输血风险告知书
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
医生手术风险告知书范文示例
医生手术风险告知书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您对我们医院的信任，选择我们为您提供手术服务。
手术是一项重要的医疗过程，虽然我们将竭尽全力确保手术的安全性和成功性，但还是存在一定的风险和不确定性。
为了保障您的知情权和选择权，我们特向您提供手术风险告知书，详细列出手术可能涉及的风险和可能的术后情况，供您参考和决策。
1. 手术名称：【在此填写具体手术名称】2. 手术目的：【在此填写手术的治疗或改善目的】3. 风险及并发症：根据医学研究和临床实践，可能出现以下风险和并发症，请您了解并知悉：3.1 一般风险：- 出血：手术过程中可能出现出血，甚至需要输血。
极少数情况下，可能出现严重出血导致生命危险。
- 感染：手术切口可能被细菌或其他病原体感染，需要注意术后伤口护理。
极少数情况下，可能出现严重感染导致败血症等并发症。
- 麻醉风险：麻醉药物可能导致过敏、呼吸困难、心跳过快或过慢等反应，个别患者可能会出现意识丧失时间过长或麻醉失败等情况。
- 止血困难：某些手术可能会导致术后出血较为困难，需要进一步处理。
个别患者可能需要第二次手术来解决止血问题。
3.2 特殊风险：【根据具体手术类型列举可能出现的特殊风险】4. 术后康复与并发症：4.1 术后恢复期：手术后可能需要较长时间的恢复期，包括维持伤口清洁、休息充足、饮食调理等。
请遵守医生的要求，配合完成术后康复计划。
4.2 术后并发症：手术后可能出现以下并发症，请及时就医或与我们医院取得联系：- 伤口感染：请密切关注手术伤口的局部情况，及时就医。
- 疤痕形成：个别患者可能会出现明显疤痕，但大部分情况下都可以通过适当的治疗和护理减轻疤痕形成。
- 功能障碍：手术后可能会出现一定的功能障碍，例如运动受限、术后疼痛等，但大部分情况下都可以通过物理疗法和康复锻炼改善。
5. 手术后的补救方案：- 我们的医院将设有专业的医护团队，随时为您提供手术后的护理和补救措施。
请您及时与我们取得联系，以便及时处理任何可能出现的并发症。
输血告知书
静脉输血告知
根据你的病情，需要为你进行静脉输血治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
1、输血的目的：①补充血容量；②纠正贫血；③补充各种凝血因子和血小板；
④补充抗体、补体等血液成分；⑤排除有害物质。
2、输血前我们会进行血型鉴定及交叉配血、故要抽取静脉血，请您配合。
3、输血时，需要另建立静脉通路，请您配合。
4、在输血中，如穿刺部位疼痛、肿胀、血液不滴、身体不适时，请您及时联系我们。
5、输血前后，及输入两袋血之间，我们会用生理盐水冲管。
6、开始输血时速度宜慢，勿擅自调节滴数。
7、由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输血的过程中可能出现下列情况：①发热反应；②过敏反应；③与大量输血有关的反应（循环负荷过重、出血倾向等）；④其他
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日
XXX人民医院护理部。
应急输血告知书
应急输血告知书
尊敬的病友（或家属）：
目前患者诊断为：，需进行治疗，存在大量出血的可能性，
存在大量出血的可能性，因血源紧张，我院血库无法贮存足够的血液，如患者出现大量出血，为了最大限度的抢救患者生命，可有以下方案供选择：
1、进行保守治疗，同时让市血站紧急配送血，配送血运输费自理；
2、进行保守治疗，同时启动自采血输血预案：患方要准备有供血人员（亲属或朋友）数名以备，随叫随到，能及时供采血用；输血器费用自理，每付输血器价格为85元/付。
自采血输血风险大，每位供血者必须行输血五项检查，检查费用自理。
3、立即进行手术治疗，同时让市血站紧急送血，送血运输费自理。
4、立即进行手术治疗，同时启动自采血输血预案：患方要准备有供血人员（亲属或朋友）数名以备，随叫随到，能及时供采血用；输血器费用自理，每付输血器价格为85元/付。
自采血输血风险大，每位供血者必须行输血五项检查，检查费用自理。
以上情况经医师向患者（或家属）说明，其表示理解并签字，并选择方案对患者进行抢救。
患者（或家属）签字：医师签字：
年月日年月日。
Rh(D)抗原阴性患者紧急抢救输血告知书(病历中存档)
附件1：（病历中存档）
XX医院Rh血型系统
Rh（D）抗原阴性患者紧急抢救输血告知书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
科室：病房：临床诊断：
孕产史：
ABO血型：； RH（D）抗原：阴性；特异性抗体筛查：性申请医师：上级医师：
