急、危重症患者的识别和初期评估
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儿科急危重症识别及应急处理(乡村医生培训)
8、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC〔全身弥漫性血管内凝血〕。
急危重症的应急处理
先“救人〞 再“治病〞
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
120-140 110-130
呼吸 次/分
40-44 30-40
脉搏;呼吸 3:1
3-4:1
2-3岁 100-120 25-30
3-4:1
4-7岁 80-100
20-25
4:1
8-14岁 70-90
18-20
4:1
注意： 呼吸频率 深度 节律的改变
〔1〕吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压〔甲状腺肿大、淋 巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时： “三凹征〞
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内承受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
3
33
5.神志
意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种 刺激的反响来判断意识水平(即意识深浅度) 有无障碍
急诊危重病人的识别
急诊危重病人的识别急诊科作为医疗体系的一部分，是病人在短时间内接受治疗和抢救的地方。
因此，外科、内科、神经科等各类临床科室经常会接收到来自急诊科的危重病人。
在快速抢救过程中，尤其在病人抵达急诊科的前几秒钟至几分钟内，快速准确地识别危重病人的状态和紧急程度是至关重要的。
本文将介绍急诊危重病人的识别和评估，旨在给医护人员提供一些有用的信息来改善急诊治疗效果。
急诊危重病人的定义急诊危重病人指有潜在生命危险或需要立即治疗和抢救的病人，如：•心肺骤停•大失血•急性心肌梗死•中毒•呼吸衰竭•严重烧伤•颅脑外伤•严重脏器功能衰竭等急诊危重病人的识别心肺骤停心肺骤停是急诊科最常见的危重病症之一，其识别和紧急处理可以挽救病人的生命。
心肺骤停的征象包括：•意识丧失•停止呼吸或呼吸困难•无脉搏或心跳在发现病人出现上述症状时，应立即启动心肺复苏和紧急抢救程序。
大失血大失血是指体重7％以上的出血，这种出血通常伴随着休克。
大失血的征象包括：•血压下降•心率加快•呼吸快而浅•皮肤苍白冷汗•意识丧失或昏迷在出现上述症状时应紧急进行输血和其他治疗。
急性心肌梗死急性心肌梗死通常会表现为：•严重的胸痛•呼吸急促•恶心、呕吐等症状•心电图异常若怀疑病人出现急性心肌梗死，应立即进行ECG检查和急性冠脉综合治疗（如给予抗血小板药物，利尿剂等）。
中毒中毒是一种危急情况，表现为：•意识丧失•药品或毒品残留在血液中•心率，血压，体温改变•呼吸急促•剧烈的疼痛如果怀疑病人中毒，应及时洗胃、解毒和对症治疗。
呼吸衰竭呼吸衰竭的征象包括：•呼吸困难•快速而浅的呼吸•脸色苍白，发绀•平均氧气分压（PaO2）低于60 mmHg等如果确定病人有呼吸衰竭症状，应采取紧急措施，如氧疗和机械通气等。
严重烧伤严重烧伤表现为：•皮肤被烧伤或出现灼伤•危及生命•伴有呼吸困难、休克等情况烧伤病人一般需要进行紧急治疗，如切断烧伤部位，输液以及善后护理等。
颅脑外伤颅脑外伤通常会表现为：•意识障碍•嗜睡或昏迷•头痛•恶心和呕吐•抽搐等对于疑似颅脑外伤病人，应立即进行头颅CT等诊断检查，同时严密观察病情和变化。
危重患者管理制度
危重患者管理制度一、危重患者的识别与评估1、危重患者的定义：危重患者是指病情严重，可能随时出现生命危险的患者。
这类患者需要立即采取有效的治疗和护理措施，以保障患者的生命安全。
2、危重患者的识别：医护人员应具备对危重患者的识别能力，密切患者的病情变化，如出现以下情况，应立即判断为危重患者：a.意识障碍或昏迷；b.呼吸、心跳骤停；c.严重创伤或大出血；d.严重感染或器官功能衰竭；e.其他可能随时出现生命危险的病情。
3、危重患者的评估：对于疑似危重患者，应立即进行评估，包括生命体征的监测、病史询问、体格检查等。
评估结果应迅速反馈给主治医生，以便及时采取治疗措施。
二、危重患者的治疗与护理1、治疗措施：根据患者的病情和评估结果，制定合理的治疗方案。
治疗方案应综合考虑患者的生理状况、病因、并发症等因素，以最大程度地改善患者的预后。
2、护理措施：护理工作是保障危重患者生命安全的关键环节。
护理人员应密切观察患者的病情变化，做好基础护理工作，如口腔护理、皮肤护理等。
同时，根据患者的需要，提供专科护理服务，如呼吸机辅助呼吸、心电监护等。
3、心理护理：危重患者往往面临巨大的心理压力，护理人员应患者的心理状况，提供心理支持。
通过与患者的沟通，帮助他们建立信心，积极配合治疗。
三、危重患者的转运与交接1、危重患者的转运：对于需要转运的危重患者，应提前通知接收部门，做好充分的准备工作。
转运过程中，医护人员应全程陪同，确保患者的安全。
2、危重患者的交接：到达接收部门后，应将患者的情况详细交接给新的医护人员。
交接内容包括患者的病情、治疗方案、用药情况等。
确保患者治疗的连续性和准确性。
四、危重患者的家属管理1、通知家属：在处理危重患者的过程中，应及时通知患者家属。
通知方式应迅速、准确，如、短信等。
同时，应告知家属患者的基本情况和治疗方案。
2、家属探视：为保障患者和家属的权益，应合理安排家属的探视时间。
探视过程中，应确保家属不干扰患者的治疗和护理工作。
危重病人的早期识别与评估 ppt课件
ppt课件 38
38
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
ppt课件
39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
ppt课件 26
化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
ppt课件
27
27
危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
ppt课件
28
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
ppt课件 6
6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
ppt课件
