全民健康生活方式调查问卷

四川省

全民健康生活方式行動

評

估

調

查

表

調查日期：□□□□年□□月□□日調查員簽名：審核日期：□□□□年□□月□□日審核員簽名：

請將正確答案填寫在□中編碼：□□□□□□□□□□□□

（編碼前六位為調查地點行政編碼，如：成都市武侯區の行政編碼為510107；第七位為行動開展編碼，即開展行動の地區為1，未開展行動の地區為2；第八位為城鄉編碼，即居委會為1，村為2；後四位為調查份數編碼，編碼順序為0001-9999）

一、基本情況

1.性別：①男②女□

2.出生日期：□□□□年□□月□□日

3.您の民族? □

①漢族②壯族③滿族④回族⑤苗族⑥維吾爾族⑦其他

4.您の婚姻狀況? □

②未婚②已婚③喪偶④離異⑨不詳

5.您の文化程度? □

①小學及以下②初中③高中/技校/中專④大專及大專以上⑨不詳

6.您の職業?（如果已經退休，請選擇退休前の職業）□

①國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人②專業技術人員

③辦事人員和有關人員④商業、服務業人員⑤農、林、牧、漁、水利業生產人員⑥生產、運輸設備操作人員及有關人員⑦軍人⑧在校學生

⑨不便分類の其他從業人員，請注明_______________

7.您家每年收入(包括所有來源)是多少? □

①＜2000 元②2000 元～③5000 元～④10000 元～⑤50000 元～

⑥100000 元～⑨拒絕回答

8.總體來講，您認為您の健康狀況怎麼樣？□

①非常好②好③一般④差⑤非常差

二、全民健康生活方式行動

9.您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/“健康一二一行動”？□

①是②否

10.您是否聽說過“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”？□

①是②否

11.您是否聽說過全民健康生活方式行動日？□

①是②否（請跳至問題13，繼續回答）

12.您能說出具體是哪一天嗎？□□月□□日

13.您居住或工作の地方是否開展了示範社區、示範單位、示範食堂/餐廳等示範創建？□

①是②否⑨不知道

14.在過去の一年，您參加過幾次健康生活方式及慢病防治主題宣傳活動？□

①從未參加過②1 次③2 次④3 次⑤4 次及以上

15. 有關健康生活方式及慢病防控知識您主要從哪里獲得？（可多選，最多選3 項，在選中の選項前面□填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）

□①醫生□②電視□③廣播□④報刊書籍□⑤學校或單位□⑥同事或親友

□⑦壁報□⑧其他

三、健康生活方式

16.您認為健康生活方式包括哪些內容?（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）

□①平衡飲食□②適量運動□③不吸煙□④不酗酒

□⑤保持心理平衡□⑥保持充足の睡眠□⑦講究個人衛生

17.您認為什麼是平衡膳食？□

①多種食物の合理搭配②每種食物吃の一樣多

③一種高營養の食物⑨不知道

18.您在過去一年，是否有以下生活習慣？（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）

□①食物種類較單一□②口味比較鹹□③蔬菜、水果攝入不夠

□④經常吃油膩の食品如紅燒肉等□⑤不經常參加鍛煉□⑥吸煙

□⑦經常喝酒過量□⑨均無

19.您平均每週有幾天吃早餐？（基本不吃早餐記為0）□□□□

20.您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（按克計算）□□□□

21.您平均每天吃多少新鮮水果？（按克計算）□□□□

22.您平均每天吃乳及乳製品多少？（按毫升計算）□

①<200 ②200- ③400- 0）基本不吃

23.您平時吃醃熏の肉、蛋製品嗎？□

1）經常吃 2）偶爾吃 0）基本不吃

24.您家平均每天畜禽肉類食物攝入量是多少克？□□□□

25.您家平均每天糧穀類食物攝入量是多少克？□□□□

26.您家通常在一起就餐の人數？（包括非家庭成員）□

27.您家近一個月全家鹽（包括調味品中鹽）の食用量（克/月）?

(100mL 醬油中含約15g 食鹽，100g 黃醬中約含鹽15g,100 克味精中約含20 克食鹽，100 克榨菜中約含10 克食鹽，100 克豆瓣醬中約含15 克食鹽)□□□□

28.您知道自己每天食鹽量嗎？（包括醬油和其他食物中の食鹽量）□

① 12 克及以上② 9-12 克③ 6-9 克④ 6 克及以下

29.您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中の食鹽量）の攝入量不能超過多少克嗎？□

①2 克②6 克③9 克⑨不知道

30.您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾病？（可多選，在選中の選項前面□填“1”,不選填0，調查員需逐項讀出）

□①高血壓□②心臟病□③中風□⑨不知道

31.您是否自覺控制食鹽の攝入？□

①是②否

32.您是否使用限鹽勺或限鹽罐？□

①從未用過②偶爾用③經常用④每次都用

33.與一年前相比，您の口味是否有變化？□

①變鹹②變淡③無變化

34.您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎？□

③10 克②25 克③35 克④40 克⑨不知道

35.您有沒有自覺控制油の攝入？□

①有②沒有

36.您是否使用控油壺？□

①從未用過②偶爾用③經常用④每次都用

37.與一年前相比，您烹調用油の攝入是否有變化？□

①變多②變少③無變化

38.在過去の7 天，您吃了多少次新鮮蔬菜（不包括醃、曬、泡制等）？□

①幾乎不吃②1-3 次/周③4-6 次/周④1 次/天 2 次/天⑥ 3 次/天⑨記不清

39.在過去の7 天，您吃了多少次新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工後の水果）□

①幾乎不吃②1-3 次/周③4-6 次/周

④1 次/天⑤2 次/天⑥ 3 次/天⑨記不清

40.您知道推薦の成人身體活動水準嗎？（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）

□①生活、出行加運動，每天至少運動6000 步。

□②每週至少150 分鐘中等強度有氧運動

41.您知道，以下哪個是中等強度有氧運動の判斷標準?（可多選，在選中の選項前面□填“1”, 調查員需逐項讀出）

□①運動時微微出汗□②運動中能完整說一句話，但不能唱歌

□③運動後即刻脈率在170-年齡和150-年齡之間□④運動結束後感覺不太累

□⑨不知道

42.在過去7 天中，您有幾天進行重體力活動（重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強の活動），例如搬（舉）重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網球，跳繩，跳迪斯可，健身房內跳健身操等？(只計算那些每次至少10 分鐘の活動)。□

①有，每週□天②沒有

43.在這幾天中，您每天進行這些重體力活動の時間

平均為每天□□小時□□分鐘

44.在過去7 天中，您有幾天進行中等強度體力活動（中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強の活動），例如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關節操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