申请时间：年月日时分
输血目的和告知内容：
患者因大出血需要紧急输血治疗，因患者属于罕见的Rh血型（D）抗原阴性，目前我院血库内没有Rh（D）抗原阴的血液。
经与采供血机构联系，低温保存血液自-80°C低温解冻、经过三次洗涤后到送达我院至少需要4小时以上（或其他原因：血站也无Rh（D）抗原阴性血源）。
在本次抢救过程中，如果患者血液抗—D抗体筛查阴性，在紧迫情况下为抢救其生命，建议使用与病人交叉配血相合的Rh（D）抗原阳性血液，对有关的不利后果做如下特别说明：
1、患者此次抢救使用Rh（D）抗原阳性的血液后，可能会产生抗—D抗体，这将导致今后在任何情况下都不能够使用Rh（D）抗原阳性的血液，否则会发生严重的溶血性输血反应，再次输血必须使用Rh（D）阴性的血液。
2、女性患者如怀孕Rh（D）抗原阳性的胎儿，有发生新生儿溶血病的可能。
3、其他：
患者/家属意见（请签同意或不同意）：
为抢救患者的生命，家属已充分了解输入Rh（D）抗原阳性血液的必要性及有此可能产生的后果，现决定输入Rh（D）抗原阳性的血液。
患者/家属签名：时间：年月日时分。
输血治疗级风险知情同意书
输血治疗及风险知情同意书住院号：患者姓名性别年龄科室床号一、输血治疗方案本人因患疾病，在治疗过程中需要接受输血治疗。
经医师告知，所输血液虽经采供血机构按照国家有关规定采用法定方法和合格试剂进行严格检查、筛选，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其他不良反应，对此本人表示理解。
拟对我实施以下输血方案：□输异体全血□输异体成分血□输自体全血□输自体成分血□其他：二、拟施输血方案可能发生的医疗意外、并发症输血过程中可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：1.过敏反应。
2.发热反应3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）。
4.感染艾滋病、梅毒。
5.感染疟疾6.巨细胞病毒或EB病毒感染。
7.输血引起的其他疾病8.除上述情况外，本次输血尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
以上情况严重时危及患者生命。
三、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，输血有可能出现的其他危险，并且在输血中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
四、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示□同意，□不同意接受该输血方案。
患者签名：患者家属（配偶∕法定监护人∕委托代理人∕同意对该患者输血的其他直系亲属）（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）患者或家属签名：年月日告知医师签名：年月日。
患者失血风险告知书
患者失血风险告知书尊敬的患者：在您接受任何医疗手术或治疗之前，我们认为有必要向您提供关于失血风险的信息。
这将帮助您了解可能出现的问题，并使您能够做出知情同意的决定。
失血是指在手术过程中或治疗期间失去血液的情况。
虽然医护人员将尽最大努力确保手术或治疗过程中损失的血液最小化，但仍有一定的风险存在。
以下是与失血相关的一些风险和可能的并发症：1.贫血：大量失血可能导致您的体内缺乏足够的血液，从而引发贫血。
贫血可能导致您感到虚弱、疲倦，并影响您的正常生活。
2.输血：如果在手术或治疗过程中失血严重，可能需要进行输血来补充血液。
输血涉及使用捐献者的血液，虽然采取了各种措施确保安全，但仍存在一些潜在的风险，如输血反应或传播疾病。
3.导致手术或治疗的中断：严重的失血可能会导致手术或治疗过程中断，以便控制出血并稳定病情。
这可能会延迟进程，并可能需要进一步的治疗。
4.其他并发症：失血可能导致其他并发症，如感染、血栓形成或心血管问题。
虽然这些并发症的发生率较低，但仍存在一定的风险。
请注意，以上列出的风险和并发症仅为示例，并不代表全部。
具体的风险取决于您的个人情况和所接受的具体手术或治疗。
在进行手术或治疗之前，建议您与医生进行详细的讨论，以便更好地了解可能的风险和并发症。
医生将根据您的个人情况，基于其专业知识和经验，向您提供更具体和详细的信息，并回答您的问题。
请仔细阅读以上提供的信息，并仔细考虑失血风险所涉及的方面。
如果您有任何疑问，请随时与您的医生或医疗团队联系，以便做出知情同意的决定。
谢谢您的合作和信任。
医疗机构名称]。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医疗机构提供医疗服务。
