压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)
深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。
②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。
③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。
④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。
压疮护理评估单
日期
Braden量表项目评分
总评分
护理措施
护士签名
感知
潮湿度
活动
移动
营养
摩擦和剪切力
采取的护理的措施：
1.每天检查皮肤情况 2.鼓励患者适当运动
3.给予定时翻身、减少组织压力 4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等
5.使用气垫床 6.促进局部血液循环
7.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 8.改善机体营养状况
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
活动动力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
移动能力
完全不能移动
非常受限
轻微受限
不受限
营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
良好
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden计分结果判断：评分≦18分预测有压疮发生的危险。
15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。
9.健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能
注：1.评分在15-18分者每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分≦12分每周至少评估两到三次，病情变化时随时评估。
2.病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
压疮护理评估单
科室年月日
床号姓名性别年龄诊断住院号
一、病人一般状况
□意识不清 □瘫痪 □癌症时期 □卧床 □年龄65岁以上 □肥胖
□营养不良 □疼痛 □石膏固定 □发热 □大小便失禁 □使用镇静剂
压疮braden评分表
精选ppt
7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌 力3级）
精选ppt
19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用 语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
精选ppt
5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
精选ppt
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。 （肌力4级及以上）
精选ppt
8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量 的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
压疮危险因素评估表及压疮报告单
压疮危险因素评估表及压疮报告单压疮危险因素评估表及压疮报告单科室床号姓名住院号年龄性别诊断入院时间压疮部位压疮分期压疮大小：长宽深cm压疮部位压疮分期压疮大小：长宽深cm压疮部位压疮分期压疮大小：长宽深cm发生科室1、院外带入2、科内发生3、其他科发生申报目的：1、备案2、备案+会诊BradenScale:感觉潮湿活动方式（身体活动程度）活动能力（控制或改变姿势的能力）营养摩擦/剪切力1、完全受限2、极度受限3、轻度受限4、没有改变1、一直浸湿2、潮湿3、偶尔浸湿4、很少浸湿1、卧床2、轮椅3、偶尔行走4、经常行走1、完全不能移动2、重度受限3、轻度受限4、没有改变1、非常差2、可能不足3、充足4、营养摄入极佳1、已存在问题2、潜在问题3、没有明显问题评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□2、翻身Q2h,避免局部受压。
3、保持皮肤清洁与干燥4、注意全身营养5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录6、其它皮肤情况有无告知家属：评估时间：责任护士签名：护士长签名：主管部门签名：日期：压疮转归情况：新发压疮（有□无□），压疮发生时间部位大小程度评估时间：责任护士签名：护士长签名：篇2：土方路基质量检验报告单土方路基质量检验报告单本文关键词：土方，路基，质量检验，报告单土方路基质量检验报告单本文简介：[其他公路]路基土方质量检验报告单编号:共页项目名称九站至张举塬公路通畅工程桩号及部位K5+900-K8+400合同段施工日期施工单位庆阳正德工程建设有限公司监理单位兰州裕华工程监理有限公司公路等级四检测日期基本要求1.在路基用地和取土坑范围内，应清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并按土方路基质量检验报告单本文内容：[其他公路]路基土方质量检验报告单编号:共页项目名称九站至张举塬公路通畅工程桩号及部位K5+900-K8+400合同段施工日期施工单位庆阳正德工程建设有限公司监理单位兰州裕华工程监理有限公司公路等级四检测日期基本要求1.在路基用地和取土坑范围内，应清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并按规范和设计要求对基地进行压实。
压疮风险评估表
昏迷
2
其它原因
暴动
1
其他
体位
强迫体位
2
总分
30
预防措施落实情况:
护理项目
具体措施
落实情况
护理项目
具体措施
落实情况
减轻压力
海绵床
床单位
平整、干燥
气垫床
指甲护理
剪平、清洁
局部减压
其他
皮肤护理
每日2—3次
改变体位
布身
护士评估日期：签名：
护士长审核日期：签名：
护理部复核日期:
签名:
压疮风险评估表
病区床号姓名年龄—住院号诊断
项目
病人情况
分值
得分
项目