7
7
肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
ppt课件
诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
38
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
ppt课件
39
各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
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27
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危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
ppt课件
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治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
ppt课件 6
6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
ppt课件
7
7
肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
ppt课件
1
概述
诊断
治疗
ppt课件
诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者
危重病人的早期识别
——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
41
3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准 确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者 病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄
评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 ，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。
需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
如何能钓到鱼？
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病 的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人 消耗性疾病晚期病人
概述
危
通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，
是否需要气管插管？ 什么时机？
3
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
诊断
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整
详细
辅助
病史
查体
检查
不适合 危重病患者诊断
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
41
3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准 确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者 病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄
评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 ，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。
需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
如何能钓到鱼？
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病 的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人 消耗性疾病晚期病人
概述
危
通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，
是否需要气管插管？ 什么时机？
3
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
诊断
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整
详细
辅助
病史
查体
检查
不适合 危重病患者诊断
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者
急、危重症患者的识别和初期评估
容易得到的评估资料
请问以下选项中您认为最容易得到的急、危 重症患者的评估资料有哪些？
A：神志、皮肤色泽、体态 B：患者的主诉 C：尿、便、引流液 D：T、P、R、BP、SpO2 E：血常规、血气、血小板、电解质等
可编辑
容易得到的评估资料
病人三的一大般生情命况体系评价
神志神、皮经肤系色统泽状、态体的态评价
PH------7.35-7.45 PaCO2---35-45mmHg PaO2---->80mmHg 血乳酸---1-2mmol/L
病例介绍
男性患者，55岁；因“骑自行车摔倒至晕厥十分钟”急诊入 院 现病史：患者神志清，烦躁不安；面色及全身皮肤苍白，大汗 ，主诉口渴;胸部、腹部及全身多处疼痛；寒颤 入院查体：P 150次∕分，BP 135∕115mmHg,R 30次∕分，HR 150次/分,双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm,对光反射灵敏 ，全身皮肤多处擦伤，腹软，未引出病理性神经反射 处理思路：监护、吸氧、开通静脉通路快速补液（2路）、保 最暖终、诊完断善：各室项上检性查心动过速
急、危重症患者的识别与初期评估
朱玲彦 昆山市中医医院急诊科
医护合作关系
“搭 档”
主要内容
1. 及时识别急、危患者的重要
性
2. 如何识别急、危重症患者
3.