在接受任何医疗治疗或手术之前，我们需要向您详细说明可能存在的风险和可能的并发症。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意后签署本告知书。
1. 医疗风险医疗治疗和手术过程中，可能会出现各种风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要进行输血。
- 感染：手术后可能会发生感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
- 麻醉反应：麻醉药物可能引起过敏反应、呼吸抑制等不良反应。
- 疤痕形成：手术切口可能会出现疤痕，个体差异较大。
- 神经损伤：手术过程中可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能障碍。
- 器官损伤：手术过程中可能会损伤相关器官，可能需要进一步的治疗。
- 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致深静脉血栓栓塞症等并发症。
- 术后疼痛：手术后可能会出现不同程度的疼痛，需要适当的镇痛措施。
- 其他风险：根据具体病情和治疗方式，可能存在其他特定的风险。
2. 必要的检查和治疗为了确保您的健康和安全，在进行医疗治疗或手术之前，我们可能会要求您进行一系列的检查和评估，包括但不限于：- 临床检验：如血液检查、尿液检查、肝功能、肾功能等。
- 影像学检查：如X光、CT扫描、MRI等。
- 心电图：用于评估心脏功能和心律。
- 麻醉评估：评估您的麻醉风险和适应性。
- 其他特殊检查：根据具体病情和治疗方式，可能需要进行其他特殊检查。
3. 麻醉风险如果您需要接受麻醉，我们需要告知您可能存在的麻醉风险，包括但不限于：- 过敏反应：麻醉药物可能引起过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹等。
- 呼吸抑制：麻醉药物可能抑制呼吸中枢，导致呼吸困难。
- 意识丧失：麻醉药物可能使您失去意识，无法自主控制。
- 麻醉中毒：麻醉药物可能引起中毒反应，导致神经系统损害。
- 麻醉后恶心呕吐：麻醉后可能会出现恶心和呕吐症状。
- 其他麻醉风险：根据具体情况，可能存在其他特定的麻醉风险。
RHD阴性应急输血告知书
RHD阴性应急输血告知书姓名：_________ 病区：________ 住院号：_______床号：________ 血型：________患者血型为RHD阴性，该型血液十分稀有，我国RHD阴性人群仅为千分之三，目前我院及本地血液中心均暂无相应血型的血液储备可供使用。
目前患者失血/贫血状况严重，除输血外已无其他有效治疗手段。
现根据患者具体情况提供以下方案作为选择：1.患者为RHD阴性，不规则抗体筛查阴性，情况紧急且无可替代治疗方案，只有使用 RHD阳性血液进行输血，方可挽救患者生命。
但输注RHD阳性血液可能刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反应，并且增加日后用血难度。
此外，该方案对于育龄女性可极大增加流产几率，甚至造成不孕。
2.患者为RHD阴性，存在抗-D抗体，失血状况严重，如不及时输血患者将即刻死亡。
只能以RHD阳性血液进行不相容输血。
此方案可及时提高患者血红蛋白含量，用于抢救患者生命。
但此方案风险极大，可能导致患者产生血管外溶血，加速患者病情发展，甚至死亡。
患者/家属，已了解患者相应情况，及以上方案的潜在风险，同意输注RHD阳性血液进行抢救。
患者/家属（签名）：经治医师（签名）：科主任（签名）：医务科（签名）年月日RHD阴性急诊患者处理流程收到RHD阴性患者要求急诊用血，用于抢救时按照以下流程执行：1. 立即联系海南省血液中心，核实是否可以保障用血。
如能保障，预计血液到位时间。
通知临床医生相关情况，与临床医生协商用血事宜。
2. 血站如无法保障RHD阴性急诊用血，或血液到位时间超过3小时，则通知医务部启动《应急采血预案》。
联系家属到检验科筛查与患者相同的血型。
联系屯昌血库，对与患者血型相同的家属进行血液传染病检测，检测合格的患者家属到屯昌血库采血备用。
3. 血站如无法保障RHD阴性急诊用血，且家属中无合格血液可以采集，通知医务科启动《RHD阴性应急输血预案》；签订《RHD 阴性应急输血告知书》，为患者提供应急的RHD阳性血液。
输血前告知规程
输血前告知规程一、目的为确保输血过程中患者的知情权和安全，制定本告知规程。
二、适用范围本告知规程适用于所有接受输血治疗的患者。
三、告知内容1. 安全性告知：患者应被告知输血治疗的安全性，并了解可能出现的风险和并发症。
包括但不限于感染风险、输错血型导致的凝集反应、输血反应以及过敏反应等。
2. 补充治疗告知：患者应被告知输血治疗的目的和所预期的补充治疗效果。
3. 拒绝权告知：患者应被告知他们有权拒绝接受输血治疗，并且了解拒绝的可能后果和风险。
