病毒性脑炎

病毒性脑炎［急症处理］1．痰热壅盛证候表现起病急骤，热势多高，神识不清，或谵语妄动，或昏愦不省，项背强直，阵阵抽搐，唇干渴饮，喉中痰鸣，恶心呕吐，大便秘结或泄泻，舌红绛，苔黄或黄腻，脉数。

辨证要点本型在临床上以热炽为主，证由外感温热病毒，内犯心肝，上扰脑窍。

神昏者以热闭心脑为主，抽风者以肝火动风为主。

初起也有邪犯肺卫未解，或邪犯肠胃未清者，各有其症，不难辨别。

治法主方清热泻火为主。

清瘟败毒饮加减。

方药运用常用药：石膏(先煎)知母、板蓝根、黄芩、黄连、栀子、天竺黄、浙贝母、银花、生地、玄参、水牛角片(先煎)。

本证治疗以清热泻火为本。

但解表透汗、清肝泻火、通腑泄热、清肠燥湿应随证选用，不可固守一方。

病毒性脑炎证候表现各异，应随病机而应变。

若初起畏寒发热、流涕咳嗽，继而头痛呕吐，银翘散加葛根、法半夏、蚤体、板蓝根、石决明、钩藤，冀其病毒达表，汗出而散．若先有腹泻腹痛、恶心呕吐，随即头痛项强，葛根黄芩黄连汤加马鞭草、地锦草、藿香、生薏仁，鸡苏散、陈皮、焦山楂，以清肠化湿，清其本源．患儿病重，已见神昏谵妄抽搐者，清营汤合羚角钩藤汤，常用药：水牛角、生地、钩藤、黄连、黄芩、龙胆草、连翘、板蓝根、玄参、白僵蚕等。

大便秘结者，加大黄、芒硝，喉中痰鸣者，加服猴枣散；昏愦不省者，加服安宫牛黄丸；频频抽掣者，加羚羊角粉、紫雪丹吞服。

此期症状凶险，须积极采取中西医综合治疗，以提高生存率，减少后遗症。

经治疗后，神清搐止，热势未清者，仍以清瘟败毒饮减其剂而用之，驱邪务尽。

并注意随证渐增养阴生津之生地、玄参、麦冬、石斛等，或健脾助运之党参、白术、茯苓、陈皮、神曲等，以助康复．2。

痰气郁结证候表现起病缓慢，症见神志抑郁，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，或无由哭闹，饮食少思，小便自遗，肢体乏力，苔白，脉弦滑。

也有表现为狂躁者，症见神识昏乱，烦闹不安，目瞪怒视，不知秽洁，善惊易怒，骂詈叫喊，甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。

辨证要点本型于临床中常有两种表现：若热象不著，以痰浊蒙闭清窍为主，表现为神明失主之象；若表现为狂躁者，则属痰火为祟。

辨证时，应抓住其要，审证视之．治法主方涤痰开窍。

涤痰汤加减。

方药运用常用药：陈皮、半夏、天竺黄、浙贝母、石菖蒲、远志、矾水炒郁金、胆南星、川芎、朱茯神、大青叶等。

偏痰火者，加龙胆草、黄芩、蚤休；躁扰不宁者，加磁石、礞石、牡蛎、石决明；兼抽掣者，加钩藤、天麻、白僵蚕、全蝎等。

还可配用中成药，如牛黄清心丸、醒脑净注射液等。

本型痰浊内蕴，心肝之气郁而失主，故见症以精神症状为主。

所涤之痰，为无形之痰浊，一般宜温化泄浊，同时应配合开窍醒神、顺气解郁。

若属痰火内扰，还应清肝降火。

若癫痫发作，结合癫痫治法处治。

3。

痰阻经络证候表现神识不清，肢体麻木、瘫痪，或面瘫、斜视，舌紫暗，脉弦滑。

辨证要点此证常见于痰热壅盛、痰气郁结两证之后，以经络受邪为主。

痰阻经络，因而肢体失用，面目不正。

经络运行不畅，气血循行障碍，常伴血瘀。

肢体废用日久，则可延为气血、肝肾亏虚。

本型也可与上二证并存，急性期即见瘫痪症状，也可由其证转化而成，即恢复期方见本证。

治法主方涤痰通络。

指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。

方药运用常用药：半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、郁金、川芎、红花、赤芍、桃仁、地龙、枳壳、丹参等。

