心脏上主要血管的解剖

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3．冠状动脉的分布类型 左、右冠状动脉在心胸肋面的分布变异不大，而在心膈面的分 布范围则有较大的变异。按Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，将国人冠状动 右优势型（65．7％）：右冠状动脉在心室隔面的分布范围，除右室隔面外，还 越过房室交点和后室间沟，分布于左室隔面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。
• 1．冠状窦及其属支
• （1）冠状窦coronary sinus：位于心膈面，左心房与左心 室之间的冠状沟内，从左心房斜静脉与心大静脉汇合处作 为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口往往有 一个半月形瓣膜。冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状 窦壁远较一般静脉壁为厚，其表面由左右心房来的薄层肌 束覆盖，有类似瓣膜的作用。当心房收缩时，肌束的收缩 能阻止血液流入右心房；当心舒张时，可使血液流入右心 房。
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（2）均衡型（28．7％）：左、右心室的隔面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房 室交点。后室间支为左或右冠状动脉的末梢支，或同时来自左右冠状动脉。
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（3）左优势型（5．6％）：左冠状动脉较粗大，除发分支分布于左室隔面外，还越过 房室交点和后室间沟分布于右室隔面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状 动脉。
• 2）旋支circumflex branch：也称左旋支。 从左冠状动脉主干发出后即走行于左侧冠 状沟内，绕心左缘至左心室隔面，多在心 左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。 旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小 部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部， 甚至可达左室后乳头肌，约40％的人分布 于窦房结。
• 心静脉之间的吻合非常丰富，冠状窦属支之间以及属支和心前静脉之 间均在心表面有广泛的吻合。
（三）冠状血管的侧支循环
• 冠状动脉的侧支循环的途径概括起来，可分为壁内侧副血 管、冠状动脉分支间吻合以及冠状动脉与心外动脉的吻合 3类。
• 1．壁内侧副血管 是心壁内特殊血管与心脏之间的交通， 包括：①心最小静脉；②动脉心腔血管是冠状动脉与心腔 之间直接交通的血管，直径200～1000urn，组织结构上 与动、静脉吻合一致。③心肌窦状隙 myocardial sinusoids呈不规则网状，由小动脉分支和毛细血管分出的 薄壁血管构成。心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。心 肌连续切片证明，心壁中的小冠状动脉可以通过心肌窦状 隙与心腔相通。
• 2．心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁，可有l～4支，向上 越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。
• 3．心最小静脉 smallest cardiac veins又称Thebesius静脉，是位于心 壁内的小静脉，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心 室腔，直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。冠状动脉阻塞时，心最小 静脉可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一 定的保护作用。
• （2）冠状窦的主要属支：①心大静脉 great cardiac vein 在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入 冠状沟，绕心左缘至心隔面，于左心房斜静脉注入处移行 为冠状窦。心大静脉借其属支，收纳左心室前面，右室前 壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心 耳及大动脉根部的静脉血。心大静脉汇入冠状窦的开口处， 约70％的心可出现瓣膜，多为单瓣，双瓣者亦不少见。心 大静脉接受属支的开口处也有瓣膜，以防止血液逆流。② 心中静脉middle cardiac vain起于心尖部，伴右冠状动脉 的后室间支上行，注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、 右心室后壁，室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉 血。 ③心小静脉 small cardiac vein起于锐缘，接受锐缘 及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动 脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。
• 2．冠状动脉分支间的吻合 在人心的各部分均得 到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。 此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右 房壁等处也存在这种吻合。
• 3．冠状动脉与心外动脉的吻合 冠状动脉主要是 通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房 动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心 外动脉吻合。
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心 病），可造成冠状动脉所分布区域心肌坏 死，即心肌梗死。心肌梗死的范围基本上 与动脉的分布区一致。如左室侧壁和后壁 心肌梗死主要是由于阻塞了左旋支。前壁 和室间隔前部。心肌梗死主要是由于阻塞 前室间支。冠状动脉任何一支阻塞，还可 能引起心传导系不同部分的血供障碍，从 而导致相应的心绞痛或心律失常。
• 2．右冠状动脉 right coronary artery起于主 动脉的右冠状动脉窦，行于右心耳与肺动 脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至 隔面的冠状沟内。一般在房室交点附近或 右侧，分为后室间支和右旋支。右冠状动 脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右 室侧壁和后壁的全部，左室后壁的一部分 和室间隔后1／3，包括左束支的后半以及 房室结（93％）和窦房结（60％）。
