产后出血护理查房最新版本

正确使用宫缩剂
血管结扎或 子宫切除
止血
宫腔填塞
选择性子宫 动脉栓塞
B-Lynch suture
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产后出血的病因-胎盘因素
胎添盘加标滞题留 第三产程≥30min
原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全
胎添盘加植标题入
原因：＊子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染 ＊胎盘附着部位异常 ＊子宫手术史 ＊经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良
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产后出血性休克
产后出血性休克：--低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克
表现
心动过速 心率下降 血压下降 无尿
意识丧失
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PPH的临床表现
休克程度
代偿
轻度
中度
重度
失血量
血压变化（收缩 压）
500-1000mL 10％-15％
无
10001500mL 15-25%
轻度下降 （80100mmHg）
血容量补移表现—— 面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加
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补充原则
输血速度建议：
收缩压（mmHg） 1h内输血（ml）
90
500
80
1000
60
1500
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纠正指标
收缩压：>90mmHg 脉压：>30mmHg
中心静脉压：正常 脉搏：<100次/分
尿量：>30ml/h
血气：正常
处理产后出血阶梯式方法
步骤4 手术
修复撕裂处
血管结扎 子宫血管 髂内动脉 卵巢血管
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子宫切除
处理产后出血阶梯式方法
步骤5 子宫切除后出血
腹部包扎加压
血管造影术下动脉栓塞
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补充原则
补充血容量
先多后少，先快后慢， 先盐后糖，总入大于出量
血液未到前，尽快输液——晶体最好（常用平衡盐、生理盐水） 输液量应为失血量2-3倍，可1-2H内输1000-2000ml 补血——最好在失血后1-2h内补出血的50% 强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差
正常 500-700
1000 1500 2000
＜20% 23% 33% 43%
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常规检测指标
＊血压：收缩压 <90mmHg or 比原来下降30mmHg —— 休克重要指标
＊ 脉搏or心率：>100bp/min 休克时由快至慢 ＊ 尿 量：少尿<30ml/h 24h<400 ml ＊ 中心静脉压：正常9-12cmH2O 失血休克<5cm
＊急查血常规+CRP、凝血常规+D二聚体、3P试验、急查血生化。 ＊15：30称重法估计总出血量约2400ml，“产后出血”诊断明确。 ＊给予米索前列醇片0.4mg口服、＊卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫
体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U、输血 6单位、冰冻血浆600ml、等对症处理，补充血容量治疗。
19：20持续按摩子宫，仍出血累计4600ml。生命体征（36.0 128 23 73/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示 HGB77g/L，WBC11.8×10*9/L，血小板 108×10^9/L；急 查钾+钠+氯二氧化碳：氯 112mmol/L，钠 134mmol/L， 钾 3.7mmol/L，碳酸氢盐 18.0mmol/L；3P试验阳性。遵医嘱 转监护室。
01-14出院
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拟诊： •产后出血
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产后出血 (PPH)
概述
＊分娩期严重的并发症，为产妇死
亡重要原因之一
＊在我国目前居首位（80%） ＊发生率：2～5％ ＊预防及治疗产后出血是降低孕产妇
死亡率的关键
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产后出血 定义
＊ 传统定义：
产后2小时内出血≥400ml 或24小时内总出血量≥500ml
估计出血量与 ＊ 新 胎 剖版 儿 宫定娩产义出时（实：后超误过2际41差小出00时可0血内m达失量l 血5量0%超过500ml
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病情发展
21：30输血4U后复查血常规：血小板 73×10^9/L， 血红蛋白 104g/L，白细胞 13.07×10^9/L；宫底 脐上两指，阴道少量流血,血压125/82mmHg，心 率105次/分。
01-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲 松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧， 氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素C片治疗 贫血；半流质饮食，半卧位，01-11改为产后饮食， 自由体位；
胎盘早剥 ＊膀胱直肠过度
充盈
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产后出血的病因-宫缩乏力
胎盘娩出后，阴道出血阵发增多
出
血色暗红
血
特
子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多 停止按摩后再松软
点
压迫子宫血流如注并有血凝块排出
阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；
查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！ .
宫缩乏力的止血方法
按摩子宫--双 手按压
“爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”
＊休克代偿期：血容量不足→血压下降→ → 微A.V 收缩→血压回升正常 →血循环→血容量上升
＊休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛 →心、脏、肾等器官灌注不良
（可逆性休克）
＊休克不可逆期：死亡
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产 后 出 血 性 休 克 ： 低
产后出血性休克
准确检测出血量 常规检测指标
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失血量测量方法
称重法
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病情发展
＊回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.5 88 20 110/75)宫 底平脐，出血量约50ml，色暗红，有血块.