肢体强直者，加鸡血藤、全蝎、僵蚕、白花蛇；震颤者，加白芍、当归、龟版、鳖甲；多汗者，加龙骨、牡蛎；肉削者，加黄芪、党参；骨槁者，加地黄、枸杞子、沙苑子、菟丝子；肢凉者，加桂枝、附片。

临证治疗中，常以涤痰、活血药物合用，日久兼正虚者分别采用补气养血、补益肝肾之品。

早期用针灸、推拿治法，对于促进瘫痪部位恢复功能有益。

【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防与护理】【其它疗法】【现代研究】【疗效评定】病毒性脑炎(概述]病毒性脑炎是由病毒感染所引起的脑实质炎症。

临床表现与病变的部位、范围及程度有关，其症状及体征多种多样，轻重不一．分类方法不统一，可按病因学、症状学、定位体征或病理形态学等进行分类。

根据其流行情况的不同可分为两大类。

一类是虫媒性的急性流行性脑炎，主要包括流行性乙型脑炎、森林脑炎；另一类是不经虫媒传播的原发性病毒性脑炎，又称急性散发性脑炎。

本文所论述的范围为急性散发性脑炎。

由于可引起急性散发性脑炎的病毒众多不一，故本病发病季节、年龄较为分散。

多为散发病例，偶见某些病毒所造成的流行发病。

自1957年开始报告以后，60年代的发病率缓慢上升，70年代以来发病率明显增高，据国内局部地区报告，年发病率为3．67—4．33／10万，农村的发病率略高于城市。

发病男女之比约为1：1.4，青壮年和学龄前、学龄期儿童发病较为多见。

中医学中无急性散发性脑炎的病名。

本病属中医温病、急惊风等范畴，以精神症状为主要表现者可归属于癫狂．尽管中医学无此病名记载，但自1957年被报道以来，对本病的中医范畴、病因病机、临证表现、治则治法、处方用药、预后转归等方面，进行了大量的研究，取得了一定的成绩，其中尤以中医、中西医结合综合治疗本病，在缩短病程、提高疗效、减少并发症、提高生存率等方面表现得更为突出。

(病因病理)一、病因中医学认为本病为外感温热病毒所致。

因其所感温热病毒有异，故其所受也有所不同。

虽然其感受的途径不一，但多自口鼻而入。

病毒侵袭小儿，自口鼻而入者，多先犯于肺卫，而见畏寒、发热、鼻塞、流涕等症；由口而入者，则多先犯于脾胃，可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症。

嗣后，多因患儿正气不足，或素体痰湿内蕴，邪毒内陷心肝脑窍，发生本病。

现代研究表明，引起急性散发性病毒性脑炎的病毒较多，临床以肠道病毒(ECHO病毒、柯萨奇病毒)、流行性腮腺炎病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、流行性感冒病毒、EB病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等较为常见。

二、病理1．病变脏腑在心、肝、脑窍急性散发性病毒性脑炎的病变脏腑主要在心、肝、脑窍。

现代研究表明，本病的病变范围与性质，常与病毒的侵袭及人体对感染的反应有关。

其脑组织病变的基本特点是；①病变广泛：可累及大脑、脑干、小脑、脊髓及脑膜。

②病变的程度：一般白质病变较灰质为重。

③病灶的特点：为大片边界不清的水肿、脱髓鞘、软化、坏死、弥漫性的胶质细胞增生；有时可形成局限性“假肿瘤性肿块”，但不形成脓肿。

④血管周围单核及淋巴细胞浸润，形成袖套状，血管内皮细胞增生及红细胞外渗。

⑤神经细胞的病变：神经节细胞变性，尼氏体消失。

细胞核深染、破碎及溶解，神经原水肿，神经原及胶质细胞内有包涵体形成。

2。

痰、热是本病的基本病机本病发生后，痰热相结，热炽生惊动风，痰鼓蒙闭清窍，因而患儿除发热、头痛、项强外，随之心神失主，肝风妄动，轻则嗜睡、烦闹，重则昏愦不语、频频抽掣。