心脏上主要血管的解剖
• 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流 的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房， 一部分直接流入右心房；极少部分流入左 心房和左、右心室。心本身的循环称为冠 状循环。尽管心仅占体重的约0．5％，而 总的冠脉血流量占心输出量的4％～5％。 因此，冠状循环具有十分重要的地位。
（一）冠状动脉
• 右冠状动脉的分支有： ①右缘支ritht marginal branch较粗大、恒定， 沿心锐缘左行，分布至附近心室壁。左、右缘支较粗大、恒定，冠状 动脉造影时可作为确定心缘的标志。 ②后室间交posterior interventricular branch亦称后降支，约94％的人该支起于右冠状动脉， 其余者起于旋支，自房室交点或其右侧起始后，沿后室间沟下行，多 数止于后室间沟下1／3，小部分止于中1／3或心尖切迹，可与前室间 支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发 7～12支室间隔后支posterior septal branch，穿入室间隔，供应室间 隔后1／3。③右旋支为右冠状动脉的另一终支，起始后向左行越过房 室交点，止于房室交点与心左缘之间也可有细支与旋支（左旋支）吻 合。④右房支分布于右心房，并形成心房动脉网。⑤房室结交branch of atrioventricular node约93％的人房室结支起于右冠状动脉。右冠状 动脉的右旋支经过房室交点时，常形成倒“U”形弯曲，房室结支多 起于该弯曲的顶端，向深部进入 Koch三角的深面，其末端穿入房室 结，供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室 间隔上缘的小部分。右冠状动脉的“U”形弯曲，出现率为69％，一 旦出现即为冠状动脉造影的一个有用的辨认标志。
• 4．壁冠状动脉 冠状动脉主干及主要分支，大部 分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有时动 脉的主干或分支中的一段，被浅层心肌，即心肌 桥所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉。壁冠状动 脉好发于前、后室间支，有一处者为多，也可出 现多处，最多可达7处。壁冠状动脉的长度一般有 2～50mm不等，其表面心肌桥的厚度不一。一般 认为，壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的 应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度 扩张，较少发生动脉的硬化。在冠状动脉手术时， 应注意壁冠状动脉的存在。
• 1．左冠状动脉 left coronary artery起于主 动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5～10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然 后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干 的分叉处常发出对角支 diagonal branch， 向左下斜行，分布于左心动室前壁，粗大 者也可至前乳头肌。
• 旋支的主要分支有：①左缘支于心左缘处起于旋 支，斜行至心左缘。该支较恒定，也较粗大，分 支供应心左缘及邻近的左室壁。②左室后支多数 为1支，分布于左室隔面的外侧部。较大旋支发出 的左室后支也可分布至左室后乳头肌。③窦房结 交branch of sinuatrial node约40％起于旋支的起 始段，向上经左心耳内侧壁，再经左房前壁向右 至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后 方绕至前面，从尾端穿入窦房结。④心房支为一 些细小分支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。 ⑤左房旋支left atrial circumflex branch起于旋支 近侧段，与主干平行，向左后行于旋支上方，分 布于左房后壁。
• 前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多 见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左室 前壁、左室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短 小，分布于右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前 支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发 出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与 右冠状动脉右圆锥交互相吻合形成动脉环，称为 Vieussens环，是常见的侧支循环。③室间隔前支 anterior septal branch以12～17支多见，起自前 室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的 前2／3。
• （1）前室间支anterior interventricular branch：也称前降支，似为左冠状动脉的 直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于 肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖， 其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1 ／3，部分止于中1／3或心尖切迹，可与后 室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布 于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁 一小部分、室间隔的前2／3以及心传导系 的右束支和左束支的前半。
• 5．心室壁内血管构筑 冠状动脉的主干行于 心的表面，在心外膜下反复分支。心室表 面这些动脉支的深面发出分支进入心肌， 并在心内膜下分支成网。左室和右室由于 各自室壁结构不同，血管构筑各有其特点。
（二）心的静脉
• 心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。 浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成 网、干，最后大部分静脉血由冠状窦收集 入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、 小静脉，此外，冠状窦还收集一些零星的 小静脉属支；亦有些小静脉可以直接注入 心腔。深静脉也起于心肌层，直接汇入心 腔，以回流入右心房者居多。