强直性脊柱炎的目标治疗优秀课件

三、非甾体类抗炎药（NSAID）仍然
是一线治疗用药
NSAID因能够迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，并且减轻关节肿 胀和疼痛，作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物已得到广 泛的认可，对具有增高的GI和心血管风险的患者，推荐使用非选 择性NSAID加胃粘膜保护剂，或选择性环氧合酶（COX）-2抑制 剂。对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药物可考虑用于那些NSAID疗效 不满意、有禁忌症或无法耐受者。
强直性脊柱炎的目标治疗 优秀课件
强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱和骶髂关节为
特征的慢性进行性炎症疾病。如果及时诊断及合理治 疗，多数患者的预后比RA好。对AS的病因及发病机
制的研究推动了临床诊治的进展，新的治疗药物不断 的出现，尤其是生物制剂的上市，对部分AS患者带 来了新的获益。但这些药物治疗在为AS患者带来希 望的同时，也存在一些争议与挑战。关于AS的治疗， 目前国际上还没有“目标治疗”这一提法，尽管2006 年EULAR和国际脊柱关节炎评价学会（ASAS）对 AS的治疗以及抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂的使用 作出一系列推荐，并于去年10月的美国风湿病学会 （ACR）年会报道了2009年的修订意见。以下根据
一项荟萃分析对9项随机、安慰剂对照试验进行评价，发现 NSAID和昔布类抗炎药对AS患者的脊柱疼痛、外周关节疼痛和功 能的改善均明显优于安慰剂。由于未对各NSAID进行逐一比较， 无法评价某一特定药物是否优于另一药物。但是传统的NSAID由
于较高的胃肠道不良反应如胃肠不适、甚至胃肠道溃疡、出血等
药物（即所谓病情改善药）的尝试一直令人失望。主要的原因是 目前对脊柱炎症与融合的病理过程所知甚少，认识到TNF-α是一种 重要的介导AS中轴骨骼炎症反应的细胞因子固然重要，但其他细
胞因子、细胞外酶和细胞介质也起重要作用。还不清楚导致骨性
融合的过程以及炎症与骨化之间的关联。另外，脊柱融合发生缓 慢，目前还没有足够敏感和可靠的方法来衡量短期内X线脊柱融合 速率的变化。
二、非药物治疗是药物治疗的
重要补充
AS的恰当治疗应包括非药物疗法，包括患者教育和规律的锻炼， 可以进个人和小组的理疗，必要时应发挥患者协会/组织以及自助 小组的作用。Kraag等发现，和不治疗组比较，4个月个体化的物 理治疗和疾病知识教育课明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改 善不明显，4个月的试验结束后，功能的改善可一直维持4个月而 不需继续治疗。1项对照研究评价了自助教育对AS的影响，发现3 周后教育组功能改善优于未教育组，但6个月后疼痛和功能的改善 在两组差别不大。另一项对照研究发现心理治疗联合疾病教育对 疼痛无影响，但焦虑有明显改善。截止2007年底，我国共有（助 理）执业医师197万人，风湿科医师仅占其中的0.064%，目前全 国从事风湿科专业的从业医师仅2200人左右。我国医患比的严重 失调以及患者自助组织的缺失，患者对风湿病的认知非常差，许 多患者自我学习的能力也不够，导致对疾病治疗的期望值与现实 差别极大，我国风湿病医护人员今后在这方面面临的挑战还非常 大。
研究显示，65%-83%的AS患者在服用NSAID,但是NSAID的较 多不良反应限制了其长期应用。有10%-60%的患者服用NSAID后 出现轻微的胃肠道不适症状，如恶心、消化不良、腹泻等。服用 NSAID3个月后出现严重胃肠道并发症如消化性溃疡、胃出血、胃 穿孔等的比例为1%-2%;连续服用12个月是该比例升至2%-4%。前 瞻性对照研究数据显示，有消化性溃疡、胃肠道出血或心血管病 史的患者服用NSAID后胃肠道严重并发症（出血、穿孔或梗阻） 的发生危险可以增加2.0-2.5倍。共患疾病、NSAID类型、多种 NSAID的应用、NSAID和糖皮质激素联合应用等均为危险因素。
而常常使医生在用药时处于两难的境地，如何权衡其治疗的利于
弊是临床医生面对的挑战。昔布类抗炎药虽可减少严重胃肠道不
良事件（消化道溃疡、出血）的发生，但是仍有相当多的患者发
生消化不良与腹泻，尤其是近年来昔布类抗炎药在治疗肿瘤时发 现的心血管事件的增加提醒广大医务工作者对这类药物在AS患者 的长期使用中应密切观察这方面的不良反应。NSAID治疗的确切
近年来重新引起学术界对NSAID治疗AS的重视是对其抗骨化作用 的认识。脊柱融合是AS的临床与病理学特征，骶髂关节、脊柱骨
突关节和椎间盘间隙的骨性融合随时间缓慢进展，但几乎见于所
有病人，导致体态改变，灵活性丧失以及功能受限，尤其在晚期
患者更明显。自从认识该病以来，人们对最理想的治疗方法的定
义是可延缓或阻止脊柱融合，如果不能促进融合逆转的话。一般 观点认为NSAID作为抗炎镇痛药物无病情改善作用。早在1975年， Boersma应用苯保泰松治疗AS可以延缓腰椎椎体的骨化。尽管多 数AS患者的症状可以较满意地控制，寻找能改变脊柱融合速度的
“目标治疗”这一理念，结合国际组织的推荐与我国 国情，对AS的治疗提出一些意见供同行参考与讨论。
一、AS的治疗应个体化
这对全球各地的AS患者应该都适用，临床治疗应该 根据患者的临床表现（包括中轴、外周关节受累、肌 腱端炎、关节外症状与体征）、当前症状的水平、临 床发现以及预后指标（如疾病活动性/炎症、疼痛、功 能、失能、残疾、结构损害、髋关节受累、脊柱畸形、 患者总体状况、包括年龄、性别、共患病、现用药物 等、以及患者的愿望与期望等）不断作出调整。对 AS的疾病监测应该包括和临床表现相关的病史（如 问卷）、临床测量、实验室检查、影像学，以及 ASAS核心评价指标、监测频度应根据症状、严重程 度和治疗情况个体化决定。目前比较切合实际的治疗 目标应该是，尽早、最大程度地控制症状、改善功能、 减少畸形。
疗程以及降低不良反应的发生是许多临床医师所关注的问题，也 是目前研究的重点之一。ASAS/EULAR的建议是：如无禁忌证， 在疾Βιβλιοθήκη Baidu初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上，至少 2种NSAID.2009年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者 应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。