若热势不炽，证以痰浊为主，蒙闭心窍，阻滞脑络，以致神识迷乱，则可无以上热盛之象，反见精神异常，如抑郁呆滞，喃喃自语，或狂躁不宁，毁物哭喊等，也有如癫痫样发作者。

痰阻经络，则血行不畅，肢体失用，可见肢麻无力，行走不稳，甚至瘫痪。

总之，病机以热、痰为主。

偏热者易致内陷内肝，导致昏迷抽风；偏痰者则属无形之痰蒙心阻络，以致精神异常，肢体失用。

3。

温邪为患、却无卫气营血传变，是本病的特征本病病因为外感温热病毒，但常无温疫卫气营血传变的典型特征，如痰热互结者，证如温病气营两燔，但多无疫邪一方受病的特性，也不一定按卫气营血传变。

且整个病情表现轻重差别较大，轻者有发热或不发热、头痛、嗜睡、精神失常等症，2周左右可获痊愈；重者发热、昏迷、抽搐，病后可留下各种后遗症。

(诊断与鉴别诊断]一、诊断要点1．有各种致病病毒感染的流行病学特点。

2．发热，头痛，呕吐，幼婴前囟饱满，可有烦躁、嗜睡，或表现其它各种精神症状或抽搐。

症状及体征表现多种多样，轻重不一。

3。

脑脊液中细胞数大多在(10—500)×106／L，蛋白轻度增高，糖一般正常。

脑脊液病毒分离对明确诊断及病原有价值。

二、分型分期1．按病变的部位、范围、程度分为3型(1)弥漫型弥漫型脑膜脑炎，可有大片软化灶，脑室变窄或消失。

常先有轻度的全身不适，很快出现昏迷、惊厥，可发热，病程1一2周。

(2)脑干型主要病变分布于中脑、桥脑及延脑，由于脑组织水肿使脑干体积增大而质软。

常以面神经瘫痪、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力等为首发症状，还可有动眼神经麻痹、假性球麻痹的表现，脑脊液压力常在正常范围内。

(3)假肿瘤型在广泛的脑膜脑炎基础上，在脑内形成肿块样的局灶性病变。

常有头痛、呕吐、肢体活动差或瘫痪、失语，或以精神症状为主要表现，可出现局灶性神经系统症状，很快出现颅内高压征．2．不同病毒所致脑炎的表现有所不同(1)肠道病毒感染好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点。

脑脊液检查见白细胞计数上升较高，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。

(2)流行性腮腺炎脑炎多见于冬春季，常伴腮腺肿大。

脑脊液糖定量可降低，可分离出腮腺炎病毒。

(3)腺病毒性脑炎多见于冬春季，常先出现呼吸道感染。

7型腺病毒感染引起的脑炎，表现为发热、嗜睡、神志模糊、共济失调、面神经瘫痪、踝阵挛、腱反射消失、双侧巴彬斯基氏征阳性。

(4)单纯疱疹病毒与带状疱疹病毒性脑炎无明显季节性．有时可见疱疹。

单纯疱疹病毒性脑炎的脑部病变较严重，脑脊液白细胞增多，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，糖定量可降低，病毒分离阳性率不高，但可见到核内包涵体，并可测出抗单纯疱疹的IgM。

(5)流行性感冒病毒感染多见于冬春季，有流行病史。

起病时突发高热，四肢酸痛、头痛、全身乏力等症状明显。

发生脑炎时常见一侧或两侧的强直性瘫痪。

(6)传染性单核细胞增多症病原是EB病毒。

发病无明显季节性，约5 ％－7％的患者可见脑、脑膜、脊髓、颅神经和周围神经单独或合并受累，出现各种奇异的神经症状及体征。

(7)淋巴细胞脉络丛脑膜炎发病无明显季节性，以大龄儿童多见，先出现上呼吸道感染症状，多数在进入恢复期后体温复升，同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征．脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。

三、鉴别诊断与细菌性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等鉴别。

(辨证论治)一、证候辨别本病病机以痰热壅盛为主。

一般发病急，热势炽者，症见热毒炽盛；发病缓，无发热，以精神神经症状为主者。

症见痰浊内阻。

其神识改变病在心，抽搐瘫痪病在肝．且《素问．脉要精微论》说：“头者精明之府”，故神志活动与脑也有密切关系。

痰热之邪侵扰脑窍，精明之府失常，引起诸般精神神经病变。

所以本病辨证，病机属性辨热炽、痰浊；脏腑分证辨在心、在肝，并均有脑失精明；恢复期、后遗症辨虚、实，虚在阴伤气耗，实在痰阻经络。

二、治疗原则本病急性期热炽者侧重清热解毒，清心凉肝，窍闭者当开窍，抽搐者当熄风。