容易得到的评估资料
4. 如何评估急、危重症患者
目标
目 标
加强 识别评估意识
提高 识别评估能力
第一部分
及时识别急、危重症患者的重要性
突然的病情变 化
尿、便、引流液
生命体呼征吸系统状态的评价
T、P、R、BP、SpO2
化验结循果环系统状态的评价
血糖、钾、钠、镁
重症病人识别与评估-住培
重症病人识别与评估
重点内容
危重病及危重患者定义 早期识别、评估风险的重要性 重症患者的识别 重症患者的评估--初始、后续评估 重症患者常用评分系统
危重病及危重患者定义
危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多 个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾 病或综合症 危重患者：在原有（或无）基础病的前提下， 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能 的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的气道 管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持 等以及维持内环境平衡的患者
初始评估C-循环
评价组织灌注---包括在正常血压时！！ • 意识状态 • 皮肤发花、肢端发凉 • 尿量减少 • 毛细血管再充盈 • 代谢性酸中毒 低血容量性休克 • 乳酸 分布性休克 评估休克的病因、类型
心源性休克 梗阻性休克
初始评估D-意识状态
要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病
2
用词不恰当
3
疼痛刺激屈曲
4
不睁眼
1
声音无法理解
2
疼痛(异常)屈曲
3
无语言
1
疼痛伸展 疼痛无反应
2 1
37
多脏器功能障碍病情评分
多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全 面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑
初始评估C-循环
Look 外周情况 意识水平 颈静脉充盈 Listen 心音频率与节律，杂音 Feel 心脏搏动与脉搏频率、节律、对称
重点内容
危重病及危重患者定义 早期识别、评估风险的重要性 重症患者的识别 重症患者的评估--初始、后续评估 重症患者常用评分系统
危重病及危重患者定义
危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多 个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾 病或综合症 危重患者：在原有（或无）基础病的前提下， 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能 的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的气道 管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持 等以及维持内环境平衡的患者
初始评估C-循环
评价组织灌注---包括在正常血压时！！ • 意识状态 • 皮肤发花、肢端发凉 • 尿量减少 • 毛细血管再充盈 • 代谢性酸中毒 低血容量性休克 • 乳酸 分布性休克 评估休克的病因、类型
心源性休克 梗阻性休克
初始评估D-意识状态
要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病
2
用词不恰当
3
疼痛刺激屈曲
4
不睁眼
1
声音无法理解
2
疼痛(异常)屈曲
3
无语言
1
疼痛伸展 疼痛无反应
2 1
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多脏器功能障碍病情评分
多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全 面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑
初始评估C-循环
Look 外周情况 意识水平 颈静脉充盈 Listen 心音频率与节律，杂音 Feel 心脏搏动与脉搏频率、节律、对称
常见急危重症的快速识别要点与处理技巧讲课文档
呼吸困难伴发热---肺炎、脓胸、中枢NS。 呼吸困难伴一侧胸痛----大叶性肺炎、
AMI、自发性气胸 呼吸困难伴精神因素---排外心肺疾患，
常为癔病。
8
第8页，共63页。
（一）症状识别
2、头痛 颅内病变： ----感染性疾病：伴发热、脑膜刺激征（颈
强直），深在性全头痛，双手抱头。脑 炎、脑膜炎、脑脓肿。 ----占位性病变：呈进行性加重，有颅内压 增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。
20
第20页，共63页。
（一）症状识别
心源性晕厥见于心动过缓、病窦、主动脉 狭窄、肥厚梗阻性心肌病、特发性QT间 期延迟综合征、预激综合征、左心房粘 液瘤。
⑵、脑原性晕厥：少见 ⑶、血管舒缩障碍：颈动脉窦综合症、
排尿性晕厥、体位性低血压。
21
第21页，共63页。
（一）症状识别
⑷、其他：血液成分及脑本身器质性疾 病或功能紊乱所致。重度贫血、低血糖 综合征（血糖低影响大脑能量）。
急性腹痛部位与病变可不一致。阑尾炎 可上腹部痛，ＡＭＩ、大叶性肺炎可上 腹部痛。
性质和节律：－－消化性溃疡常呈周期 性、节律性上腹痛。
16
第16页，共63页。
（一）症状识别
－－绞痛多是空腔脏器阻塞或扭转所致。 －－持续性腹痛多为炎症所致。 －－寄生虫引起者多钻顶样痛。 放射部位： －－右上腹痛向右肩放射，多见胆道疾
颅外病变 颅骨病变如颈椎病 神经痛如三叉神经痛 颞动脉炎 紧张性头痛（肌收缩性、神经性、精神
性）最多 眼、耳、鼻、口性头痛
11
第11页，共63页。
（一）症状识别
全身性疾病 如感冒、高血压头痛、中毒、中暑、低
血糖等 神经官能症 颅内பைடு நூலகம்增高、脑膜刺激征、病理反射出
AMI、自发性气胸 呼吸困难伴精神因素---排外心肺疾患，
常为癔病。
8
第8页，共63页。
（一）症状识别
2、头痛 颅内病变： ----感染性疾病：伴发热、脑膜刺激征（颈