四、告知方式1. 口头告知：医生或相关医务人员应当通过口头方式向患者进行告知。
2. 书面告知：患者应收到书面告知文档，内容应详细、准确，以确保患者理解。
3. 记录告知：医务人员应将告知过程记录在病历中，包括告知的时间、内容和患者对告知的理解。
五、代理告知对于无法理解告知内容的患者，或由于特殊情况无法自主决策的患者，医生可以与其合法代理人进行告知和决策。
六、告知确认患者或其合法代理人应在知情后签署告知确认书，以确认其已知悉告知内容，并接受治疗。
七、告知沟通1. 医务人员应通过简明易懂的语言向患者传达告知内容，避免使用过于专业的术语和复杂的解释。
2. 医务人员应耐心回答患者的问题，并确保患者对告知内容有清晰的理解。
3. 如有必要，医务人员可以利用视觉辅助工具或其他适当的方法帮助患者理解告知内容。
八、检查和评估医院管理部门应定期检查和评估告知规程的实施情况，及时发现并解决问题。
九、附则本规程经相关部门审核通过，并于XX年XX月XX日起施行。
以上为《输血前告知规程》的内容。
注：本告知规程仅供参考，具体实施应根据相关法律法规和医院的具体情况进行相应调整。
输血前告知制度
输血前告知制度
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病等。
虽然我院使用的血液均由XX市血液中心按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前科学水平的限制，输血仍有一些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
因此，在行输血治疗前实行告知制度，告知内容主要包括：
一、输血可能发生的不良反应：
1.过敏反应；
2.发热反应；
3.感染性肝炎（乙肝、丙肝等）；
4.感染HIV、梅毒；
5.感染疟疾；
6.巨细胞病毒、EB病毒；
7.输血引起的其它疾病。
二、输血前还要进行输血前相关传染性指标检测，包括血型及感染筛查
（肝功能、乙肝五项、HCV、HlV、梅毒抗体）的相关检测。
三、患者病情需要输血治疗，目前无好的替代治疗方案；
四、输血可能发生不良反应，如果发生不良反应暂停输血，查出不是血
液原因等造成的，造成该袋血无法输注或未输注完成，该袋血液费用及检测费用由患者本人承担；
五、输血的次数和输血方式等的选择。
六、为避免经血液传播疾病的发生，经治医生应动员有自身输血指征的
患者在可能情况下自身输血。
七、对于择期手术或慢性贫血病人，医生应尽量动员病人家属进行互助
献血。
八、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并在输血治疗同意书上
签全名和时间后方能实施输血，输血治疗同意书必须随病历同时存档。
输血前告知要求
输血前告知要求
为了确保输血过程安全可靠，下面是输血前告知的要求:
1. 输血前医生告知：医生应向患者详细解释输血的目的、过程、可能的风险和潜在并发症。
医生还应向患者提供与输血相关的必要
信息和建议，并回答患者可能有的疑问。
2. 患者知情同意：在医生向患者进行告知后，患者应当自愿作
出知情同意的决定。
患者应理解输血过程的风险和益处，然后签署
同意书。
3. 准确的患者信息：医生在输血前应核实患者的个人信息，包
括姓名、年龄、血型等。
确保患者接受的输血与其个人信息相匹配，以避免输血不符合患者需求的情况发生。
4. 必要的检查和筛选：在确定患者需要输血后，医生应进行必
要的检查和筛选。
这些检查可能包括检测患者的血型、血液状况和
可能存在的潜在疾病。
5. 输血过程中的监测与记录：医生和护士在输血过程中应时刻监测患者的状态，包括血压、心率等指标。
他们还应准确记录输血的过程和患者的反应，以便及时采取必要的措施。
6. 配血和交叉配血的准确性：确保输血前进行准确的血型鉴定和交叉配血，以避免输血不匹配引发的严重反应和并发症。
7. 输血后的观察和处理：输血结束后，医护人员应继续观察患者的状况，确保患者没有发生不良反应。
若发生异常情况，应立即采取相应的处理和护理措施。
8. 输血安全宣教：医生应向患者和家属提供有关输血安全和注意事项的宣教，包括输血后可能出现的不适症状，以及在不适症状发生时应该采取的措施。
请注意，以上为通常的输血前告知要求，具体操作应根据医疗机构的标准和规定来执行。
须成分输血告知书告知书
XXXXXX医院
须成分输血告知书
姓名性别年龄科室房床号住院号
诊断：
目前化验结果：
根据患者临床情况和上述化验结果，应为患者输注
如果患方因经济或其他原因，不能及时输注上述成分血液或血液制品，有可能引起：
1.严重贫血致缺血缺氧、心功能衰竭等危及生命。
2.止凝血功能障碍，造成大出血，危及生命。
3.DIC加重。
4.低蛋白血症致水肿、腹水胸水、心衰、伤口或切口不易愈合。
5.感染加重不易控制。
6.
