ACLS高级心脏急救术

三環抗憂鬱劑-Tricyclic antidepressant 過量，會導致低血壓或心室心律不整。最重要 的治療，在於鹼化全身血液（pH 7.50-7.55）（Class IIa）。抗心律不整藥物如 lidocaine或procainamide 的使用，缺乏相關研究（Class Indeterminate）。
愈來愈多的證據認為成功的氣管插管後，卻發生氣管插管移位的情形，原比以往預 期的高。因此強調必須好好的固定插管。因為缺乏足夠的證據tracheal tube holders 屬 於Class IIb的建議。在院外長途運送過程中，插管病人很容易插管移位。因此需使用監 測血氧飽合度及end-tidal CO2 的監視器。然而，最好的預防，得知及矯正插管移位的方 法，應該是照護者的持續警覺。
三、新的建議：
1. 新增課程：ACLS for experienced Provider Course（ACLS 進階課程）
美國心臟協會（AHA）設計一先導性之新課程，名為ACLS for experienced provider（ACLS-EP）。這新課程提供給 醫護人員再認證及 再教育的機會。 這個ACLS-EP 課程為一些挑戰性的狀況提供指引：包括氣喘、過敏休克、 電解質不平衡、毒物引致之心律、血壓異常或死亡。 講師在ACLS 課程中之“特殊狀況之急救”，也負責教導新指引，包括溺 水、閃電、 電擊、創傷及懷孕之死亡。在全世界，每天都有上述之緊急狀 況，但直到西元2000 年，AHA 才開始對這些題目注意。 課程改變之目的，簡而言之，在擴大急症照顧之範圍，使醫護人員能辨認 及給予有效之治療。
6. 急性冠狀動脈症候群：
到院前12 導程心電圖可以改善到院前的診斷，降低以醫院為基礎的治療時間。到 院前心電圖對於城市及郊區的到院前EMS 系統，都是有用且有效的。因此應該成 為所有ACLS 單位的標準配備（Class IIa）。
如果以下兩個時間總合超過60 分鐘，考慮到院前血栓溶解治療：（1）胸痛開 始時間到ACLS 人員與病患接觸，以及（2）由ACLS 人員到達病患身邊到抵 達醫院的時間
n 鴉片中毒可能導致急性呼吸衰竭（呼吸性酸血症及低血氧）。在給予naloxone 之前， 需先用機械性通氣。如此可以降低因為catecholamine 的突然上升，導致肺水腫及嚴 重心律不整的機會（Classclass IIb）和procainamide（class IIb）取代lidocaine 和adenosine，成為 穩定wide-complex tachycardia 的最初治療的首選藥物。尤其是對於心臟功能較差的病患。
Amiodarone 和sotalol 是被建議為治療穩定性monomorphic and polymorphic ventricular tachycardia（VT）的class IIa 新藥。
一、證據本位的國際急救準則：
在第二屆American Heart Association （AHA）International Evidence Evaluation Conference 以及the international Guidelines 2000 Conference on CPR and ECC,國際間 專家的參與，大幅改變了未來的急救準則。未來的急救準則，必需要有國際性的實證醫學 研究資料(evidence-based medicine)為基礎，才能達到應有的正確性及可信度。 2000 年指引會議是世界上第一次以國際性、科學性及證據為基礎之有關急救復甦的會議。 所有指引皆經嚴密之審察，遵守實證醫學(evidence-based medicine)之原則。在指引後面 之括弧內標有Class Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ及“尚待決定”之分級，這是表示過去實驗數據支 持此指引之強度。 一般而言，各分級之意義如下：
7. 中風：
靜脈注射recombinant tissue plasminogen activator（rtPA）對於中風發作3 小時內且 符合血栓溶解治療標準的病患，可以改善神經學癒後。中風3 小時內的病患需要緊 急檢傷分類。其緊急度與急性心肌梗塞相同。
EMS 系統應該建議一個院前中風評估表，以便能快速找出對血栓溶解治療有效的病 患。這種評估與對胸痛病患的評估類似（Class IIb）。凡是有可能接受血栓溶解治療 的病患，應該迅速轉送到24 小時都可以做電腦斷層的醫療院所（Class IIb）。
9. 毒物學：
Cocaine 常併發嚴重的心室心律不整及急性冠狀動脈症候群。對於這種病人，使用 Nitrates 應該是第一線治療（ClassI）。Benzodiazepines 也應該使用（Class IIa）。 α-Adrenergic blocking agents可能導致心跳過快及低血壓，因此應該保留給對nitrates 及benzodiazepines 無效的病人（Class Indeterminate）。
8. 急救後的照顧：
心臟停止後，對於有輕度低體溫的病患，不可以主動加溫（Class IIb）。對於心臟停 止的病患主動給予降低體溫的治療，目前仍在研究中（Class Indeterminate）。對於發 燒的病患予以治療，保持正常的體溫（Class IIa）。
心臟停止後，病患若需要機械性通氣，通氣值應該維持在正常範圍內（Class IIa）。 過度換氣可能有害，應予避免（Class III）。唯一的例外是對急救後表現出cerebral herniation 的病患給予過度換氣。 .