强直），深在性全头痛，双手抱头。脑 炎、脑膜炎、脑脓肿。 ----占位性病变：呈进行性加重，有颅内压 增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。
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第20页，共63页。
（一）症状识别
心源性晕厥见于心动过缓、病窦、主动脉 狭窄、肥厚梗阻性心肌病、特发性QT间 期延迟综合征、预激综合征、左心房粘 液瘤。
⑵、脑原性晕厥：少见 ⑶、血管舒缩障碍：颈动脉窦综合症、
排尿性晕厥、体位性低血压。
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（一）症状识别
⑷、其他：血液成分及脑本身器质性疾 病或功能紊乱所致。重度贫血、低血糖 综合征（血糖低影响大脑能量）。
急性腹痛部位与病变可不一致。阑尾炎 可上腹部痛，ＡＭＩ、大叶性肺炎可上 腹部痛。
性质和节律：－－消化性溃疡常呈周期 性、节律性上腹痛。
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第16页，共63页。
（一）症状识别
－－绞痛多是空腔脏器阻塞或扭转所致。 －－持续性腹痛多为炎症所致。 －－寄生虫引起者多钻顶样痛。 放射部位： －－右上腹痛向右肩放射，多见胆道疾
颅外病变 颅骨病变如颈椎病 神经痛如三叉神经痛 颞动脉炎 紧张性头痛（肌收缩性、神经性、精神
性）最多 眼、耳、鼻、口性头痛
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第11页，共63页。
（一）症状识别
全身性疾病 如感冒、高血压头痛、中毒、中暑、低
血糖等 神经官能症 颅内பைடு நூலகம்增高、脑膜刺激征、病理反射出
危重病人的早期识别和评估课件
如60/0
脉搏消失或极微弱
濒死
呼吸慢而不规则、 双吸气、长吸气 及淹气样呼吸
瞳孔散大、居中 及对光反应消失
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
9
www,
致命——几大生命体征
呼吸
氧饱和度
血压
尿量
致命
2/19/2021
意识
危重病人的早期识别和评估
心率
10
呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常
识别危重病人
临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
1
危重病人
存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外临终病人和消耗性疾病晚期病人
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
可用适量镇静剂(不可盲目 使用）
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
20
意识障碍
没有神经系统疾病的患者意识水平下降—— 存在系统严重的疾病
由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查 瞳孔的变化
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
21
抽搐
危重症状 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔
症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）
生理异常可以是多种因素作用的结果
量化疾病发展的严重程度 ：动态监测
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
7
三条界限
1
2
3
即死？ 非即死？
致命？ 非致命？
器质性？ 功能性？
2/19/2021
脉搏消失或极微弱
濒死
呼吸慢而不规则、 双吸气、长吸气 及淹气样呼吸
瞳孔散大、居中 及对光反应消失
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
9
www,
致命——几大生命体征
呼吸
氧饱和度
血压
尿量
致命
2/19/2021
意识
危重病人的早期识别和评估
心率
10
呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常
识别危重病人
临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
1
危重病人
存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外临终病人和消耗性疾病晚期病人
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
可用适量镇静剂(不可盲目 使用）
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
20
意识障碍
没有神经系统疾病的患者意识水平下降—— 存在系统严重的疾病
由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查 瞳孔的变化
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
21
抽搐
危重症状 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔
症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）
生理异常可以是多种因素作用的结果
量化疾病发展的严重程度 ：动态监测
2/19/2021
危重病人的早期识别和评估
7
三条界限
1
2
3
即死？ 非即死？
致命？ 非致命？
器质性？ 功能性？
2/19/2021
小儿危重症早期识别和处理
1、呼吸功能评估
呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其临床特 点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若动 脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。