病人情况
分值
得分
年龄
270岁
1
皮肤
皮疥
1
体重
275kg
2
局部红肿
2
营养状况
恶病质
1
其它皮肤病
1
糖尿病
1
感觉运动
偏瘫、截瘫
2
低蛋白血症
2
感觉丧失
1
浮肿
轻度
0
肢体活动受限
1度
2
小便失禁
1
神志
淡漠
1
绝对制动
重要脏器衰竭
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
Norton压疮危险因素评估表
Norton压疮危险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1Байду номын сангаас
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
得分
评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施
Braden压疮危险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
压疮危险因素评估推荐量表(Braden量表)
压疮危险因素评估推荐量表（Braden量表）
姓名：性别：年龄：科别：床位: 住院号：
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿)、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位)、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿，如大小便失禁、出汗、创面渗液)、使用镇痛药等。
评估护士：评估时间：年月日时
纸张16k。
手术患者压疮危险因素评估表
姓名：诊断：评估总分：编号：
危险因素
指标
分值
14-49
0
年龄
〈14或50-69
1
≥70
2
中等BMI18.5-22.9
0
超重BMI23-24.9
1
体质指数(体重 kg/身高m2)
肥胖BMI>25
2
偏瘦BMI18-18.5
3
极瘦BMI<16
4
健康
0
受压点皮肤类
型
菲薄2/干燥2/水肿2/潮湿2/变色
/3裂开4
经常行走
0
活动能力
偶尔行走/局限于椅
1
卧床不起
2
仰卧位
1
斜坡卧位/膀胱结石位
2
手术体位
俯卧位
3
侧卧位
4
前冲俯卧位
8
神经感觉障碍
糖尿病1/多发性硬化症1/脑血管 意外1/截瘫2
<2hຫໍສະໝຸດ 12hsx<4h
3
手术预计时间
4h≤x<6h
5
≥6h
8
无
0
术中施加外力 存在间歇外力
2
存在持续外力
4
局麻
0
麻醉方式
硬膜外麻醉/局部神经阻滞
1
全麻
2
〈400ml
0
失血量
400ml$x<800ml
1
≥800ml
2
评值
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果
预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果
特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
压疮预防全球概况
3.全球执行指南情况
荷兰 德园
美国
中国
压疮预防全球概况
压疮预防主要包括两步：
⑴识别处于危险状态的患者 ⑵对已经识别为处于危险的患者采取有效措
施策略 有效的预防策略包括识别危险因素，降低压 力作用，评估营养状况，避免过多卧床休息 和长期的坐位，以为保持皮肤的完整性。
压疮分期及处理
Ⅳ期：
失去全层皮肤组织 伴骨、肌腱或肌 肉外露。组织脫 落或焦痂可能出 现在创伤部位的 某些部分。通常 包括皮下剥离和 瘘道。
无法界定阶段
全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、
灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、 褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。
会诊制度
科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口组成员/护士长24小 时内电话上报护理部及网络填报“广州市番禺疗养院压疮报告表”至护理 部专业委员会或压疮组组长，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处 理表；评估为Ⅲ~Ⅳ期的压疮24小时内伤口组组长会诊”。 凡遇在本科范围内无法解决的伤口/造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请 会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口组会诊 协同处理 伤口组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处 理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通。 随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房 护士掌握其处理方法。
怀疑深层组织损伤
皮下软组织受压力 及或剪力损伤，肤色 局部变成紫色或褐紫 色；表皮原整或呈现 充血的水泡。该部分 组织在之前可能有疼 痛、坚实、柔软、潮 湿或与比邻组织相比， 会有较暖或冷的情况 出现
压疮分期及处理
Ⅰ期： 皮肤完整，指压无苍 白变化的皮肤，常在 骨隆突处皮肤出現局 限红斑期。深色皮肤 可能没有明显的苍白 改变，它的顔色可能 和周围的皮肤不同。
Waterlow压疮危险评估表
评分10-14分为轻度危险，15-19分为高危组，
20分以上为极高危险。 量表纳入了手术创伤、神经缺陷、组织营养、 特殊用药等具体指标，体现了疾病和医疗因 素在压疮形成中的作用，从而表现出良好的 区分和预测作用
Waterlow压疮危险评估表
量表突出了老年人群活动减少或受限、自觉
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、
Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮 湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
14分提示中度危险；10-12分提示高度危险， ＜9分提示极度危险。
评估方法
患者入院时应用waterlow压疮危险因素评估
