病程记录模板
病程记录模板
病程记录模板
病程记录模板是临床医生在记录患者病情变化过程中使用的工具，具有生动、全面、有指导意义等特点。
以下为某位患者的病程记录模板：
姓名：张XX
性别：男
年龄： 68岁
入院日期： 2021年3月10日
主诉：患者因胸闷、气短3天入院，伴有发热，咳嗽，咳痰。
既往史：患者有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，嗓音清晰，呼吸音减弱，双肺湿性啰音。
心率90次/分，无明显肿大。
腹部软，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：入院时血常规显示白细胞计数13.2×10⁹/L，CRP
53.3ug/ml，D-二聚体 1272ug/L，血氧饱和度92%，心电图显示ST段
抬高。
初步诊断：患者为肺炎、心肌梗死、急性呼吸道感染等并发症。
治疗过程：入院后立即给予氧疗，并使用静脉注射抗菌药物、祛
痰药、解热药等治疗。
患者情况稳定后，进行了Chest CT、超声心动
图等检查，并调整药物治疗方案，加强营养支持等综合治疗措施。
目
前患者身体状况逐渐好转，临床症状明显缓解，白细胞计数及CRP等指标下降明显，已解除氧疗。
随访记录：患者密切观察，定期检查血常规、CRP等，并调整治疗方案。
于2021年3月20日出院。
出院后教育患者相关疾病的饮食、运动、药物等知识，要求定期随访。
总结：病程记录模板是临床医生记录患者病情变化过程中使用的工具，其中包括患者基本情况、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗过程、随访记录等内容。
临床医生应科学、规范地记录患者病情变化过程，以指导临床疾病的治疗。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
病程记录模板
病程记录模板【病程记录模板】病程记录病人信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：既往史：主诉：现病史：家族史：体格检查：一、入院情况：经患者或家属提供，患者↑氧の趋势及方法如下：1. 症状演变过程：2. 引起症状的诱因、时间和频度：3. 症状的性质、变化：4. 接受的治疗及效果：5. 入院前相关专科检查及化验结果：6. 入院前影像学检查及结果：7. 入院前主要症状及体征：二、住院经过：1. 一般情况：2. 入院后观察结果与演变过程：3. 住院中出现的各种并发症及对策：4. 有关疾病的特殊治疗及对策：5. 住院中的特殊处理：6. 康复护理：7. 入院后相关专科检查及化验结果：8. 入院后影像学检查及结果：三、出院情况：1. 出院日期：2. 出院诊断：3. 出院医嘱：四、术后病程：1. 手术名称、日期：2. 术后病理结果：3. 术后并发症及处理措施：4. 术后相关化验结果：五、病情变化及处理：术前术后医嘱：术后用药及特殊治疗：住院期间病情变化：六、出院带药与指导：1. 出院带药：2. 出院指导：3. 突发病情及处理：4. 产生补充病程记录的原因：七、出院小结：1. 主治医师：2. 记录者：【结束语】本病程记录模板可根据具体临床情况进行调整和完善，以确保记录的内容准确全面。
在撰写病程记录时，应严格按照医学规范和规定，确保信息的准确性和一致性。
病程记录对于病人的治疗和疾病分析具有重要的意义，医务人员在记录时务必认真细致，为医疗团队提供有效的参考依据。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
病程记录模板
病程记录模板
简介
病程记录模板是一种记录病人病程信息的工具。
它可以帮助医生和护士记录病人的病情发展以及治疗过程。
本文档提供了一个完整版的病程记录模板，以供参考和使用。
病程记录模板
时间： [填写病程记录时间] [填写病程记录时间]
病人信息：
- 姓名：[填写病人姓名]
- 年龄：[填写病人年龄]
- 性别：[填写病人性别]
- 就诊号：[填写病人就诊号]
主要症状描述：
[填写病人主要症状的详细描述]
诊断和治疗情况：
- 初步诊断：[填写初步诊断结果]
- 检查与实验室结果：
- [填写相关检查与实验室结果及其数值]
- [填写相关检查与实验室结果及其数值]
- 治疗计划与过程：
- [填写治疗计划及其具体执行情况]
- [填写治疗计划及其具体执行情况]
- 药物治疗：
- [填写所使用的药物名称、剂量和使用频率]
- [填写所使用的药物名称、剂量和使用频率]
- 其他治疗：
- [填写其他采取的治疗措施，如手术、物理疗法等] 病情观察与进展：
[填写病人病情观察和进展的详细记录]
康复建议与计划：
[填写康复建议和计划的详细记录]
医生签名： [填写医生姓名及签名] [填写医生姓名及签名]
结论
病程记录模板是医疗工作中重要的记录工具，它可以帮助医生和护士准确记录和追踪病人的病情发展和治疗过程。
本文提供了一个完整版的病程记录模板作为参考，希望能给医护人员的工作带来便利和效益。
但请注意，根据具体情况，可以根据实际需要进行适当调整和修改。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
内科首次病程记录模板范文
内科首次病程记录模板范文
患者信息：姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
主诉：因“__________（患者主要不适或病症）”于____年____月____日就诊于我科。
现病史：患者自述发病时间为____，主要症状为____，病情演变过程为____，伴随症状有____。
病程中患者未见明显缓解或加重迹象，未曾在外院或自行服用何种药物治疗。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史，无家族遗传病史。
个人史与家族史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食结构合理。
家族中无类似疾病史。
体格检查：入院时，患者神志清楚，营养状况良好，体温____℃，脉搏____次/分，血压____/____。
