南方医科大学_25509

特征：腹大胀满绷急如鼓皮色苍黄脉络显露
鼓：他觉证状
胀：自觉证状（示意图）属中医四大难治症之一。
病名沿革
本病文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、膨脖、蜘蛛蛊、单腹胀等。
鼓胀病名，首见于《内经》“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”
隋·巢元方《诸病源候论》“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也。”
1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈
黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝气亦不能条达，致肝脾俱损。迁延日久，伤及于肾，肾失开合，水湿内停，气、血、水互结，终成鼓胀。
胁痛病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生，若久治不愈，累及于肾。终至肝、脾、肾俱伤，气、血、水互结而成鼓胀。
病因：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，黄疸/胁痛/积聚等病迁延不愈
病位：在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。
病性：本虚标实，虚实夹杂为本病特征，
本虚:肝脾肾受损,标实:气滞、血瘀、水停
病程：起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因肝脏有巨大的代偿能力。
预后：本病预后一般较差，治疗颇为棘手。
【诊查要点】
偏于脾阳虚，兼次症常有面色苍黄、畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等；
偏于脾肾阳虚，兼次症除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等；
偏于肝肾阴虚，兼次症常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。
治疗原则
本病为本虚标实之证，早期以祛邪为主，中期和晚期，均宜攻补兼施，中期以利水消胀为目的，晚期应重视严重并发症的防治。
1、中医药抗肝纤维化治疗（纤维化的中医病机与治则、老中医经验:的整理、有效中药复方、单味中药及其单体成分）
2、中药复方抗肝纤维化的优势
主要参考资料或相关网站
1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社2002年2月第一版（21世纪课程教材 全国高等中医药院校教材 供中医等专业用）2、张伯臾主编《中医内科学》上海科技出版社1988年10月
2、鼓胀中期
主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。
兼次症：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。
1、鼓胀早期
主症：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。
兼次症：胁下胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以喛气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。
舌象：舌质暗，或有瘀点，苔白腻。
脉象：弦滑。
治法：理气和血，行湿散满。
方药：以木香顺气散为主方。
方解：方中枳壳、木香、青皮、陈皮、川朴、乌药上中下三焦气机一起疏理，再配合香附、川芎、桂心，气血并调，以期气血调畅而消腹胀；苍术、砂仁理脾行湿以散满；甘草和中。
病因病机小结
鼓胀的形成，肝、脾、肾功能失调是关键。肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件；
其次是脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚；肾脏的气化功能障碍，不能蒸化水液而加重水湿停滞，也是形成鼓胀的重要因素。
所涉及的脏腑主要是肝、脾、肾。
初期：肝脾先伤,气滞血瘀湿阻,以实为主。
后期：肝脾肾俱虚，虚中夹实，以虚为主。
偏于血瘀，兼次症常有四肢消瘦。腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀班等；
偏于水停，兼次症常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏．或有下肢浮肿等。
腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；
系、教研室
审查意见
课后体会
教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
【概述】
（一）定义：
（二）历代医家对本病的认识：
（三）与现代医学的关系：
定义
鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。
本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。
痞满
脾胃功能障碍，中焦气机不利，升降失常。
痞满是以腹中自觉有胀满之感，而按之柔软无物，虽有胀满而无胀急之象为主证。
鼓胀可兼有腹满，且
有胀急之状，病程长，
腹内有积块等有形之物。
三：相关检查
鼓胀为腹内积水,可用超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定,均为辅助诊断手段。
加减：
若胁下胀满或疼痛明显时，可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。
若胁下痞块，痛如针刺，可加赤芍、丹参、三棱、莪术、生牡蛎等活血行痹，软坚散结之品。
若纳食少馨，食后脘腹胀满，可加保和丸，以消食导滞。
若肢体沉困，小便短少，可加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水药物。
腹胀明显时，也可加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤白等以下气除满消痞。余毒未清者，可加入板蓝根、土茯苓、虎杖等清热解毒药。
一、诊断依据
1.初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。（示意图）
2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（示意图）
3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。
（示意图）
腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；
胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。
2辨本虚
偏于脾气虚，兼次症常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；
偏于气阴两虚，兼次症除脾气虚症外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等；
标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾。
本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。
分证论治
鼓胀的证治，根据病程和正邪关系，分为初期、中期、晚期。一般发病初期。多肝脾失调，气滞、血瘀、湿阻互结于腹；由于初期迁延不愈，正气渐伤，转入中期，正虚而邪盛；至晚期，正气渐衰，邪气留恋，并有昏迷、吐血、便血等各种并发症相继出现。
积聚病在肝脾，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，迁延日久，病及于肾，开合不利，水湿内停，最终气、血、水互结而成鼓胀。
2、情志不遂
肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思恼怒，肝失调达，气机不利，则血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛；
肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血凝滞，肝脾俱损，而成积聚。→→胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。
鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.
血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。
肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。
消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。
3.鼓胀重症的救治
主要教学
媒体
1、多媒体Powerpoint2、典型病人的照片3、板书
主要外
语词汇
Tympanites Cirrhosis of liverAscitesLiver palmSpider angioma (vascular spider)
有关本内容的新进展
中医治疗肝硬化腹水有较好的疗效，尤其是近10多年来,中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展，包括：
3、酒食不节
饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内生，湿邪阻滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疸。
湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，气、血、痰互相搏结，阻于腹中，结成积聚。→→黄疽、积聚迁延日久可成鼓胀。
4、血吸虫感染
在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗，虫阻络道，内伤肝脾，肝脾气血失和，脉络瘀阻，脾伤运化失健而致痰浊内生，日久气滞、血瘀、痰凝互相影响，胶结不化，搏结腹部而成积聚，积聚日久又可发为鼓胀。
明·李中粹《医宗必读》“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。
明·戴思恭《证治要诀》“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病。”
明·张景岳《景岳全书》“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且胶体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。
历代医家对本病的认识
《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上。
《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。
李东垣主脾胃虚弱生寒，他提出：“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。”
朱丹溪认为是由于湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故。
明代医家张景岳认为情志抑郁，饮食不节，或饮酒过度，都是鼓胀的原因，明确指出“少年饮酒无节，多成水臌”。
3.详细讲解鼓胀的诊断及鉴别诊断、辨证要点、治疗原则及分型证治。100分钟
4.简介鼓胀的预防调摄及临证备要。20分钟
重点
难点
重点：1.鼓胀的基本概念及特征。鼓胀的主要成因、病理特点和辨证要点。
2.鼓胀的治疗原则及分型证治。
难点：1鼓胀各证相互间的联系、转化关系及后期寒热虚实错杂的辨治原则。
2.逐水剂临床应用。
南方医科大学
教 案
2006.9.4—2007.1.26第三学年5学期
所在单位南方医科大学中医药学院