表进行评分 一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲 特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
评估有效时间为术后24h内
压疮风险评估表的使用
熊让
压疮预防全球概况
1.压疮的预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果
特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果
压疮预防全球概况
2.全球压疮预防指南的制定
美国健康保健政策与研究暑（AHCPR)与美
国压疮专家组（APUAP) 欧洲压疮专家组（EPUAP) 新加坡卫生部
系统炎性脱髓鞘病，其肢体无力常影响下肢， 轻则疲劳，重则瘫痪。 感觉障碍：指机体对各种形式的刺激无感知、 感知减退或异常的一组综合症。
药物治疗
大剂量类固醇:肾上腺皮质激素是由胆固醇转
化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、 性激素。 细胞毒性药：指在细胞分裂时能够选择性杀 死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫 唑嘌呤等。
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
危险部位的皮肤类型
正常 菲薄 干燥 水肿
皮下组织的 细胞及组织 间隙内液体 积聚过多 皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 异常干燥 湿度、弹性 亮/肌肉萎 正常 缩，皮肤变 薄
Braden评估表
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分
（有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加 卧床患者，截瘫患者 大小便失禁患者，坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良、病危、病重患者，意识不清患者
此表评估表说明
Braden量表得分15-18分提示轻度危险；13-
谢谢！
60 °
45 °
30 °
床头标杆的量角器
活动受限：不能随意调整/改变体位 活动迟缓/牵引：存在感觉/运动功能障碍，自主变 换体位能力减弱或医疗限制
活动情况
固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主变换 体位或者要求变换体位
强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种
特殊体位
注：活动情况是单一的选项
饮食与食欲
禁食：长期禁食＞2天以上
Norton压疮发生危险因素评估表
根据5个因素作评估：身体状况、精神状况、
活动力、移动力及失禁情况
Norton压疮发生危险因素评估表
评估方法
评估在6h内完成，危险组48-72h后复评，无
危险组1周后复评 出现病情变化是随时复评 长期住院并卧床的患者应在入院时进行评估 和护理，此后第一个月每周评估一次，之后 每月评估一次，当患者发生病情变化随时评 估
Norton量表评分总分＜14分提示为中度危险；
＜12分为高度危险
Braden评估表
根据6个被认为是压疮发生最主要的危险因素
作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿 的状况、营养状况、摩擦力和剪切力 感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度 潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
压疮分期及处理
第Ⅱ期：
部分真皮厚度的缺失 呈现为一個浅的开放 的溃疡，并且有一个 粉紅色的创伤部位， 无组织脫落，也呈现 为一个完整的或开放 /破裂的充血性水泡。
压疮分期及处或肌肉 尚未暴露，皮下脂肪 可以看得见。组织脱 落也可以表现出來， 但是组织脫落的深度 不太明确。可能包括 皮下剥离和瘘道。
能力下降或丧失等得特殊危险因素，因此在 该人群的压疮预测中具有良好的预测能力 适用于ICU、
压疮危险评估工具
护士可根据病人特点与需要选择其中一种评
估工具 护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便 性及使用性外，在评估病人时亦应对量表中 未列入的项目，加以评估
压疮发生危险的评估
≥20极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报 难免压疮。 15-19分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 10-14分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。 ＜分
厌食：无食欲或其他原因，患者不愿进食
组织营养不良
恶液质：指极度消瘦者。
心衰：指伴临床症状的心功能不全。 外周血管病：指心脏以外的血管病。
贫血：成人HB＜12g/dL,女＜ 11dL，
孕妇＜ 10dL 抽烟：为每天吸烟一支且持续1年或以上。
神经性障碍
多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者
2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压 力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛
选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
控便能力
正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。 留尿管。
偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控
腹泻/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹泻
大小便失禁：二便均失禁。
活动情况
正常：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主 体位。
躁动：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多
活动少：意识淡漠，懒动