2018年胃癌诊疗指南
《胃癌诊疗规范(2018年版)》要点
《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。
2018 版 CSCO 肺癌指南更新主要内容
2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
2018胃癌NCCN临床实践指南更新及解读
9.生存原则 ●对于平均患癌风险的胃癌生存者，新增了筛查肺癌的建议。
10.分期 由第7版AJCC胃癌分期更新为第8版。 ●T、N、M的分期定义仅作了一处修改，Tis的定义中添加了“重 度不典型增生”。 ●解剖分期/预后分组分为临床分期（cTNM）、病理分期 （pTNM）、新辅助治疗后分期（ypTNM），并进行了大幅度的修 改，修改后具体内容如下：
5.姑息治疗
●对于无法切除的局晚期、局部复发或远处转移的患者，如果 KPS评分≥60%或PS评分 ≤2，添加了“放化疗（仅适用于局部无法切 除且先前没有接受过放化疗的患者）”作为一个治疗选项。
6.病理检查原则和生物标志物检测原则 该章节进行了大幅度的修改，主要增加了“微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测”和“PD-L1检测”的推荐。 ●微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测 ►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固 定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本指南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险 评估指南：结直肠癌。 MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。 ●PD-L1检测 ►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测 方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃癌和胃食管交界处腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。 PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。 ►胃癌PD-L1蛋白表达的评估 ◊方法：使用抗PD-L1抗体检测胃腺癌FFPE组织中PD-L1蛋白的免疫组化定性分析。如果综合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本具有PD-L1 表达。 CPS=PD-L1染色细胞（即：肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的数目÷存活肿瘤细胞的总数×100。
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》（简称规约）及《胃癌治疗指南》（简称指南）是胃癌诊治的重要参考。
第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整，对于临床诊疗流程具有重要影响，对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容，并更好地应用于日常工作中。
日本最新的第15版《胃癌处理规约》（简称规约）及第5版《胃癌治疗指南》（简称指南）分别于2017年10月及2018年1月进行了更新，继而在2018年3月第90届日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）年会上进行了专题讨论。
外科领域重要的更新内容包括：内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。
本文将就上述内容逐一进行介绍，并就其对临床工作的影响进行述评。
01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动，对临床实际工作将产生较大影响。
内镜下切除适应证的变化：基于日本临床肿瘤协会（Japanese ClinicalOncology Group，JCOG）0607的结果，原有的扩大适应证更改为绝对适应证，变更之后的绝对适应证为：cT1a（M）、UL（－）、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的绝对适应证；原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为：cT1a （M）、UL（－）、分化型癌、直径＞2 cm和cT1a（M）、UL（＋）、分化型癌、直径≤3 cm。
扩大适应证为：cT1a（M）、UL（－）、未分化型癌、直径≤2 cm。
胃癌诊疗规范
胃癌诊疗规范（2018年版）一、概述胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
胃癌诊疗规范(2018年版)
胃癌诊疗规范（ 2018 年版）一、概述胃癌（ Gastric Carcinoma ）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120 万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体 5 年生存率不足 50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：① 上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
② 胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③ 恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④ 出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑 Krukenberg 瘤的可能。
2018年版韩国胃癌实践指南解读(全文)
2018年版韩国胃癌实践指南解读（全文）胃癌是全球常见的恶性肿瘤，预后相对较差。
超过70%的胃癌新发病例发生在发展中国家，约50%的病例来自东亚地区，其中以中国、日本和韩国患者尤为多见[1]。
胃癌是韩国第一大常见癌症，也是癌症死亡的第四大常见原因[2]。
中国是胃癌高发国家，最新胃癌年发病率为30/10万，每年新发胃癌41万例，死亡约29.4万例，新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%以上[3]，严重威胁我国人民的生命健康，但国内尚无合适的胃癌诊治指南。
中国和韩国同属东亚地区，饮食习惯类似，都偏爱高盐饮食，现就《2018年版韩国胃癌实践指南》进行解读，为我国胃癌的临床诊治工作提供参考。
《2018年版韩国胃癌实践指南》采用证据分级评估、制定和评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)系统评估证据级别和推荐级别[4]。
证据级别分为高级别、中等级别、低级别和极低级别4级，推荐级别分为强烈推荐、弱推荐、弱反对、强烈反对和无结论5级。
一、内镜下切除陈述1：对于符合以下内镜检查结果的高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，推荐采用内镜下切除。
证据级别：中等推荐级别：强烈推荐内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)自2000年起在韩国广泛应用于早期胃癌，2014年有7 734例早期胃癌患者接受了ESD治疗。
研究证实，对于肿瘤最大径≤2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型的高、中分化管状或乳头状腺癌，由于其淋巴结转移风险极低[5]，进行ESD治疗的整体切除率高、不良事件发生率低[6]，ESD是早期胃癌的首选治疗方式。
虽然ESD具有术后患者生命质量高、手术相关并发症发生率低、住院时间短且成本低等优势，但是与外科手术相比，ESD术后5年累积异时性胃癌复发率显著升高[7]。
胃癌诊疗指南
体格检查
· 1、全身检查，有无营养不良、贫血及锁 骨上淋巴结肿大。
·2、腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否 触及包块。
· 3、直肠指检。
