人为失误 (human error)
指人违背人机系统设计规定的工作模式所造成的错误。其结果有可能使人 机系统蒙受人、财、物、时间的损失。人为失误是人机工程学的主要研究 内容之一。人为失误也包括在人机系统设计中在方法和技术方面的失误， 以及系统管理方面的失误。调查表明，人为失误是发生生产事故的主要原 因，因此，对人为失误进行深入的研究，有助于提高人机系统的可靠性， 减少生产事故的发生。
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案例：
1994年“名古屋空难”、1998年“大园空难”
原因：人为操作引发的空难
马航客机失联，虽有分析高空巡航阶段人为操作失误可能性不大，但因为 糟糕的天气因素，导致人为操作致命失误的例子并非没有，而在台湾空难 史上，人为操作失误导致飞行事故的例子也有不少。 1994年4月26日，中华航空一架编号为B-1816的空客A300-600R 于台湾 桃园国际机场起飞，在名古屋机场降落时不幸坠毁，造成264人（153名日 本籍乘客）死亡，仅有7人生还。此次事故又被称作华航“名古屋空难”， 是台湾航空史上伤亡最严重的空难。 后经调查，事故发生原因是飞机在按ILS自动进近过程中副驾驶意外碰到 复飞按钮，机组断开自动油门试图改人工着陆，但未切断自动驾驶，飞机 在自动驾驶的控制下继续保持复飞姿态，人机发生对抗，导致飞机失速坠 毁。
人为失误
2014年8月4日
案例1：
【盘点台湾重大空难：人为失误维修失当酿祸】 台海网 据国际民航组织去年公布的一项调查指出，台湾是全球飞机失事率 最高的地区之一，过去10多年飞行失事率是美国的10几倍，也较大陆高出 许多。
1981年“远航空难”、2002年“华航空难”
原因：飞机维修失当在空中失压而坠毁 此次马航客机失联，曾有人分析是因飞机曾在上海浦东机场发生碰撞，造 成机翼受损引发金属疲劳，导致飞机解体。这个原因在空难历史上并不少 见，其中就包括台湾两起空难事故。 1981年8月22日，台湾“远东航空公司”一架波音737客机由台北飞往高雄 途中，在苗栗县上空爆炸坠毁。机上104名旅客及6名机员全部罹难。
按人员子系统测试和评价分类 此分类法是美国用于对可能导致系统性能下 降的人为失误作判断时用的分类法，有以下5类：(1)操作失误；(2)保养失 误；(3)装卸和搬运失误；(4)保管失误；(5)计划外延迟。
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三、人为失误的生理特征
人为失误的生理特征 人为失误与大脑意识水平有关。意识是脑干网状结构 与大脑皮质相联系的产物，是指能清醒地觉察和灵敏地反应为特征的行为。 人处于正常活跃状态时，各种机能都处于较高水平，不易发生人为失误。 但这种状态难以持久，若因作业时间长而疲劳或进行单调重复的操作，则 大脑的旧皮质会抑制新皮质的兴奋性，从而使人“发呆”、“走神”，容 易发生知觉、记忆、决策、反应等方面的人为 失误。例如对呈现在眼前的 信号视而不见，因无精打采而不能及时做出反应或省略了操作步骤等。当 人受到强烈的不愉快情绪的刺激或遭到威胁、遇到危险时，大脑皮质受到 刺激而激发脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，使人处于应激状态。应激状态 既有积极的作用，又有消极的作用。从消极方面来看，有时会严重于扰甚 至破坏新皮质的工作规律，使人做出过分的、非理智的、无效的反应，惊 慌失措，失效率很高。因此，人为失误既可能是旧皮质的特性所致，也可 能是新皮质在信息加工过程中受干扰造成的。
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据悉，死亡的59条鱼中包括于园内繁殖的一条幼年狗侣竹鲨及两条黑点土鯆， 以及几条梭罗鱼及花鲈等。
海洋公园承认事件是由人为错误引起，表示将采取纪律处分肇事员工、检讨 工作程序以及加设额外感应器等手段处理这起事件。
海洋公园方面在接受调查时表示，鱼类的死因主要是缸内的含氧量偏低，导 致窒息。而缸内含氧量低于正常值又是因为工作人员未能及时启动造浪功能， 为鱼缸提供已过滤的池水。
(1)人失误是进行生产作业过程不可避免的副产物，可以测定失误率。 (2)工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人 员进行说服教育、训练更有效。 (3)关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 (4)某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 (5)人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题， 或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。 (6)惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
事后，经调查发现，该机于当年8月5日，从台北飞往高雄时，也曾发生机 舱失压的状况，后机体有严重腐蚀，导致机身蒙皮破裂，进而解体失事。
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案例：
而2002年5月25日，台湾华航CI611班机在澎湖附近海域坠机，机上乘客 和机组人员共225人全部死亡，则是台湾近年来最令人震惊的空难。 与马航失联客机一样，CI611班机的事故发生得非常突然，事故发生前飞 行员与地面塔台间的联络一切正常没有前兆，雷达记录显示CI611在坠毁 时曾先分裂成四大块结构后才坠入海中。后调查员发现其中一块机尾蒙皮 有修补过的现象，并有浓烈燃料味，证实该块蒙皮有严重金属疲劳的现象， 经翻查肇事飞机的维修记录后，继而发现了整个空难的始末： 1980年2月7日，该航机曾在执飞时因机尾擦地损伤机尾蒙皮，当天被运回 台湾进行临时维修。但华航仅用一块面积与受损蒙皮相若的铝板覆盖该处， 并没有依波音所订的维修指引把整块蒙皮更换，该修补部分因此累积了金 属疲劳的现象。 该处裂开后，造成飞机机尾脱落并失控，最后因失压和失控坠毁。
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二、人为失误的分类
按失误的内容分类 有以下6类：(1)设计失误，由于设计不周引起的失误； (2)遗漏失误，包括主意失误和记忆失误等；(3)信息加工失误，在信息加 工过程中的确认解释、判断等的失误；(4)终端失误，导致操作失误的程序 上的失误；(5)操作失误，采用不正确的方法操作引起的失误；(6)混合失 误，由机电失误与人为失误叠加构成的失误。
一般来说，在生产、工作过程中人为失误是难以避免的，但是可以通过管 理和技术上的措施降低人的失误率。
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一、ห้องสมุดไป่ตู้为失误的概念
按人为失误产生的原因可以分为随机失误、系统失误和偶发失误三种类型。 人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界 限，并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。其 中，约翰逊对于人失误问题做了如下的论述：