＊10:20宫底平脐，子宫硬，流血约10ml。 ＊10:50宫底平脐，子宫硬，流血约5ml。 ＊11：50宫底脐上一指，子宫硬＊，流血约5ml。 ＊13:50宫底脐上两指，流血约5ml。 ＊14:20输液完毕，输液量约1700ml，尿量约400ml，尿色深. ＊14:30按压宫底阴道出血量150ml，宫底脐上三指，偏左，膀胱
）
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定义
产后出血
晚期产后出血：
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫 大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦 有迟至产后6周发病者
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产后出血的原因 - 4T
张力 子宫收缩
乏力 70％
损伤 软产道 损伤
20％
组织 胎盘残留 粘连植入 10％
凝血酶 凝血功能
障碍 1％
Ton
Trauma Tissue Thromb
1500-2000mL 2000-3000mL
25%-35%
35-45%
明显下降 （7080mmHg）
极度下降 （5070mmHg）
症状和体征
心悸 头昏眼花 心动过速
虚弱 出冷汗 心动过速
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焦躁不安 苍白 少尿
休克 气促 无尿
产 后 出 血 性 休 克 ： 低
产后出血性休克
休克发展
＊休克前期：血容量相对不足，血压稍降or微升
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爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”
“爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”
体阳性。 ＊肝炎六项：均阴性。 ＊ 心电图：大致正常心电图。 ＊ B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深
度7.0cm，超声印象：单活胎、头位、 脐带绕颈。
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病情发展
孕妇于2016-01-05 因择期手术入院，生 命体征：36.2、95、21、105/83，于 2016-01-08 09：13 在腰硬联合下行子宫 下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中娩出一 男婴，体重2950g，术中出血约150ml，未 输血，输液1100ml，术毕于09:50回房。
复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O +/- 导尿管 +/- 监测氧饱和度
查找病因
探查子宫（tone、tissue） 探查生殖道（trauma）
检查病史记录（thrombin） 观察血凝块
实验室检查 血常规
凝血功能检查 交叉配血检查
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处理产后出血阶梯式方法
步骤2 针对病因治疗
Tone 按摩 加压 药物，
一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力
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产后出血-护理配合
分工合作/沉着冷静 早期采集血标本 体位、尿管
静脉通路 /深静脉穿刺 吸氧、保温 心电监护、准备抢救物品
护理记录、三查八对
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输血知识小百科
• 大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠？
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抢救体会
1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、 性质。 2、未记录每小时尿量。 3、抢救时医护配合默契差。 4、护理人员分工不明确，无条理。
H2O ＊ 血 气 分 析： 了解酸中毒和缺氧情况 ＊ 血氧饱和度： >97% ＊ 血 RT： 孕Hb≥110g/L HCT:31-34%
红细胞:3.6×1012/L ＊凝血及D-dimmer
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抢救流程
先简单、后复杂，先无创，后有创
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处理产后出血阶梯式方法
•步骤1 评估和治疗 •产后出血的起始步骤
TLeabharlann Baidussue 人工剥离胎盘
刮宫术
Trauma 纠正子宫内翻 撕裂缝合术 确认破裂处
Thrombin 纠正 抗凝
输替代品
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处理产后出血阶梯式方法
步骤3 难治性PPH
求助 产科/外科医师
麻醉师 实验室/ICU医师
局部治疗 用手压迫止血 +/-宫腔纱条填塞 +/-血管加压素 +/-动脉栓塞
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BP和凝血功能 晶体 血制品
失血量(ml)=（接血后敷料湿重-接 血前敷料干重）/1.05(血液比重）
10×10cm=10ml
面积法 15×15cm=15ml
容积法 将收集的血用量杯检测
休克指数 休克指数=心率/收缩压
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失血量测量方法
休克指数=心率/收缩压
休克指数
≤0.5 ＞0.5-1
1.0 1.5 2.0
估计失血量（ml） 占血容量
胎盘添部加分标题残留
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胎盘因素的处理方法
阴道检查/ 宫腔检查
清除残留组织
处理方法
警惕粘连/ 植入
手取
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产后出血的病因-软产道损伤
损伤部位
会阴及阴道 裂伤
宫颈裂伤
＊初产妇、急产、经阴道助产、 保护会阴无力
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产后出血的病因-凝血功能障碍
较添少加标见题 包括：妊娠合并凝血功能障碍
妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后出血为 难以控制的大量出血
产后出血
护理查房
产三科 徐探探
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血
查房目的
掌握内容
＊产后出血的原因 ＊产后出血的临床表现 ＊出血量的统计方法 ＊产后出血的抢救措施 ＊治疗原则
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病例汇报
基本情况：杨X 女 33岁 已婚 主诉：停经37+2周
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病例汇报
现病史：孕妇于2016年1月5日，因择 期手术来我院就诊，以“37＋2周妊娠 、瘢痕子宫（2次剖宫产）、脐带绕颈 ”收入我科。
无充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率105次/分，血压 110/70mmHg，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，遵医 嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加补液 1000ml。
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病情发展
＊15：00左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两 指，质软，生命体征（36.6 110 22 85/50)。
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产后出血—产前观察
规律产检 积极控制并发症
识别出血的征象 并及时给予处理
严密观察 产程进展
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产后出血—产后的护理
急发 救现
产 妇 大 量 出 血
给予早开奶，促进宫缩 应用缩宫素防止产后出血 观察生命体征及小便 按摩子宫，观察宫缩及出血
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产后出血
1 原因 2 观察 3 诊断同时抢救
出血性休克的抢救
e
in
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产后出血的危险因素
产前
产中
＊先兆子痫 ＊多产 ＊多胎妊娠 ＊产后出血史 ＊剖宫产史
＊第三产程延长（30min） ＊下降受阻 ＊侧切 ＊撕裂：宫颈、阴道、会
阴 ＊助产：产钳、吸引器 ＊产程延长
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产后出血的病因-宫缩乏力
诱因
全身因素
＊体虚乏力 ＊精神因素 ＊镇静剂或
麻醉剂 ＊滞产
局部因素
＊子宫过度膨胀 ＊子宫发育异常 ＊胎盘:前置胎盘、
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病例汇报
既往史：平素身体健康；2007年因“胎位不正” 行剖 宫产术，2014年因“前置胎盘”行剖宫 产术。
过敏史：无 家族史：无 婚育史：剖宫产2次，药物流产3次，胎停育人工
流产1次，G7P2。
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诊断
＊37+2周妊娠G7P2 LOA ＊瘢痕子宫 ＊脐带绕颈
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辅助检查
＊血常规:Hb:110g/l ＊血型：“A”型，RH阳性，不规则抗