·4、早期或部分局部进展期胃癌常无明显 体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块， 发生远处转移时，根据转移部位，可出现 相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或 消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
(2)磁共振 (MRI) 检查： MRI 检查是重要的影像学检查手段之一。推 荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。 MRI有助于判 断腹膜转移状态，可酌情使用。
(3)上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是 气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门 梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。
IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1MO
IIIB期 T3N3M0、T4aN2MO、T4bNOMO、T4bN1M0
IIC 期 T4aN3MO、T4bN2MO、T4bN3MO
IV期
任何T任何NM1
治疗原则
· 一 、手术治疗
· 1、外科手术切除是胃癌最有效的治疗方法。胃 癌根治手术应遵循以下三点要求：①充分切除原 发癌灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹 腔游离癌细胞和微小转移灶。 2 、胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除 时，应争取做原发灶姑息性切除，或需要时行恢 复胃肠道连续性的手术。 3、进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须 积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效。 4 、各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生 物学特性及患者全身情况综合考虑。 5 、对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西 药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。
N3a:7-15 个区域淋巴结有转移；
胃癌中医诊疗指南
胃癌中医诊疗指南1.胃癌疗法及民间偏方2.胃癌的治疗方法，有哪些？3.胃癌诊疗规范的治疗4.得了胃癌，该如何治疗？5.胃癌中药药方？胃癌疗法及民间偏方胃癌的病因较为杂，中医认为，胃癌发病因素有饮食失节，忧思过度，脾胃损伤、气结痰凝。
明张景岳认为病因病机为"阳虚不能化"与"气结不能行"，说明脾胃虚寒，阳气不化，气结于内。
气结则血行阻滞，形成血淤。
清《景岳全书发挥》指出："膈者在胸膈胃口之间，或痰或淤血或食积阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。
"总之，产生反胃膈塞不通之证有气结、热结、淤血、食积及脾胃虚寒等说。
中国癌患者死亡率最高的癌症--胃癌，它终会在中医治疗中被清除出人体的。
这里介绍是治疗它的祖传医方。
秘方之一：猕猴桃根200克，蛇葡萄根50克，半枝莲50、水杨梅150克，白茅根25克，凤尾草25克，半边莲25克。
以上各味共煎水服之。
秘方之二：半枝莲30克，石打穿30克，龙葵50克，蛇莓50克，蜀羊泉45克。
以上龙葵先煎5~8小时后加入各药混合用水煎服之。
秘方之三：陈皮15克良姜10克荜拨10克炮姜25克肉桂25克三棱15克莪术15克厚朴10克枳壳15克海藻15克牡蛎15克乌贼骨15克二丑30克槟榔30克川军15克熟地20克党参30克元明粉15克用法：水煎服，日三次。
用于胃癌早期。
秘方之四：茵陈30克莪术15克三棱15克海藻15克牡蛎15克附子15克肉桂15克党参30克熟地15克山药30克内金10克仙鹤草30克斑蝥5个滑石20克二丑30克槟榔30克川军10克元明粉10克用法：水煎服，日三次。
用于胃癌早期。
秘方之五：陈皮15克半夏15克莪术15克三棱15克海藻30克牡蛎15克水蛭9克乌赋骨15克乌药15克花粉15克麦冬15克肉桂15克干姜15克枳壳15克皂角10克川军15克槟榔30克二丑30克元明粉15克用法：水煎服，日两次。
2018年NCCN胃癌临床实践指南中国版解读-文档资料
NCCN guidelines ----Gastric Cancer Chinese version 1. 2008
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
NCCN
胃癌临床实践指南 2008第1版指南更新主要变化总结
在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation 将salvage 改为palliative
– 可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫
– 胃肠短路或营养管
结合淋巴结数目以及累及区域分期
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期* 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡ 局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1 T2a/b II期： T1 T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
胃癌-规范化诊疗指南
））））））））胃癌规范化诊疗指南(试行)））））））．））））））））1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原））））））．1.1.1.1.1.24 诊治流程图拟诊胃癌病胃癌门继续随肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检组织或病理学检排除诊确定诊可切不可切可切除性评高级别上皮内瘤部分早期胃粘膜内中晚期胃以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗内镜下微创治疗随访5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
））））））．1.1.1.1.1.25.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布
2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布南京——2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）于南京召开了CSCO指南会，近千名来自全国各肿瘤领域的临床工作者，参加了会议，交流研究结果，见证指南更新。
4月21日早上8点，CSCO召开了新闻发布会，CSCO理事长李进教授，学会领导秦叔逵教授、吴一龙教授、梁军教授、徐瑞华教授、王绿化教授、程颖教授，秘书长江泽飞教授、郭军教授，出席新闻发布会并回答记者提问。
为积极响应建设“健康中国”的伟大部署，配合国家医药、卫生行政部门和社会保障部门进一步做好肿瘤防治工作，推动全国临床肿瘤学科的规范化建设，帮助各级医务人员提高诊治和研究水平，CSCO 本着“兼顾地区发展不平衡、兼顾药物和治疗措施的可及性、兼顾肿瘤治疗价值”基本原则及核心思想，制定一系列常见恶性肿瘤诊疗指南。
2016年，CSCO首次发布肺癌诊疗指南，2017年，CSCO发布了包括结直肠癌、乳腺癌、胃癌和恶性黑色素瘤等4种常见恶性肿瘤诊疗指南，指南发布以来，受到专业人士和社会各界的广泛认可。
2018年，CSCO指南工作委员会将更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。
CSCO指南特点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是CSCO的基本任务之一。
近年来，国际指南的制定出现了一个新趋向，即更多地考虑诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。