7.
如果病情及上述不能及时输注血液成分可能引起的风险均以了解，仍拒绝输注请签字。
患者（或家属）签字：签字者和病人的关系：
签字时间：
谈话医生：
谈话时间：。
患者手术风险告知书
患者手术风险告知书
尊敬的患者：
欢迎您来到我们的医疗机构接受手术治疗。
为了确保您的知情
权和安全，我们向您详细说明手术过程中的风险和可能的并发症。
请您仔细阅读以下内容并签署同意。
手术风险：
1. 出血：手术过程中可能出现不同程度的出血，可能需要输血。
2. 感染：手术部位可能发生感染，需要抗生素治疗。
3. 麻醉反应：麻醉可能引发不良反应，包括过敏、呼吸困难等。
4. 器官损伤：手术中可能会意外损伤周围组织和器官，导致功
能障碍。
5. 血栓形成：手术后可能发生血栓形成，导致血液循环障碍。
6. 疼痛：手术后可能出现不适当的疼痛，需要适当的镇痛措施。
7. 其他：根据具体手术类型，可能存在其他特定风险和并发症。
同意事项：
1. 我已阅读并理解上述手术风险及可能的并发症。
2. 我已咨询医生，对手术的目的、过程和风险进行了充分了解。
3. 我同意接受手术治疗，并愿意承担相关风险和责任。
4. 我同意按照医生的建议进行术后的康复和护理。
请您在下面签署您的姓名表示您已理解并同意上述内容：
___________________
（患者姓名）
___________________
（签字）
日期：__________________
请您咨询医生或护士，如有任何疑问或需要进一步解释。
感谢您的合作和信任！
医疗机构名称。
闽侯县医院输血治疗同意及风险告知书
闽侯县医院输血/血液制品治疗同意及风险告知书姓名：________性别：____年龄：_____科室：_____床号：_____住院号：________输血目的：_________________________________________________输血史：有（）无（）孕（）产（）输血成分：_________________________________________________输血方式：自体输血（）异体输血（）自体输血+异体输血（）临床诊断：_________________________________________________输血前检查：ALT：（）U/L 已查待报（）HBsAg：阳性（）阴性（）已查待报（）Anti-HBs: 阳性（）阴性（）已查待报（）HBeAg：阳性（）阴性（）已查待报（）Anti-HBe：阳性（）阴性（）已查待报（）Anti-HBc：阳性（）阴性（）已查待报（）Anti-HCV：阳性（）阴性（）已查待报（）Anti-HIV：阳性（）阴性（）已查待报（）梅毒：阳性（）阴性（）已查待报（）输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血/血液制品的治疗存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
我院为患者使用的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准，卫生部有关规定进行严格检测，但受当前输血医学科技水平的限制，输血仍有难以避免因输血/血液制品所致的各种传染性疾病和不良反应的发生。
输血时可能发生的主要情况包括但不限于：1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2.感染艾滋病；3.感染梅毒；4.感染疟疾；5.巨细胞病毒或EB病毒感染；6.输血引起的其他疾病；7.发生输血不良反应，出现循环超负荷、急性肺损伤、呼吸困难、过敏、低血压、非溶血性发热、急性溶血、迟发性溶血、迟发性血清学反应、紫癜、感染性输血反应、输血相关移植物抗宿主病等，甚至死亡。
须成分输血告知书告知书
XXXXXX医院
须成分输血告知书
姓名性别年龄科室房床号住院号
诊断：
目前化验结果：
根据患者临床情况和上述化验结果，应为患者输注
如果患方因经济或其他原因，不能及时输注上述成分血液或血液制品，有可能引起：
1.严重贫血致缺血缺氧、心功能衰竭等危及生命。
2.止凝血功能障碍，造成大出血，危及生命。
3.DIC加重。
4.低蛋白血症致水肿、腹水胸水、心衰、伤口或切口不易愈合。
5.感染加重不易控制。
6.