当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸 过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同 时有缺氧表现。
（3）体循环灌注—尿
尿量是反映肾功能的良好指标，正常小儿平均每小时尿量 1-2 ml／kg，每小时<1ml／kg常是肾灌注差或低血容量的 表现。
院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。
心血管功能的评价项目：
1、心率 2、血压 3、全身灌注 ： 1）脉搏的评价（近端和远端） 2）皮肤毛细血管充盈时间（CRT） 3）大脑（神志） 4）肾脏（尿量）
骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30-60秒的 时间．
一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下11.5cm处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿 刺还可以取血做血型，血交叉，生化和血气
骨髓通路的建立
建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）
中心静脉通路
有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放 置中心静脉导管
心肺功能快速评价结果
二、小儿危重症的处理
1、初期生命支持
A、开放气道(Airway) 手法 体位清除气道异物
开放气道手法：头后仰—抬下巴手法
B、呼吸支持(Breathing)
吸氧选择（鼻导管、面罩）皮囊加压呼吸的手法（CE法） 气管插管指征、型号选择和注意事项有效判定
气囊 - 面罩正压人工呼吸
一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病 多发）。
二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展难以预料和控制。
危重症的早期识别及安全管理
肺栓塞病例（一）
2013-06-04 09:52
患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无 牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。
复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动 脉分支内充盈缺损已消失。
病例二
王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕 厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100 次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双 下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增 大，右心房内可见可疑血栓。
医院有多危险?
Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan
这是最危险的医院/科室！ ➢ 没有记录 ➢ 没有评估 ➢ 没有纠正措施 ➢ 没有预案
。。。甚至没有病人
急危重症的快速识别要点
通过对生命体征的重点体格检查，来快速识 别病人是否属于急危重症
——T、P、R、BP C、A、U、S
急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈 缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。
肺栓塞病例（一）
肺栓塞病例（一）
首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高 达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。
今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及 凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠 （克赛）皮下注射联合华法林口服。
组织灌注参数： ➢ 乳酸升高（>2mmol/L）
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
➢
四肢湿冷
➢
血流动力学参数： ➢ 血压下降（收缩压<90mmHg；平均动脉压
<65mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg）
器官功能障碍参数：
➢ 低氧血症（PaO2/FiO2<300） ➢ 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时） ➢ 肌酐增加≥0.5mg/dl ➢ 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）
危重病人的识别和评估
1
呼吸？
概念
1
概念
呼吸：机体与外 界环境之间氧和 二氧化碳的交换
– 外呼吸 – 氧和二氧化碳在
血液中的运输 – 内呼吸
1
概念
缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细
胞发生代谢、功能和形态结构异常 变化的病理过程称为缺氧
1
O2
O2 O2
O2
Hb
O2
供氧过程
1
利用氧
外呼吸
血液
循环
组织
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失 1
呼吸：通气不足或氧合降低的原 因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
1
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
1