在歐洲，當以上的時間超過30 分鐘以上，就考慮到院前血栓溶解治療。此外， 如果急診處door-to-fibrinolytic interval 總是超過60 分鐘，到院前血栓溶解治療 應該效果較好。
對醫學中心及經驗豐富的心臟科而言，及冠狀動脈成型術可作為血栓溶解治療的取 代治療（Class I）。年齡小於75 歲的心因性休克病患，需要轉送到心臟中心做冠狀 動脈成型術及主動脈內氣球幫浦的治療。但是唯有在door-to-balloon times 小於90 分鐘時才有治療的好處（ClassI）。 抗血小板治療如glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 對於非 Q 波心肌梗塞及高危險不穩定性心絞痛的病患，具有臨床的治療意義（Class IIa）。肝素 用做血栓溶解劑（如alteplase,reteplase）的輔助治療，其劑量目前建議減少到60U/kg （最高4000U）靜脈快速注射以及每小時12U/kg 的維持劑量。劑量的減少有助於減少顱 內出血的機會。 所有急性心肌梗塞病患，包括非Q 波心肌梗塞，只要沒有禁忌，都需要Aspirin 及β-blockers（Class I）。病患若有大範圍前壁心肌梗塞，左心室功能異常，以 及心搏出率小於百分之四十，只要沒有低血壓，需要早期給予angiotensin-converting enzyme inhibition 。
4. 去顫術：
負責CPR 的施救者應該接受訓練，配備及授權使用automated external defibrillator （AED）（Class IIa）。
醫院應該建立院內早期CPR 及早期去顫術的計劃。醫院受CPR 訓練的人員，都應 該有能力做早期去顫術。
醫院應建立計劃，使能在院內各種設施及病人照顧區域，都能做早期去顫術（Class I）
Class I（第一級）：表示在人體實驗上證明良好，確定有效之證據，並至少有一證據是 前 瞻性、隨機、控制下、正面效果的臨床試驗。
Class Ⅱa：表示在人體實驗上是安全、有效。許多專家認為標示Class Ⅱa 的指引，非 常值 得推薦採用。
Class Ⅱb：指證據力不及Ⅱa，但對人體無害。許多專家認為標示Ⅱb 之指引為可接受 之替代 方案。
有關高劑量epinephrine 的研究，
3. 通氣（Ventilation）：
專家建議對於未發生心臟血管衰竭的病患，減低通氣潮氣容量為以往建議量的一半。容 量約為1.5~2 秒鐘給予每公斤6~7 ml（Class IIa）。較大的容量容易造成胃部脹氣，而 且不能改善血液含氧量。在臨床上施救者可以利用胸部的起伏當做潮氣容量在每公斤 6~7 ml 的粗略依據。
Lidocaine 在證據上受到挑戰。雖然lidocaine 仍舊被接受為電擊無效的VF 以及無脈搏性 VT 的治療藥物，但是證據不足且研究方法不周密（levels 6,7,and 8 only）。而支持 amiodarone 的證據較強（有一個level 1 study）。因此專家決定lidocaine 仍舊可以用作 VF/VT 的治療，但只能分類為Class Indeterminate。
在頑固型VF／VT 之病人可用Amiodarone（Class Ⅱb），另一選擇是lidocaine （Class：尚待決定）。
Magnesium 只對低血鎂或者torsades de pointes 有效。因此被建議為Class IIb。
對於心臟停止的病患，Vasopressin（arginine vasopressin）可能比epinephrine 更能恢復 自發性循環。有關這方面的人體前瞻性臨床試驗證據雖然有限，但都是正面的（Class IIb）。也就是說單一劑量40U IV(一支20U)靜脈注射的Vasopressin 的可以取代 epinephrine，被歸列為Class IIb 藥物。此藥的低副作用是它的主要適應症。
5. 公共設施去顫計劃（Public Access Defibrillation Programs）：
公共設施去顫計劃可以降低一個嚴重的問題，就是VF 引發的心臟停止
建議AED 應設立在心臟停止高發生率的公共場所，建議設立（每5 年發生一例以 上）。AED 設立的地點，應該在預期大多數發生心臟停止地區的5 分鐘半徑內，但 在最近的EMS 單位5 分鐘半徑外（Class IIb）。 .
如果缺乏bag-mask device 或者無法做氣管插管，施救者可以使用取代性的呼吸道 （包括laryngeal mask airway, esophagealtracheal combitube, pharyngotracheal lumen