CSCO指南的具体特点可以概括为：针对恶性肿瘤的诊疗问题，以前分为基本策略和可选策略，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或质量措施，或临床实用但证据等级不高的措施。
2018年胃癌诊疗指南
术后化放疗方案和给药计划
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术后化放疗方案
氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亚叶酸钙（1类证据）9,51 第1周期在放疗前，第3、4周期在放疗后 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-5 氟尿嘧啶425 mg/m2 静脉推注 每日一次 d1-5 每28天为一周期 第2周期（与放疗同步） 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-4和d31-33 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 每日一次 d1-4和d31-33 每35天为一周期
胃切除范围的选择
• 对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除 术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进 行近侧胃切除术或者全胃切除术。 根据临床分期 ① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。 ② cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以 选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。 ③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器 切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切 除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切 除术。
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可切除的肿瘤
●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。 ●T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘≥4 cm） ►远端胃切除术 ►胃次全切除术 ►全胃切除术 ●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除 ●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更 多的淋巴结。 ►D1和D2淋巴结清扫的定义 ◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结) ◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。 ●不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。 ●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。
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检查和进一步评估（GAST-1）
j.全身状况可以耐受大手术。 k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
多学科会诊的结论（GAST-2）
j.全身状况可以耐受大手术。 k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。 n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。
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可切除的肿瘤
●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。 ●T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘≥4 cm） ►远端胃切除术 ►胃次全切除术 ►全胃切除术 ●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除 ●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更 多的淋巴结。 ►D1和D2淋巴结清扫的定义 ◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结) ◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。 ●不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。 ●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。
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姑息性操作
●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，梗阻或无法控制的出血）。 ●不需要行淋巴结清扫。 ●对于存在胃出口梗阻的患者，如果全身状况可以耐受手术并且预后尚可，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜下）优于放置腔内支架。 ●可考虑行胃造口术和/或放置喂养管。
手术方式
• 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃 癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原 发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和 扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。 • （1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以 上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿 瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大 手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。 • （2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者 （出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合 短路手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除 的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行 的胃切除，目前不推荐开展。
氟尿嘧啶和顺铂 氟尿嘧啶 2000 mg/m2 持续静脉滴注48小时 d1-2 顺铂 50 mg/m2 IV d1 每14天为一个周期，术前4-6周期，术后4-6周期，总共12周期
术前放化疗方案和给药计划
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围手术期化疗方案和给药计划
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氟尿嘧啶类和奥沙利铂（首选）
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1 氟尿嘧啶 1200 mg/m2 每天24小时持续静脉滴注 d1,d2 每14天为一个周期16
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安全切缘的要求