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 寻求更有经验的建 议和帮助
1
修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
呼吸？
概念
1
概念
呼吸：机体与外 界环境之间氧和 二氧化碳的交换
– 外呼吸 – 氧和二氧化碳在
血液中的运输 – 内呼吸
1
概念
缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细
胞发生代谢、功能和形态结构异常 变化的病理过程称为缺氧
1
O2
O2 O2
O2
Hb
O2
供氧过程
1
利用氧
外呼吸
血液
循环
组织
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失 1
呼吸：通气不足或氧合降低的原 因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
1
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
1
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 寻求更有经验的建 议和帮助
1
修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
重症患者的早期识别及病情评估
根据病情采 取相应的救 治措施。
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果。
ICU评分系统
➢ 量化，公平 ➢ 评价疾病严重程度 ➢ 评价不同单位之间的治疗效果 ➢ 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 ➢ 评价新药及新治疗措施的有效性 ➢ 质量控制，资源分配
常用评分系统
非特异性病情严重程度评分
病因 原 发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞； 继 发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等； 看 外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等； 听 心脏杂音； 感觉 脉搏节律，奇脉等；
危重患者的初始评估及早期治疗
第一步
基础生命体征
回顾第一步 病历记录
– 心率，心律
– 查体记录
当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症” 迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对 “因”治疗赢得时机、创造条件。
“降阶梯”思维必须遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
A—气道 B—呼吸 C—循环 如有生命危险， 立即开始抢救。
最重要的是评 估病情严重程 度。无论是否 能即刻做出临 床的诊断。
✓ 血气分析：动脉
或者静脉
第二步
• 血常规，生化 • 胸片
✓ 快速血乳酸 ✓ ScvO2
• 心电图 • 微生物检查
✓ 血糖
创伤病人的“致命三联症”
低体温 酸中毒 凝血障碍 代谢性酸中毒的出现，乳酸升高是危重症的 信号。
第一步
治疗
回顾第一步
与上述（检查检验）步骤同 时进行
完善治疗，评价反应，回顾病情 趋势
不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑。
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是否警觉
对语言刺激有无反应
对疼痛刺激有无反应 是否反应迟钝 是否对称
呼吸系统状态的评价
气道及颈椎的保护
气道是否通畅 假设颈部损伤可能
呼吸系统状态的评价
患者在呼吸吗？
一看 二听
三测量
呼吸系统状态的评价
通过“看”的指标
是否有紫绀 呼吸频率 呼吸过缓<12次/分
呼吸过快>24次/分
7、腹痛+苍白、大汗、BP降至80mmHg
何为“危重症”
1、心跳呼吸骤停 10、急性冠脉综合症
2、各种类型的休克
3、ARDS 4、严重脓毒血症 5、重症胰腺炎 6、急性中毒 7、严重创伤、多发伤 8、重大、高危手术 9、MODS
11、急性心力衰竭
12、严重心律失常 13、高血压危象 14、重症哮喘 15、消化道大出血 16、急性肾功能衰竭 17、水电解质酸碱紊乱 18、内分泌危象等
呼吸节律 潮式呼吸 暂停呼吸 叹息样呼吸
呼 吸 急 促 反 应 全 身 及 代 谢 异 常
呼吸系统状态的评价
通过“听”的指标
呼吸音是否对称、痰鸣音、异常呼吸音
通过“测”的指标
经皮血氧饱和度（SpO2 )
SpO2<90%是一需紧急氧疗的指针
循环系统状态的评价
循环状态的基本指标
如：心脏骤停、过敏性休克、窒息、癔症等
急重症患者举例
1、心跳骤停 2、呼吸停止 3、严重呼吸窘迫(SpO2<90%) 4、心率30次/分+头晕/乏力 8、药物过量（呼吸<6次/分） 9、心动过速/过缓+低血压 10、严重过敏反应 11、无反应病人+强烈酒味
5、创伤患者，无反应
6、创伤需要容量复苏
12、低血糖病人+意识改变
最终处理：使用抗心律失常药
练 就 “ 火 眼 金 睛 ”
潜在心源性猝死高危患者识别
1、先前发生过心脏骤停者 2、心脏射血分数（EF)<40% 3、持续恶性的室性心动过速 4、室性伴循环不良
5、QRS波增宽、CLBBB
6、心梗病史 7、重症心肌炎
8、肥厚性心肌病，尤其QRS>0.12S
9、双亲家族中有SCD史者（相对危险增加9倍）
第三部分
容易得到的评估资料
您遇到过吗？
是突然变化还是突然发现？
最好的策略
预防
早期采用简单的治疗措施
进行较容易的处理
预防病情的进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间
第二分
如何识别急、危重症患者
何为“急症”
包括三个基本内容
一种突如其来的，或未预测的病理情况
危及或潜在患者生命的，可造成功能性残疾 治疗措施的早晚与其预后关系密切
急、危重症患者的识别与初期评估
朱玲彦 昆山市中医医院急诊科
医护合作关系
“搭 档”
主要内容
1. 2.