心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢活动自如，神经系统检查无明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现及体格检查，初步诊断为
__________（初步诊断结果）。
诊疗计划：1. 完善相关实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功
能、心电图等，以进一步明确诊断。
2. 根据检查结果调整治疗方案，可能包括药物治疗、物理治疗或其他必要治疗。
3. 定期复查病情，严密监测生命体征及病情变化。
4. 心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。
签字确认：主治医师：__________
日期：____年____月____日
注：以上内容仅为模板，具体病程记录需根据患者实际情况详细书写，确保信息准确无误。
病程记录模板
病程记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主诊护士，XXX。
病程记录：
患者于XX年XX月XX日因XX症状入院，经详细检查确诊为XX疾病，经
过治疗情况如下：
1. 诊断及入院情况。
患者入院时主要症状为XX，伴有XX表现，经过详细检查及相关实验室检查，确诊为XX疾病。
入院时生命体征为XX，查体发现XX，XX等。
2. 治疗过程。
入院后患者接受了XX治疗方案，包括XX药物治疗、XX手术治疗等，治疗
过程中患者出现了XX不良反应，及时处理后症状得到缓解。
3. 住院期间并发症及处理。
在住院期间，患者出现了XX并发症，包括XX，XX等，经过及时处理后症
状得到缓解。
4. 出院情况及建议。
患者于XX年XX月XX日出院，出院时生命体征为XX，XX等，出院时主治
医生建议继续XX治疗，注意XX，XX等。
5. 随访情况。
出院后患者于XX年XX月XX日进行了随访，随访时病情好转/恶化，生命体征为XX，XX等，继续XX治疗。
以上为患者XX的病程记录，如有遗漏或错误，敬请指正。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
输血病程记录模板
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。血红蛋白低于g/L，血小板低于g/L。患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血]?[其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。?
输血疗效记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。
手术前病程记录
术前由于患者[贫血][其他输血原因]，患者术中出血量［］，术前查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。，提示[贫血][其他输血原因]，根据上述情况，故准备[血型][血液成分][用量]，患者于术中[输血开始时间]开始输血。15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血[已完毕][未完毕]，[带回病房继续输血]。[输血结束时间]输血完毕。输血后血压BPmmHg，心率次/分，呼吸次/分。输血后血压平稳，输血效果良好，术后注意患者切口引流量，复查血常规红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。
再次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
病程记录模板
病程记录模板
1. 基本信息
- 患者姓名：
- 患者年龄：
- 主治医生：
- 入院日期：
- 出院日期：
2. 病情描述
请在此描述患者的主要病情和病史，包括症状、检查结果、确诊诊断等。
3. 诊断
请在此记录患者的确诊诊断，包括主要疾病名称和辅助诊断结果。
4. 治疗方案
请在此记录患者的治疗方案，包括用药、手术等治疗方式，以
及治疗目标和时间计划。
5. 治疗过程
请按照时间顺序记录患者的治疗过程，包括各项治疗措施的执
行情况、药物的使用情况、病情观察等。
6. 治疗效果评估
请在此评估患者的治疗效果，包括病情改善情况、检查结果变化、患者的主观感受等。
7. 注意事项
请在此列出需要特别注重的问题和特殊注意事项，如用药禁忌、并发症风险等。
8. 随访计划
请在此制定患者的随访计划，包括复诊时间安排、随访方式和
内容等。
9. 总结
请在此总结患者的病情发展和治疗过程，提供相关建议和意见，并展望患者的病情发展。
以上是病程记录模板的基本内容，根据实际情况进行适当调整
和补充。
祝您写作顺利！。
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2011-08-12 09:26 首次病程记录
刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院.
病例特点：
1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。
抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史.
2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-)
3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞
2.右侧气胸
3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡
依据:1.病史
2.咳嗽咳痰等结核中毒病状
3.肺CT示典型病状
4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音
5.抗炎治疗欠佳
鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心
结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病
理可确诊.
诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧
2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查
3.请上级医师看病人
王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院.
查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
肿.病理征(-)
辅检:X线示双肺见密度不均匀斑条状阴影,右肺上野外带线,双肺下野肺透过度强.
血沉:①10mm②15mm 血常规:wbc:5-8×10⌒9/L TB-ab(+)甘露聚粒抗原(+),生化:ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl
诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成.
2.右侧气胸.
3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡.
依据:1.病史.2.咳嗽咳痰发热.3.胸片及X线示病灶.4.右肺呼吸音弱可及湿罗音.5.TB-ab(+)及甘露聚粒抗原(+)6.抗痨
有效.
鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显,多起病急,高热.X线不均匀淡片影,边缘模糊,抗菌治疗体温下降,1-2周病灶显著吸收.
诊疗计划:内科入院常规,二级护理普食,抗结核及护肝.增加吡嗪酰胺.利福平口服,续观.
孙静/王宏宇2011-08-05 09:08 <主治医生第2次病程记录>病人咳嗽咳痰气短,较入院略改善.
查体:一般状态欠佳,神清口唇发绀(-)呼吸略促,双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛,双下肢无
水肿.病理特征涂(-)
处置:继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺CT.续观.
王宏宇2011-08-06 09:16 <主治医生第3次病程记录>病人咳嗽.咳痰.气短.
查体:一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+),颈静脉无怒张,双肺听诊可及少许干湿罗音,心率整无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.病理征(-).
处置:1.间断吸氧.2.抗结核及化痰对症.3.喘症0.5g静点平喘.续观.
2011-8-10 9:22:02 <黄玉琴主任医师查房>
男 52岁既往肺结核病史2年,此次因"间断咳嗽.咳痰.气短2年,加重1周"入院.入院时一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+)颈静脉无怒张,双肺听诊右肺呼吸音明显弱,心律齐,腹无压痛,双下肢无水肿.肺CT 示右胸腔外侧见新月形无肺纹理区,右肺中叶及下叶见条状纤维单条影,右肺上叶后段见不规则致密影,其内见空洞形成.痰抗元杆菌(-)TB-Ab(+)结核菌片:甘露聚粒抗原(+),血沉①10mm②15mm 血常规:wbc:5-8×10⌒9/L Ca:2.5mmol/L
诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成.
2.双肺肺气肿,右下肺大泡.
3.右侧局限性气胸.
依据:1.既往病史.
2.咳嗽.咳痰.气短.
3.右肺呼吸音弱
4.肺CT示右肺有条影及空洞影.
5.TB-ab(+)及菌片(+).
6.抗痨对症好转.
诊疗鉴别诊断:慢阻肺痨病:咳嗽,咳痰为慢性,多季多发,急性加重期可以有发热,肺功能检查为阻塞性通气功能障碍.
诊疗计划:内科入院常规,二级护理,普食,抗结核,平喘对症.今日复查肺CT,明确具体吸收情况.
黄玉琴/王宏宇2011-08-16 09:44 <主治医生第4次病程记录>病人咳嗽,咳痰,气短,无明显胸痛,饮食及二便正常.
查体:口唇发绀(+).双肺呼吸音弱,可及少许干啰音,心律齐,无杂音,腹无压痛,双下肢无水肿.复查CT示双肺多发斑块,
斑片及纤维索条影,内见少许钙斑,左下见泡状局限含气影,
右侧胸膜少量液体密度影.气胸未见.
处置:继续抗结核及护肝治疗
王宏宇2011-8-16 9:48:48 <黄玉琴主任医师查房>
病人入院近1个月,经系统治疗现临床明显好转,仍咳嗽,活动后气短.饮食及二便正常.
查体:一般状态尚可,神清,口唇略发绀,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音弱,未及湿罗音,心律齐,无杂音,腹无压痛,双下肢
无水肿.病理征(-)
辅助检查:CT:双肺略见斑块,斑片及结节索条影,内见少许钙斑,右下肺见泡性局限含气影,右侧胸膜少量液体密度影.Ppd:21mm,
痰拾取杆菌(-),TB-ab(+),LAM(+),彩超:胆壁欠光缘.
诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞型成.
2.局限性气胸.
3.肺气肿,右下肺大泡.
诊疗计划:抗结核及化痰,平喘治疗.续观,择期做月检
黄玉琴/王宏宇2011-8-16 9:57:40 <主治医生第5次病程记录>
病人一般状态尚可,咳嗽,活动后气短.
查体:神清,口唇略发绀,双肺听诊无啰音,心律齐,无杂音,腹无压痛感,双下肢无水肿.
目前病情好转,今日出院,嘱患者定期复查,坚持抗结核治疗.
王宏宇
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。