• • • • （1）对于T1肿瘤，应争取2 cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定 位。 （2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘， BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。 （3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。 （4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。
疗效评估（GAST-3）
未接受术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-4）
r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。 t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄<50岁或未行D2淋巴结清扫的患者
接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）
术后化放疗方案和给药计划
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术后化放疗方案
氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亚叶酸钙（1类证据）9,51 第1周期在放疗前，第3、4周期在放疗后 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-5 氟尿嘧啶425 mg/m2 静脉推注 每日一次 d1-5 每28天为一周期 第2周期（与放疗同步） 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-4和d31-33 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 每日一次 d1-4和d31-33 每35天为一周期
胃切除范围的选择
• 对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除 术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进 行近侧胃切除术或者全胃切除术。 根据临床分期 ① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。 ② cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以 选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。 ③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器 切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切 除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切 除术。
u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后
治疗后评估/进一步处理（GAST-6）
随访/监测（GAST-7）
手术原则（GAST-C）
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无法通过手术切除治愈的标准
●局部晚期 ►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。 ►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。 ●远处转移或腹膜种植方式，有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器， 以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据，针对不同的 胃切除方式，做出如下推荐。 （1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法。 （2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式联合Braun吻合、 Roux-en-Y吻合、空肠间置法。 （3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。 （4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。
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全身治疗原则（GAST-F） 新辅助治疗方案和辅助治疗方案
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术后化疗方案（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者）
卡培他滨和奥沙利铂 卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14 奥沙利铂130 mg/m2 IV d1 每21天为一周期，共8周期
放射治疗原则
• • 近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发 ●近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管3～5 cm 和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾 门、肝动脉和肝门淋巴结。 中三分之一/胃体癌 ●高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝 门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。 远三分之一/胃窦/幽门原发 ●如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端 3～5 cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝 门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。
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生存原则（GAST-I）
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ●胃次全切除术后生存者的问题： ►消化不良： ◊避免增加产酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括约肌张力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。 ◊考虑使用质子泵抑制剂 ►维生素 B12 缺乏： （仅存在于远端胃切除术后的患者） ◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次 ◊根据临床指征补充 B12 ►铁缺乏：（近存在于远端胃切除术后的患者） ◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次 ◊根据临床指征补充铁剂。 ●全胃切 除术后的问题： ►餐后饱胀或进食障碍： ◊鼓励少量多餐 ◊避免在用餐时摄入液体 ►倾倒综合征： ◊早期： –发生在餐后30分钟内 –与心悸、腹泻、恶心和痉挛相关 ◊迟发 –餐后2-3小时发生 –与头晕、饥饿、冷汗、头昏有关 ◊鼓励计划好每天多餐饮食 ◊高蛋白质和高纤维，低简单碳水化合物或浓缩糖饮食 ◊避免在用餐时饮水 ►维生素B12缺乏： ◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次 ◊根据临床指征补充 B12 ►铁缺乏：（近存在于远端胃切 除术后的患者） ◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次 ◊根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂 ►小肠细菌过度生长（盲袢） ◊考虑使用抗生素治疗 （首选利福昔明 550 mg TID × 7-10 天） ◊高蛋白和低碳水化合物饮食