及时识别急、危患者的重要性 如何识别急、危重症患者 容易得到的评估资料 如何评估急、危重症患者
3.
4.
目标
目 标
加 强 识别评估意识
提 高 识别评估能力
第一部分
及时识别急、危重症患者的重要性
突然的病情变化
病例介绍
男性患者，55岁；因“骑自行车摔倒至晕厥十分钟”急诊入 院 现病史：患者神志清，烦躁不安；面色及全身皮肤苍白，大汗 ，主诉口渴;胸部、腹部及全身多处疼痛；寒颤 入院查体：P 150次∕分，BP 135∕115mmHg,R 30次∕分，HR 150次/分,双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm,对光反射灵敏 ，全身皮肤多处擦伤，腹软，未引出病理性神经反射 处理思路：监护、吸氧、开通静脉通路快速补液（2路）、保 最终诊断：室上性心动过速 暖、完善各项检查 心源性休克
入院查体：P 150次∕分，BP 135∕115mmHg,R 30次∕分，HR 150次/分,双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm,对光反射灵敏 ，全身皮肤多处擦伤，腹软，未引出病理性神经反射 处理思路：监护、吸氧、开通静脉通路快速补液（2路）、保 暖、完善各项检查
神经系统状态的评价
患者的神经系统是什么状态？
冷汗、休克纹 末梢冰冷、细数脉 大动脉搏动 尿量 BP、P、HR 窦性停搏 室性心动过速 房室传导阻滞等
严重心律失常
“危急值”
内环境相关“危急值”
血钠：135-145mmol/L-----<120mmol/L 血钾：3.5-5.5mmol/L-----<2.9mmol/L 血钙：2.25-2.75mmol/L--->3.75mmol/L 血糖：3.3-8.3mmol/L-----<2.8mmol/L 血气分析: PH------7.35-7.45 PaCO2---35-45mmHg PaO2---->80mmHg 血乳酸---1-2mmol/L
生命体征 呼吸系统状态的评价
T、P、R、BP、SpO2
循环系统状态的评价 化验结果
血糖、钾、钠、镁 内环境相关 “危急值” 血常规、血气、血乳酸 血小板、血凝等
第四部分
如何评估急、危重症患者
病例介绍
男性患者，55岁；因“骑自行车摔倒至晕厥十分钟”急诊入 院 现病史：患者神志清，烦躁不安；面色及全身皮肤苍白，大汗 ，主诉口渴;胸部、腹部及全身多处疼痛；寒颤
容易得到的评估资料
请问以下选项中您认为最容易得到的急、危重症 患者的评估资料有哪些？ A：神志、皮肤色泽、体态 B：患者的主诉 C：尿、便、引流液 D：T、P、R、BP、SpO2 E：血常规、血气、血小板、电解质等
容易得到的评估资料
三大生命体系评价 病人的一般情况
神志、皮肤色泽、体态 神经系统状态的评价 尿、便、引流液