7.
如果病情及上述不能及时输注血液成分可能引起的风险均以了解，仍拒绝输注请签字。
患者（或家属）签字：签字者和病人的关系：
签字时间：
谈话医生：
谈话时间：。
输血协议书范本模板
输血协议书范本模板甲方（输血机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：________________鉴于乙方因医疗需要，需接受输血治疗，现甲乙双方本着平等、自愿的原则，就输血事宜达成如下协议：一、输血目的乙方因诊断为______________________，需进行输血治疗，以改善病情。
二、输血类型根据乙方的病情和医生的建议，将进行以下类型的输血：1. 全血输血2. 成分血输血3. 其他（请注明）：_____________________________三、输血风险告知甲方已向乙方充分告知输血可能带来的风险，包括但不限于：1. 输血反应2. 传染病感染风险3. 过敏反应4. 其他可能的并发症四、输血前检查乙方已接受以下输血前检查，并同意将检查结果作为输血的依据：1. 血型鉴定2. 传染病筛查3. 其他必要的检查（请注明）：_____________________________五、输血同意乙方已充分了解输血的必要性、可能的风险及输血前的检查结果，并在此基础上同意接受输血治疗。
六、费用承担乙方同意按照甲方的规定支付输血及相关检查的费用。
七、保密条款甲方承诺对乙方的个人信息及医疗资料保密，未经乙方同意，不得向第三方泄露。
八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
十、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_____________________代表人签字：_____________________日期：____年____月____日乙方（签字）：_____________________日期：____年____月____日（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
）。
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输血风险告知书
尊敬的患者：
在进行输血治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并理解输血过程中可能存在的一些风险和并发症。
输血虽然是一种常见的医疗治疗方法，但仍有一定的风险，因此我们需要您知情并签署这份告知书。
输血的目的
输血是一种用于治疗和预防相关疾病的方法。
通过将血液或其衍生物输注到患者体内，可以提供所需血液成分和代谢产物，帮助患者恢复或保持正常生理功能。
输血的风险和并发症
尽管输血在很多情况下是安全和有效的，但是仍存在一些潜在的风险和并发症，包括但不限于以下几点：
1. 过敏反应：输血可能导致身体对输注的血液或其成分产生过
敏反应，如发热、寒战、皮肤瘙痒、呼吸困难等。
这可能是由于输
血过程中存在的某些成分引起的。
2. 输血反应：在输血过程中，患者可能会出现一系列不良反应，包括但不限于头痛、胸痛、背痛、肌肉痛、呕吐、恶心等。
这些反
应可能是由输血过程中的血液成分或化学物质引起的。
3. 免疫反应：输血可能导致患者的免疫系统对输注的血液产生
反应，引发免疫相关疾病。
这可能表现为体温上升、贫血、黄疸等
症状。
4. 传染病风险：虽然输血属于注射治疗方法，但仍存在一定的
传染病风险。
输血过程中，可能存在无法排除的传染病病毒或细菌
污染的风险，导致患者感染相应的传染病。
5. 其他并发症：输血还可能导致其他并发症，如血凝块形成、
肺部感染等。
这些并发症的发生可能与输血本身、输血过程或患者
个体差异等因素有关。
风险管理和预防措施
为了降低输血过程中风险的发生，我们将采取一系列风险管理
和预防措施，包括但不限于：
1. 血液筛查：在输血前，我们会对输血提供者进行全面的血液
筛查，以排除可能存在的传染病风险。
2. 兼容性测试：在输血前，我们会对患者和输血提供者的血液
进行兼容性测试，以尽量避免输血反应和免疫相关问题。
3. 监测和观察：在输血过程中，我们将对您的生命体征和症状
进行持续监测和观察，以及时发现任何不良反应并采取相应措施。
同意和知情声明
1. 我已经充分了解并阅读了本告知书，理解了输血治疗的目的、风险和并发症。
2. 我已经被告知关于输血过程中的风险管理和预防措施，并理
解这些措施旨在降低潜在的风险。
3. 我同意接受输血治疗，并愿意承担由此带来的风险和并发症。
请您在愿意接受输血治疗之前，签署此告知书，表示您已完全
了解并同意上述内容。
患者签名：____________________
日期：____________________。